На втором году моей интернатуры в Западном психиатрическом институте и клинике (ЗППиК) в Питтсбурге мне достался пациент, которого назовем сейчас Барри. ЗПИиК тогда лидировал в области исследований и лечения психиатрических заболеваний. Само здание возвышалось над Оклендским районом Питтсбурга, согревая всю округу теплом оранжевых кирпичных стен. Каждый из 13 этажей отводился под то или иное психиатрическое отделение. На первом этаже, рядом с главным вестибюлем, находился психиатрический приемный покой. Среди отделений имелись и педиатрическое, и гериатрическое, и отделение аффективных расстройств. На последнем этаже помещалось отделение расстройств пищевого поведения.
Было и отделение шизофрении. Формально это было общее взрослое отделение, но поскольку буйные пациенты могут подвергать опасности себя и других, их содержали вместе, чтобы не разводить всех требующих особого присмотра по разным локациям. У большинства пациентов была диагностирована та или иная форма шизофрении. Официальный диагноз в данном случае – очень серьезное дело. Шизофрения принадлежит к тем жутким заболеваниям, от которых нельзя вылечить. Диагноз остается с человеком пожизненно. И прогнозы неутешительны. Хотя шизофренией страдает менее одного процента населения, это хроническое заболевание часто не позволяет больному удерживаться на постоянной работе и потому ложится тяжелым бременем и на него самого, и на систему социальной защиты. Среди больных шизофренией гораздо чаще встречаются самоубийцы, и они страдают от соматических заболеваний примерно в три раза больше остального населения. Поскольку шизофрения мешает надлежащим образом лечить человека от сердечных расстройств, диабета и рака, люди, страдающие этим заболеванием, нередко не доживают до преклонных лет.
Заболевание, вне всякого сомнения, серьезное – и вдобавок к этому сильно стигматизированное, поэтому, прежде чем заговаривать о вероятном диагнозе на букву Ш, мы старались убедиться, что симптомы полностью соответствуют критериям. «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (DSM) было нашей библией. Конечно, идеальным данный метод диагностики назвать нельзя, и пациент, чтобы получить подтверждение, должен был продемонстрировать определенное количество симптомов. Во времена моей учебы DSM как раз переходило от 3-й редакции к 4-й. Чтобы определить человеку шизофрению, у него должны были не менее месяца наблюдать два или более из следующих симптомокомплексов: бредовые иллюзии, галлюцинации, бессвязная речь, кататоническое или дезорганизованное поведение, а кроме того, так называемые отрицательные симптомы, включающие нарушение беглости речи и уменьшение ее объема, вкупе с притуплением эмоций. Однако, если делюзии были очень сильными или галлюцинации включали в себя внутренний голос, без умолку комментирующий происходящее, дополнительные симптомы можно было не искать. Помимо основных проявлений, которые, повторю, для постановки диагноза должны были наблюдаться не меньше месяца, существовали и второстепенные, называемые продромальными (поскольку они предшествуют развитию полномасштабного психоза), – они должны были присутствовать не менее полугода. Учитывая, что такие симптомы могут быть вызваны и медицинскими препаратами, для окончательного диагноза человек должен какое-то время воздерживаться от приема лекарств.
Хотя симптомы могут показаться вполне очевидными, длительность их проявления обычно не настолько однозначна. А ключ именно в длительности. Но психические больные не очень хорошие летописцы – и это неудивительно. Учитывая их зыбкую связь с реальностью, хронология их собственной жизни может оказаться сильно запутанной.
Барри диагностировали «неуточненное психотическое расстройство». Это означало, что у него наблюдались некоторые симптомы шизофрении, но они не удовлетворяли критериям длительности. Ему было всего двадцать – примерно в этом возрасте обычно и случается первый психотический эпизод шизофрении, однако никто из лечащих Барри врачей не готов был вынести этот приговор.
Барри был тихим, замкнутым, но, в отличие от многих других пациентов, никогда не ходил неопрятным. Всегда чисто выбрит, темные волосы подстрижены коротко, почти под ноль. Когда я представился, он посмотрел на меня с лукавой улыбкой. А на мой вопрос, от чего он лечится в больнице, пожал плечами.
Я знал его историю, но хотел услышать ее в изложении самого Барри. Он учился на втором курсе в престижном колледже, однако завалил семестр и вернулся домой. Согласно записям в медкарте, им овладела довольно специфическая бредовая иллюзия: Барри уверился, что у него лишь половина мозга. Со временем он уже не мог думать ни о чем другом и перестал ходить на занятия. Никаких внутренних голосов он не слышал и других симптомов шизофрении не проявлял. Наркотики не принимал, кровь и моча чисты, как у младенца.
Я спросил Барри, что случилось с его мозгом.
Он пожал плечами.
Откуда он знает, что там только половина?
Он чувствует.
«Если бы у вас осталась только половина мозга, – начал объяснять я, – вы были бы наполовину парализованы». Это была тактическая ошибка. Прежде чем пытаться развеять его заблуждение, нужно было наладить хотя бы какой-то контакт.
