Нагель в свое время полемизировал с физикалистами[32]. Аналогом физикалистской позиции в психиатрии является нейрореализм – убежденность в том, что сто процентов нужной информации о патологии даст аппаратное исследование мозга или какой-либо другой метод изучения нейронов.
Субъективный аспект переживаний не подвержен измерениям извне. Субъективное, подчеркивает Нагель, открывается с одной единственной точки зрения. Каково быть летучей мышью, знает только летучая мышь. Приблизиться к пониманию того, каково быть летучей мышью, можно только воображая, что человек чувствовал бы, ведя образ жизни летучей мыши (летал, висел вниз головой и т. п.). Специфический сенсорный аппарат летучей мыши делает ее переживания уникальными и недоступными человеку даже в фантазиях. Есть примеры того, как незрячие люди осваивали методы эхолокации, но все равно они использовали сенсорную систему, предназначенную для других целей.
Психиатр Евгений Минковский вспоминал о том, как его поразило чувство, возникшее после общения с одним пациентом. Попытавшись выразить это чувство в словах, Минковский интерпретировал его так: «Я все о нем знаю» [2]. В наборе симптомов пациента на первом месте была бредовая идея собственной значимости в международных отношениях. Вроде бы довольно необычный человек, но Минковский ощутил приступ страшной скуки. Больной человек, в отличие от здорового, с определенной точки зрения, лишается глубины и многомерности. Его бредовая идея, какой бы оригинальной она ни была, вписывается в хорошо известную специалисту типологию. «Я все о нем знаю» – это чувство при встрече с предсказуемым нарративом. Что-то похожее испытывает искушенный ценитель жанрового кинематографа, когда начинает смотреть фильм и безошибочно предугадывает все сюжетные ходы, включая концовку.
Но дело в том, что психическое расстройство – это не нарратив, а страдание, т. е. индивидуальный опыт, и вот об этом опыте Минковский ничего не знал, так же, как полковник в окопе не знал того, как именно страшно было военному врачу.
Разрыв в объяснении мира, который происходит, когда от объективной реальности мы переходим к описанию субъективного опыта – это проблема для философа и психиатра. Но если для философа эта проблема существует в качестве умозрительного вопроса, широкой темы для размышлений, то для психиатра это проблема в максимально практическом смысле этого слова.
Врач может придерживаться философских принципов элиминативного материализма и отрицать реальность феноменального опыта, но пациент-то жалуется именно на самочувствие, на непорядок в субъективном пространстве, с которым врачу приходится работать вне зависимости от своих мировоззренческих позиций.
Психиатрия не могла не встретиться с феноменологией. У них общий объект исследования – человеческий опыт. Но разность в целях определила разность акцентов и направлений интересов. Для философа Гуссерля интересен феноменальный опыт индивидуума, человека как существа с сознанием и языком. В психиатрии людей делят на группы по диагнозам, исходя из предположения о том, что у представителей одной группы один и тот же феноменальный опыт, т. е. одно и то же самочувствие. Психиатрия, таким образом, подходит к проблеме статистически, а не индивидуально. Пациент – это частный случай определенной разновидности самочувствия. К тому же психиатрию, в отличие от философской феноменологии, интересуют в первую очередь аномалии.
DSM-3 (1980 г.) – воплощение феноменологического подхода к диагностике. Диагноз по DSM-3 ставится на основании тех эскизов субъективных переживаний, которыми снабжает врача пациент. Весь психиатрический лексикон состоит из описаний чего-то, происходящего в сознании человека (бредовые идеи, галлюцинации, нарушение мышления и т. д.).
Этот слабый с точки зрения нейрореализма и биологического редукционизма подход видится прогрессивным ответом на архаику психодинамических теорий. Фрейдистский психоанализ и его наследники предлагают работать не с тем, что сознательно переживает пациент, а с некими «внутренними конфликтами», корни которых прячутся в таинственной области бессознательного.
В научной психиатрии версии DSM-3 работать можно только с проявлениями болезни, не отвлекаясь на поиски концептуальных объяснений ее причин. Наука, конечно, должна стремиться определить причины болезни. Но на момент публикации DSM-3 психиатрия не была готова представить миру единую, исчерпывающую теорию психических болезней. Чтобы не множить разногласия в профессиональном сообществе, составители DSM-3 фактически свели все психические заболевания к их феноменологическому аспекту, т. е. к тому, что выявляется в речи пациента. Учение, типа теории о роли нейротрансмиссии[33] в психических болезнях, может со временем потерять свою силу, и на его место придет другая теория. А человек с проблемами «в голове», рассказывающий о том, что с ним не так, это константа в медицине. На пациента, на его описание своих страданий было решено положиться в формировании диагностических критериев.
