а на лучевой артерии. Приблизительно у половины больных артериитом Такаясу обнаруживается повышение артериального давления.
В крови у пациентов с этим васкулитом почти всегда мы видим повышенные показатели СОЭ и С-реактивного белка.
Обратите внимание: специального лабораторного теста для этой болезни не существует.
Основная сложность своевременной диагностики этого васкулита заключается в незаметном развитии болезни и отсутствии каких-либо ярких признаков заболевания у абсолютного большинства пациентов. Артериит Такаясу следует заподозрить у всех молодых девушек с беспричинным и длительным повышением СОЭ и СРБ, в особенности если это сочетается с головной болью, головокружением или слабостью в руках. Первое и самое доступное исследование для подтверждения артериита Такаясу – УЗИ сонных и подключичных артерий, а также брюшной аорты (главный артериальный сосуд брюшной полости). При этом васкулите на УЗИ мы видим утолщение стенок артерий, а при длительном течении болезни – выраженное сужение и даже окклюзию (закрытие) сосудов. В последние годы большое распространение получила магнитно-резонансная томография артерий (МР-ангиография), которая позволяет при артериите Такаясу оценить и просвет сосуда, и воспаление (отечность) сосудистой стенки. Большое преимущество МРТ над КТ исследованием артерий – отсутствие лучевой нагрузки (то есть нет рентгеновского облучения). Тем не менее КТ сосудов мы тоже применяем, когда нужно как можно точнее оценить проходимость артерий. Один из ключевых методов диагностики и динамического наблюдения за данным васкулитом – позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой (ПЭТ с 18F-ФДГ). Меченые изотопом фтора, молекулы глюкозы накапливаются в местах воспаления и позволяют очень точно подтвердить воспаление в стенке сосуда, оценить интенсивность и распространенность этого процесса. На фоне лечения эти очаги воспаления будут уменьшаться (вплоть до исчезновения), и ПЭТ с 18F-ФДГ позволяет все это хорошо увидеть. Таким образом, этот метод используется как для подтверждения артериита Такаясу, так и для оценки эффективности проводимого лечения. Однако высокая стоимость (около 50 000 руб.) и большая лучевая нагрузка существенно ограничивают его применение в реальной клинической практике.
Основа терапии этого васкулита – глюкокортикоиды (преднизолон). Обычно при артериите Такаясу назначают умеренные дозы преднизолона, нередко сразу с другими синтетическими иммуносупрессантами (метотрексатом, микофенолата мофетилом), чтобы была возможность быстрее снизить дозу гормональных препаратов до низких дозировок. Обычно к концу первого года лечения мы стараемся вывести пациента на дозировку около 10 мг преднизолона в сутки. К сожалению, артериит Такаясу часто обостряется на фоне снижения глюкокортикоидов, и если синтетические иммуносупрессанты не помогают избежать этого, врач может порекомендовать добавить биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, тоцилизумаб). Лечение артериита Такаясу многолетнее, и здесь, с одной стороны, крайне важно не допустить развития осложнений болезни в результате прогрессирования артериита, а с другой – крайне желательно избегать избыточного применения глюкокортикоидов.
Обратите внимание: для абсолютного большинства пациентов с артериитом Такаясу мы не используем внутривенное введение метилпреднизолона (пульс-терапию), а также избегаем назначения циклофосфамида в силу его токсичности для этой группы пациентов.
Самые частые осложнения этой болезни: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровоснабжения. Этот васкулит в целом имеет благоприятный прогноз, главное, чтобы диагноз артериита Такаясу был установлен до возникновения выраженного сужения артерий.
Что такое АНЦА-васкулиты и почему они возникают?
АНЦА-ассоциированные системные васкулиты – это группа васкулитов с преимущественным поражением мелких сосудов, при этом в крови у больных часто обнаруживают особые антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА). К этим васкулитам относят три разные болезни: гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера), микроскопический полиангиит, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Чарга–Страусс). Причина их возникновения, как и для всех первичных системных васкулитов, до сих пор не ясна.
Гранулематоз с полиангиитом, или по-старому названию – гранулематоз Вегенера, в большинстве случаев начинается с поражения ЛОР-органов. При воспалении слизистой оболочки носа могут беспокоить носовые кровотечения и образовываться «кровавые корки», а при нелеченой болезни – даже разрушаться носовая перегородка с деформацией формы носа («седловидный» нос). Кроме того, могут беспокоить снижение слуха вплоть до глухоты за счет воспаления среднего уха, осиплость голоса и даже затрудненное свистящие дыхание при поражении гортани. Более чем у половины пациентов есть поражение легких в виде очаговых и распространенных зон воспаления, которые нередко разрушают легочную ткань, образуют полости. Очень часто мы видим повреждение почек (гломерулонефрит), которое протекает бессимптомно и выявляется только по анализам. Также при гранулематозе Вегенера могут быть вовлечены кожные покровы, суставы и мышцы, кишечник, нервная система (периферическая и центральная), могут формироваться псевдоопухоли в области орбиты. Клиническая картина этого васкулита бывает очень разнообразной.
