Я научился исследовать суставы во время курса клинического обследования на первом году обучения в медицинской школе. Первые несколько недель мы тренировались собирать историю болезни пациента, практиковались в сборе анамнеза на «стандартизированных пациентах» – актерах, которым платили за то, чтобы они разыгрывали определенный сценарий или диагноз. Вскоре мы перешли к осмотру настоящих пациентов. Затем узнали, как проводить обследование опорно-двигательного аппарата, осматривать суставы на предмет отека, покраснения, деформации, как пальпировать, чтобы выявить болезненные места, как напрягать суставы для оценки повреждений связок и как проводить специализированные тесты для проверки таких вещей, как повреждение мениска (мягкой подушки между костями колена) или разрыв ахиллова сухожилия.
Эти навыки физикального осмотра перешли на новый уровень во время цикла ортопедической хирургии. Мы заставляли пациентов ходить взад и вперед по коридору и оценивать их походку и угол наклона коленей. Мы посещали клинику, специализирующуюся на переломах, где ортопедический персонал и ординаторы быстро переходили от случая к случаю, просматривали рентгеновские снимки, осматривали травмы и назначали продолжение шинирования, ношения гипсовой повязки или – то, на что надеялся каждый пациент, – снять гипс и продолжать жить своей жизнью. Мы осматривали новых пациентов с травмами в отделении неотложной помощи. Один мужчина сломал бедро и несколько позвонков, из-за того что потерял контроль над санями во время катания, другого сбило такси, когда он ехал домой с работы на велосипеде.
Бо́льшую часть времени во время ортопедических или неотложных медицинских вмешательств я дергал или тянул вывихнутые суставы, чтобы вернуть их на место, пока пациент находился под действием мощных седативных средств, чтобы гарантированно ощутить минимальную боль или вообще отсутствие воспоминаний о пережитом. На операции я придерживал кожные лоскуты, пока хирург удалял больной коленный сустав и заменял его металлическим и пластиковым протезом. Во время манипуляций хирург обучал меня и моих однокурсников анатомии коленного сустава и разыгрывал с нами клинические сценарии, часто связанные с несчастными случаями на санях.
Я вспомнил о времени, когда работал с хирургами-ортопедами, прочитав о травме колена писателя Бернда Генриха, которая развилась во время его подготовки к Бостонскому марафону:
«Вскоре после того как я начал тренироваться, у меня заболело колено. Я пошел к хирургу-ортопеду, который сказал: ”У вас какая-то дегенерация хряща. Если вы не прекратите бегать, мне придется снять вашу коленную чашечку и выбросить ее в мусорное ведро“. Именно так он и сказал. Эти слова долго звучали у меня в ушах. Однако, поразмыслив, я решил, что у меня свободно болтается кусок хряща, который я мог бы перемолоть, занимаясь бегом. Так что я увеличил расстояния».
Бернд пробежал Бостонский марафон за два часа двадцать пять минут и продолжал бегать всю оставшуюся жизнь, в том числе, что наиболее примечательно, выиграл чемпионат США в беге на сто километров в Чикаго в 1981 году.
В любой произвольный год около тридцати тысяч бегунов регистрируются на Бостонский марафон. Чуть менее 90 % добираются до финиша. Вы можете задаться вопросом: что происходит с недостающими 10 %?
Большинство из тех, кто не пересекает финишную черту, даже не добираются до линии старта. Моя коллега по лиге Джанет была одной из тех, кто начал, но не закончил. Она повредила ахиллово сухожилие во время тренировки и надеялась, что ее боль утихнет к забегу. Через десять минут после старта она поняла, что это будет нелегко, и к тринадцатикилометровой отметке уже не могла терпеть боль и решила отказаться от марафона и участвовать в гонке в другой день.
Травма ахиллова сухожилия у Джанет, как и многие другие травмы при беге, случилась после того, как она резко увеличила объем тренировок. Это один из самых серьезных факторов риска для любого вида спортивной травмы. Ключ к его минимизации – постепенное увеличение объемов тренировок.
Когда Пол пришел ко мне на очередное обследование, я заметил, что он хромает. «Это пятка», – сказал он, когда я с беспокойством посмотрел на него.
«Что случилось?» – спросил я.
Он сказал, что не знает, но в течение примерно трех недель у него усиливалась боль в задней части стопы. «Было так плохо, что я плакал».
Я знал Пола уже несколько лет и во время обеденных пробежек по речным дорожкам возле клиники часто видел, как он выгуливает своего пса Черчилля.
«Я по-прежнему хожу пешком. Я не могу бросить это занятие, нужно выгуливать Черчилля». Я знал, что Пол был крутым парнем – ветераном уличной жизни, у которого всегда имелся новый план, как заработать немного лишних денег. Я не мог представить его плачущим. Я осмотрел костяной выступ на задней части стопы, который назывался пяточной костью. Затем пощупал ахиллово сухожилие примерно на три сантиметра выше.
«Вот где болит», – пробормотал он, вздрогнув от боли.
Я спросил его, была ли боль жгучей – обычная характеристика боли в ахилловом сухожилии, – и он кивнул.
