11. Horwitz A. V. 2014. DSM-I and DSM-II. The Encyclopedia of Clinical Psychology. P. 1–6.
12. Kendler K. S., Muñoz R. A., Murphy G.. The Development of the Feighner Criteria: A Historical Perspective. American Journal of Psychiatry 2010. 167:2, p. 134–142.
13. Massimiliano Aragona. Rethinking Received Views on the History of Psychiatric Nosology: Minor Shifts, Major Continuities // Alternative Perspectives on Psychiatric Validation: DSM, IDC, RDOC and Beyond, Oxford University Press, 2014.
Советские психогигиенисты
Мировая тенденция, которая начинает разворачиваться на рубеже XIX–XX вв., вывела психиатрию из приютов для душевнобольных, которые, строго говоря, не воспринимались как собственно медицинские заведения. Психиатрия стремилась не только утвердиться в статусе полноценной («такой же, как другие») медицинской дисциплины и изменить устаревшие внутренние порядки. Движение вовне, в мир, за пределы, обозначенные оградой стационара, отражало новые амбиции врачей-алиенистов.
Это было не только движение прочь от специфики режимных учреждений. Одновременно с организационными границами психиатрия расширяла представление о предмете своего внимания. Сфера компетенции психиатра изменялась параллельно с «обмирщением» его ремесла и более надежным закреплением психиатрии в круге медицинских специальностей. Психиатры начали заниматься новыми типами людей: серийные убийцы, сексуальные девианты, пьяницы, дети с проблемами в поведении, ветераны войн.
Ограниченные возможности стационаров вызывали все более сильное разочарование. Качественного изменения в лечении предстояло ждать еще полвека, до психофармакологической революции 1950-х гг. Понятно, почему врачи обратились к теме превентивной медицины, т. е. к социальной работе по профилактике психических заболеваний.
В СССР развитие профилактической психиатрии стало возможным в силу относительной свободы психиатрического сообщества в 1920-х гг. Психогигиена была проектом, благословленным правительством, но придуманным самими психиатрами. Закрытие психогигиенического проекта в 1930-х гг. связано с тем, что, во-первых, изменилось отношение власти к автономии психиатрической науки. Во-вторых, скрининговые[73] обследования, проводившиеся в рамках психопрофилактики, рисовали совсем не ту лучезарную картину, которая была востребована в годы Великого перелома[74].
Идеологические претензии в данном случае попали в слабое место научного метода. Позже советское правительство будет иначе относиться к зыбкости диагностических критериев в «малой психиатрии»[75], заметив, что в размытости границ нормы есть свои преимущества, с точки зрения контроля над гражданским обществом.
Но в 1930-е гг. в психиатрической гипердиагностике партийное начальство не видело ничего полезного для себя. К 1936 г., когда прошел II Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, стало ясно, что независимая психиатрия несет в себе опасность для монополии партии в том, что касается сознания советских граждан. Чиновники Наркомздрава посчитали, что врачам пора вернуться к вопросам биологической психиатрии, освободив территорию пограничных[76] состояний, на которую медики некогда вторглись под флагом диагностики «мягкой шизофрении».
У вопроса о том, кому же принадлежит эта территория, есть своя история. В этих, так сказать, территориальных спорах всегда поднимались темы немедицинского характера. Поэтому интерес государственной власти к проблеме «малой психиатрии» вполне объясним.
Психическую нестабильность, нередко встречавшуюся в российском дореволюционном обществе, любили использовать в политических дискуссиях как охранители, так и революционеры. Для консерваторов эпидемия нервности свидетельствует о том вреде, который приносит отрыв от традиционных ценностей и привычного русского уклада жизни. Для революционеров причина психической расшатанности народа – в политике царского правительства.
Представление о психиатре как о миссионере ментальной гигиены было созвучно духу времени. Желание психиатров увеличить зону своей ответственности совпадало с мировым ростом популярности социализма. Социалистический идеал построен на вере в возможность централизованно организовать жизнь общества в соответствии с рациональными, «научно» обоснованными принципами, воплощение которых поручается особенно умным и ответственным членам общества. Психиатр в таком обществе не может оставаться всего лишь врачом. Учитывая характер болезней, с которыми он работает, он должен взять на себя функцию социального патолога, который вносит свой вклад в улучшение общества.
Сама идея социальной психиатрии родилась в Германии в 1880–1890 гг., т. е. тогда же, когда в Германии впервые в Европе появляется система социального страхования, ставшая прототипом для всех правительственных социальных программ. Первые общественные организации по продвижению социальной психиатрии возникли в США (Комитет психической гигиены, 1909 г.), а в 1920-е гг. психогигиена увлекла советских психиатров.