У истоков феноменологической психиатрии стоит Карл Ясперс (психиатр, ставший философом), который вдохновлялся «описательной психологией» Гуссерля [3].
Гуссерль предлагал оставить за скобками всю метафизику, все объясняющие мир концепции, сконцентрировавшись только на том, как человек воспринимает мир. Все метафизические рассуждения приостанавливаются, рефлексии нейтрализуются, знания и мнения выталкиваются за границы внимания – происходит то, что Гуссерль называл феноменологической редукцией.
Нельзя сказать, что Ясперс целиком импортировал феноменологию Гуссерля в медицину. С одной стороны, он прямо ссылался на Гуссерля как на автора феноменологического метода. В психиатрии этот метод действует так: отбрасываются не только психологические конструкции, но и материалистические теории, которые, говоря на языке философской феноменологии, являются такими же пресуппозициями[34], как и нематериалистические учения о душе; ментальные события во внутреннем мире пациента схватываются с помощью эмпатии[35]. Врач воссоздает в воображении каково это – переживать то, что переживает пациент.
С другой стороны, у Гуссерля и Ясперса разные цели и сферы деятельности. Для того чтобы выбирать, на какие конкретно ментальные события следует обратить внимание, врачу нужна теоретическая база. Работа психиатра не может быть теоретически нейтральной, Ясперс это понимал. Его метод предполагает, что полученная с помощью эмпатии информация должна быть обработана и систематизирована для анализа. Если врач этого не делает, а только лишь вживается в опыт пациента, сочувствует и сопереживает, он не сможет исполнить свою врачебную миссию.
Мало понимать происходящее изнутри (поставив себя на место другого человека), нужно еще объяснить происходящее извне (опираясь на теорию). Так рассуждал повлиявший на Ясперса Макс Вебер, правда, не в отношении психопатологии, а в отношении общественной истории [4]. Исследование поведения человека начинается с понимания посредством эмпатии. Понимание возможно, поскольку логика, которой пользуются люди, едина. Поэтому, поставив себя на место другого человека, можно понять его жизненную ситуацию и мотивы его поведения. Затем в дело вступает объяснительная теория, с помощью которой строится научное представление об изучаемом явлении. Вебер подчеркивал, что только использование общего для всех людей логического аппарата делает понимание возможным. Если у человека другая логика, не такая же, как у исследователя, т. е. если человек иррационален, то в таком случае социологическая наука бессильна. Таким человеком (больным) должна заниматься та же наука, которая занимается явлениями природы – растениями, рыбами, снегопадами и т. д.
Учитывая то, как сложно устроены системы взаимных интеллектуальных влияний, наверное, надо признать, что значение философии Гуссерля в истории психиатрии слегка преувеличивается. И не только потому, что от его теории познания в ясперовской психиатрии осталось, пожалуй что, только название. Сам Ясперс – фигура, несколько преувеличенная. Его соратник Курт Шнайдер в конце 1930-х гг. говорил, что, к сожалению, книга Ясперса «Общая психопатология» (1913 г.) несильно повлияла на медицину [5].
Вместе с этим отрицать важность связи феноменологической философской школы с психиатрией нельзя. Недаром ведь Хайдеггер, благодаря Ясперса за присланную «Общую психопатологию», написал ему: «Радуюсь предстоящему изучению Вашей книги – безобразиям в психиатрии, похоже, сильно способствуют безобразия в феноменологии» [6].
Строго говоря, это одно сплошное безобразие.
Феноменология столкнула психиатрию с пути, по которому она, теоретически, могла пойти, следуя за единомышленниками Гризингера, который в 1860-х гг. вполне однозначно утверждал: все, что мы причисляем к области психического, есть функция мозга, следовательно, психиатрам надо изучать и лечить мозг. С начала XX в. поле внимания психиатра раздваивается. У человека есть мозг – объект для физиолога, вещь для рассматривания в микроскоп. Еще у человека есть субъективная психическая жизнь, в которой происходит то, с чем должны работать врачи.
Ясперс писал о том, что для понимания ментальных явлений, на которые жалуется пациент, врачу помогает личный опыт, дающий аутентичное знание о характере переживаний пациента [7]. Идеальный психиатр в таком случае – это Виктор Кандинский (1849–1889), больной врач, в честь которого назван описанный им на собственном опыте синдром Кандинского-Клерамбо[36].
Врачам, только если они больны, открывается возможность воспринять объект изучения (патологический ментальный процесс