Барри замотал головой. «Куча людей живут с половиной мозга, – заявил он. – Оставшаяся половина преспокойно берет на себя функции первой».
Формально он был прав, но такое явление обычно наблюдается у детей.
Барри был записан на МРТ. «Вот там мы всё и увидим», – сказал я.
Он лишь кивнул с безразличным видом.
Я не знал, что и думать. Этой короткой беседы мне хватило, чтобы почувствовать: развеять эту делюзию не получится. Я знал, что покажет МРТ. Утратить половину мозга – без заметного нарушения жизненно важных функций – Барри никак не мог.
В седьмой главе мы уже видели, какую власть обретают над человеком суеверия и насколько они способны подчинять себе его поступки. Есть ли в таком случае принципиальная разница между суеверием и верой в то, что у вас осталась лишь половина мозга? Оба убеждения диктуют человеку, что делать. Однако в случае Барри это привело к уходу из колледжа. В психиатрии такой случай называют значительным нарушением, и именно из-за него Барри, надо полагать, и оказался в больнице. Суеверия обычно не лишают человека трудоспособности. В «Диагностическом и статистическом руководстве» особое значение придавалось бредовости делюзий: при наличии достаточно необычных делюзий никаких других симптомов для диагностирования шизофрении уже не требовалось.
Но странность – характеристика сама по себе субъективная. Психиатры до сих пор не могут прийти к единому мнению: либо делюзии в корне отличаются от тех заурядных пунктиков, которые бывают у большинства людей, либо делюзии – просто дальний конец спектра убеждений, возможно характеризующийся предельной необычностью или непрошибаемостью никакими доводами. От того, куда вырулит эта полемика, зависит, как будут диагностировать шизофрению. А еще эти версии сообщают нам кое-что важное о природе личных нарративов, которые, как я пытаюсь доказать, можно считать разновидностью делюзии.
Давайте для начала рассмотрим первую версию (психотические бредовые делюзии коренным образом отличаются от наших обычных заскоков), поскольку это представление о душевных заболеваниях распространено шире. Оно связано с ранними попытками объяснения природы шизофрении. В конце XIX в. психиатры поняли, что психоз бывает двух разных видов. В первом случае он то обостряется, то ослабевает, а между психотическими эпизодами человек зачастую как будто полностью выздоравливает. У страдающих психозом другого вида улучшение не наступало никогда. Отдельные наименования каждой из этих двух разновидностей дал немецкий психиатр Эмиль Крепелин: первую он назвал маниакально-депрессивным психозом (сейчас мы зовем ее биполярным расстройством), а вторую – преждевременным слабоумием (dementia praecox). В 1908 г. швейцарский психиатр Эйген Блейлер переименовал психоз второго вида в шизофрению.
В начале XX в. психиатрия переживала период стремительного развития. Врачи не только пытались лечить страдающих психическими расстройствами, но и бурно дискутировали по поводу феноменологии самих болезней. Хотя Крепелин совершенно верно определил принципиальную разницу между биполярным расстройством и шизофренией, на практике различить их было не так-то просто. Учитывая, что первое предполагало периоды нормальности, зачастую разобраться можно было, только подержав душевнобольного в клинике. Если в конце концов у пациента наступало просветление, он возвращался к обычной жизни. Если же нет – бывало, что люди оставались в больнице до конца своих дней.
К 1920 г. группа психиатров из Мюнхена занялась каталогизацией шизофренических симптомов. Карл Ясперс и Курт Шнайдер намеревались таким образом повысить точность диагностики – и впоследствии этот подход был принят при составлении «Диагностического и статистического руководства». По поводу психотических расстройств они решили, что бредовость делюзий должна определяться не содержанием бреда, а его характером. Если чему-то совершенно обыденному, что прежде воспринималось нормально, человек начинает придавать чересчур серьезное значение, это особенно тревожный признак с точки зрения возможного развития шизофрении. Позже Шнайдер включил этот тип делюзий в список симптомов первого ранга для данного заболевания. Кроме делюзий там фигурировали слуховые галлюцинации, принимающие форму голосов в голове (особенно ругающих больного или неотвязно комментирующих происходящее). Еще в число симптомов первого ранга входило убеждение больного, что его мысли внушаются ему извне (так называемое вкладывание мыслей) или, напротив, что его мысли слышны окружающим (синдром открытости мыслей).
Феноменология Ясперса и Шнайдера используется до сих пор, хотя симптомы первого ранга сейчас отмечаются как распространенные и при биполярном расстройстве. Немаловажно, что психиатры XX в. не включали в свою систему содержание делюзий. Между тем заявления моего пациента Барри, что у него осталась только половина головного мозга, относились именно к таким тревожным симптомам первого ранга. Я подозревал, что все началось с заурядного недомогания – например, мигренозной головной боли, которая часто бывает односторонней, – а на его почве разрослась фантазия исчезновения половины мозга. По мнению Ясперса, порождает подобные делюзии не расстройство восприятия, а скорее трансформация смысла