Профилактическая психиатрия в начале XX в. пела дуэтом с евгеникой. О психических болезнях с XIX в. привыкли думать как о признаках «вырождения». Процесс вырождения – небыстрый и занимает время жизни нескольких поколений. Бывает, что человек с психической патологией сохраняет интеллект и, более того, довольно продуктивен в творчестве. Все искусство эпохи декаданса создано, по мысли сторонников теории вырождения, такими людьми, «высшими дегенератами», как их называл ученик Мореля[77] В. Маньян [1].
Простейший способ остановить распространение дегенерации заключается в том, чтобы пресечь размножение носителей плохой наследственности. Если не получается изолировать всех в стационаре, то можно попробовать стерилизовать. Но для массовой стерилизации требуются точные критерии социально опасного заболевания, с определением которых всегда были проблемы.
В Германии психиатры сочувственно относились к таким евгеническим практикам, как запреты браков, стерилизация и эвтаназия. Нацисты запретили в 1935 г. деятельность обществ психогигиены, но идеи, обсуждавшиеся в контексте профилактической психиатрии, они с жестокостью воплощали в жизнь [2].
В Италии фашисты пошли другим путем. Вместо евгенических манипуляций с населением, они предпочли примитивный и самый громоздкий с точки зрения бюрократии метод – изоляцию всех больных в стационарах. Результатом такой политики стало удвоение количества пациентов в период 1900–1940 гг. и, как следствие, перенаселенность больниц и снижение качества врачебной помощи [3].
В принципе не против евгеники был Лев Розенштейн (1884–1934) – центральная фигура в обсуждаемом сюжете. Врач, ученик Сербского, автор первых советских законов о психиатрии, научный секретарь Наркомздрава РСФСР, Розенштейн хотел реализовать идеи социальной психиатрии в Советской России.
Розенштейн занимал пост директора Института невропсихиатрической профилактики, который был создан Наркоматом просвещения. Когда работавшие там психологи стали дерзить в адрес классиков марксизма, Институт передали Наркомздраву.
Слабость евгеники, как считал Розенштейн, в том, что ее практическое приложение возможно только в маленьких сообществах. Если в деревне выявляют «наследственные дегенеративные формы», то в такой деревне необходимо провести «активное евгеническое вмешательство» [4]. Однако более интересные перспективы Розенштейн видел в исследованиях социальных факторов, а не наследственных.
В таком предпочтении при выборе акцентов чувствуется что-то более глубокое, чем приверженность научной школе. С 1840 гг. русская интеллигенция полюбила выражение «среда заела». Мысль о том, что человек может «дегенерировать» или вести преступный образ жизни, просто потому что так «на роду написано», т. е. генетически предопределено, кажется слишком жестокой. Хочется верить в то, что вся беда в том, что «среда заела», и если среду умело реформировать, никто больше не будет «вырождаться».
Классики дореволюционной науки (Бехтерев, Сербский) так и думали: душевное здоровье страдает от плохого социально-политического устройства России, надо переделать государство, тогда люди станут здоровее.
Розенштейна интересовала «нервность», состояние, при котором человека не надо изолировать, как в случае с психозом, но надо лечить, обращая внимание на факторы среды, повлиявшие на появление болезни. По мысли Розенштейна, психиатры должны взяться за переустройство быта советских граждан. Иначе люди будут страдать не только «нервностью», но и чем-нибудь посерьезнее.
Идеал советского психиатра описывался так: «Деятельный участник борьбы за изменение быта людей в целях возможно полного уничтожения всех поводов для личных, семейных, имущественных и общественных конфликтов и во имя наиболее совершенной организации человеческой энергии на поприще бодрящего коллективного труда» [5].
Итак, психика ломается из-за плохих общественных условий, и, чтобы не болеть, надо реорганизовать среду обитания. Позиция психиатра должна быть активной. Он не ждет пациента с жалобами, а сам занимается исследованием общества, сканируя население на предмет подозрительных симптомов.
Этой цели должны были служить психоневрологические диспансеры (ПНД), которые начали создавать в 1925 г. ПНД задумывался не как филиал стационара или психиатрическая амбулатория. В его задачи входило наблюдение за населением в целом, а не только за больными людьми. Суть диспансерного метода – знакомство с условиями быта потенциальных пациентов, «психосанитария» [6] в масштабах целой страны. Для этого в ПНД существовала должность «врач по вопросам быта» [7