При микроскопическом полиангиите очень часто возникают геморрагические (как будто лопнул сосуд) высыпания на коже нижних конечностей, боли в мышцах и суставах. Кроме того, почти всегда выявляют изменения в анализах мочи (эритроциты и белок) и повышается креатинин крови (показатель функции почек). Почти у половины больных микроскопическим полиангиитом наблюдается васкулит легочных сосудов, что может привести не только к воспалению легочной ткани, но даже к кровоизлиянию в легкие.
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, который раньше назывался синдром Чарга–Страусс, почти всегда встречается у лиц с многолетним течением бронхиальной астмы, аллергического ринита, полипов в полости носа. При этом заболевании в крови резко увеличивается количество эозинофилов (разновидность лейкоцитов). Более чем у половины пациентов возникает нарушение чувствительности и силы в руках и ногах в связи с поражением периферических нервов, – это осложнение болезни остается на многие месяцы и даже годы. При эозинофильном васкулите могут встречаться поражения легких, сердца, кишечника, почек, суставов, кожи, то есть его клиническая картина также отличается большим разнообразием.
Диагноз АНЦА-васкулита ставят на основании трех китов: клиническая картина болезни, обнаружение в крови антител к цитоплазме нейтрофилов (по-научному правильно говорить «антинейтрофильные цитоплазматические антитела», или АНЦА) и биопсии пораженного органа. Про клиническую картину мы писали ранее, а сейчас немного про лабораторную и морфологическую (изучение кусочка ткани или органа) диагностику болезни. Многие годы ученые выделяли два типа АНЦА: цитоплазматические-АНЦА (характерны для гранулематоза Вегенера) и перинуклеарные-АНЦА (чаще встречаются при микроскопическом полиангиите и эозинофильном васкулите). В настоящее время изменились стандарты лабораторной диагностики этих васкулитов, и сейчас врачи рекомендуют сдавать анализы на антитела к протеи-назе-3 (чаще при гранулематозе Вегенера) и антитела к миелопероксидазе (чаще при микроскопическом полиангиите и эозинофильном васкулите). При тяжелых формах гранулематоза с полиангиитом и микроскопического полиангиита эти антитела обнаруживают у большинства больных. Для эозинофильного гранулематоза с полиангиитом вероятность выявить антитела к миелопероксидазе обычно составляет не более 30–40 %.
В некоторых случаях, когда остаются сомнения в диагнозе, а это часто бывает, когда мы не обнаруживаем АНЦА в крови, врачи могут рекомендовать выполнить биопсию пораженного органа или ткани, и уже под микроскопом выявить признаки васкулита.
Гранулематоз с полиангиитом и микроскопический полиангиит в большинстве случаев лечат комбинированной иммуносупрессивной терапией, основу которой составляют преднизолон + циклофосфамид или ритуксимаб. В самом начале лечения, как правило, преднизолон назначают в высоких (до 60 мг/сутки), а иногда даже в сверхвысоких дозах – в виде капельниц с метилпреднизолоном. Приблизительно через три месяца дозировку преднизолона обычно снижают до 10–15 мг/сутки, а через шесть месяцев – до 5 мг/сутки. Попытка отменить преднизолон может быть предпринята уже через 6–12 месяцев от начала лечения, но она, к сожалению, не всегда бывает успешной, и малые дозы гормонов могут остаться надолго, порой даже на годы. Второй обязательный препарат совместно с преднизолоном обычно представлен либо циклофосфамидом или ритуксимабом. Про циклофосфамид мы подробно рассказываем в разделе «Что такое синтетические иммуносупрессанты?». В большинстве случаев циклофосфамид при АНЦА-васкулитах назначают в виде капельниц (приблизительно каждые три недели) курсом до 3–6 месяцев с последующим переходом на более мягкие препараты по типу азатиоприна или метотрексата. Альтернативой циклофосфамиду является ритуксимаб – это биологический препарат, разрушающий В-лимфоциты, которые при этих васкулитах становятся фабриками антител (АНЦА), повреждающих сосуды. Ритуксимаб