«Чем больше я хожу, тем хуже становится, но я просто не могу оставаться дома. Я сойду с ума», – пожаловался он.
Я знал, что эта боль возникает из-за небольшого повреждения сухожилия. Она не проходит из-за постоянной нагрузки и повторных повреждений.
Около 10 % травм при беге связаны с ахилловым сухожилием.
Обычное лечение – отдых. Сделайте перерыв в беге, приложите лед к сухожилию, примите противовоспалительные средства и поддержите сухожилие подпяточником или спортивной лентой.
Один из методов лечения, о котором регулярно просят пациенты, – инъекция кортизона. Многие уже получали ее раньше и обнаружили, что это облегчает боль на много месяцев. Другие вообще не ощутили никакой пользы.
Крупный обзор, рассматривавший тысячи пациентов, которым делали инъекции стероидов при таких травмах, как теннисный локоть и воспаление ахиллова сухожилия, показал, что большинство людей чувствовали себя намного лучше после инъекции. Однако через полгода-год у них обнаружились значительно более низкие показатели восстановления после травмы, а риск возвращения боли и дисфункции оказался на 63 % выше, чем у тех, кто предпочел уколу отдых и физиотерапию [4]. Аналогичные результаты были получены и во многих других обзорах – краткосрочные преимущества, но долгосрочные риски. Стероиды подавляют синтез коллагена, и это может ухудшить заживление и увеличить риск разрыва сухожилия [5].
Джанет пропустила Бостонский марафон, но вскоре вернулась к тренировкам для подготовки к Ironman. Ее травма была очень легкой по сравнению с теми, которые получают те, кто продолжает упорствовать в тренировках так сильно, что зарабатывают разрыв сухожилия. Когда разрывается ахиллово сухожилие, икроножные мышцы сокращаются, и вы теряете один из самых важных стабилизаторов ноги. Это разрушительная травма, которую я несколько раз наблюдал у своих пациентов. Самый высокий риск разрыва ахиллова сухожилия на протяжении жизни – у спринтеров [6]. Также повышенному риску подвержены футболисты и баскетболисты из-за чрезмерных нагрузок на сухожилие во время резких рывков и остановок.
Другой пациент, Джейкоб, рассказал мне о своей травме. Он прыгнул, чтобы сделать блок в баскетбольном матче, и вдруг услышал хлопок, а потом ощутил, словно кто-то ударил его сзади по лодыжке. Он огляделся, но там никого не оказалось. Когда попытался встать, он увидел выпуклость прямо под коленом там, где ее раньше не было. Он понял, что случилось что-то плохое, но только через час в отделении неотложной помощи узнал, что именно – у него разорвалось ахиллово сухожилие. Я видел его через две недели после хирургического вмешательства, и он все еще носил шину с пневмофиксацией и ходил на костылях. Хотя Джейкобу предстоял длительный процесс реабилитации, довольно скоро он вернулся к регулярным упражнениям. «Я просто не могу усидеть на месте», – сказал он мне извиняющимся тоном.
Каждую неделю приходит пациент с основной жалобой на боль в ноге. Я спрашиваю о любых недавних травмах, физической активности и осматриваю ноги. Первый диагноз, который я обычно проверяю, когда говорят, что боль в задней части стопы, – подошвенный фасциит. Я всегда задаю один и тот же вопрос: «Больнее всего, когда вы встаете с постели утром»? Если пациент говорит «да» и уточняет, что, как только он начинают двигаться, боль утихает, тогда я думаю о тестах, которые я сделаю, чтобы напрячь его стопу и подтвердить диагноз. Если он говорит «нет», я отступаю на шаг и рассматриваю более широкий спектр вариантов.
Бегуны подвержены риску подошвенного фасциита.
Это самая распространенная причина, по которой у бегунов развивается боль в задней части стопы. Она обычно усиливается при отталкивании во время бега или ходьбы. Мы, врачи, точно не знаем, почему это происходит, но, по-видимому, есть связь со слишком частыми движениями стопы из стороны в сторону: такое состояние чаще встречается у пожилых и более тяжелых любителей бега [7]. Тест, который я провожу, чтобы подтвердить свои подозрения, состоит в том, чтобы взять ногу пациента и отогнуть пальцы кверху, одновременно придавив своим большим пальцем мягкую середину стопы. Я стараюсь действовать как можно деликатней, а затем увеличиваю давление до тех пор, пока пациент не начинает выглядеть так, как будто ему действительно больно. Конечно, иногда это не проблема, и пациенты говорят, что движение комфортно. Затем они показывают, что болит на самом деле где-то в другой части стопы.
Когда ставлю диагноз, я назначаю серию растяжек и упражнений для стопы и пальцев ног. Я рекомендую пациентам встать на большую книгу и сгибать пальцы ног над краем, а затем потренироваться поднимать полотенце, хватая его пальцами ног. Обычно они возвращаются через несколько недель и говорят мне, что дела идут лучше. Если им по-прежнему больно, я предлагаю обратиться к врачу ЛФК за консультацией.