преднизолона вы чувствуете зверский аппетит!
• Использования сложных травяных сборов. Почему? Существует несколько рисков: повышение вероятности аллергических реакций, изменения скорости (увеличение или замедление) метаболизма ваших иммуносупрессивных лекарств в печени, стимуляция иммунной системы с последующим обострением аутоиммунной болезни.
• Загара на солнце или в солярии. Строгий запрет распространяется на красную волчанку (кожную или системную), дерматомиозит, пузырчатку. Для остальных аутоиммунных заболеваний достаточно всего лишь ограничить пребывание под ультрафиолетовыми лучами. Ездить на море даже в тропические страны никто не запрещает, но лучше это делать, когда у вас ремиссия болезни, избегать жары и прямых солнечных лучей, пользоваться шляпой, солнцезащитными кремами, не брезговать одеждой с длинными рукавами.
• Курения. Для некоторых аутоиммунных заболеваний, например ревматоидного артрита, табакокурение – явный провокатор самой болезни и активатор воспаления. Помните, что, если даже эта вредная привычка и не влияет напрямую на вашу болезнь, она способствует повышению сердечно-сосудистых рисков и онкологии.
• Злоупотребления алкоголем. Основные наши опасения касаются возможного усиления лекарственной токсичности на печень под влиянием алкоголя.
• Приема иммуностимуляторов для «повышения иммунитета». Риск от их применения существенно превышает возможную пользу. Подробнее см. раздел
«Наше отношение к иммуностимуляторам и иммуномодуляторам».
• Приема любых гормональных контрацептивов пациентами с антифосфолипидным синдромом. Это такое состояние повышенной свертываемости крови, которое нередко встречается у наших пациентов с аутоиммунными заболеваниями.
• Любых продуктов или пищевых добавок, вызывающих у вас ухудшение самочувствия. Это самое главное правило, которое нужно помнить всем!
• Увеличить физическую активность. Мы настоятельно рекомендуем абсолютному большинству наших пациентов больше двигаться для повышения и удержания мышечного тонуса, улучшения координации движений, тренировки сердечно-сосудистой системы и контроля веса. Если у вас есть проблемы с суставами, нужно отдать предпочтение ходьбе, езде на велосипеде, плаванию или гимнастике.
• Освоить любые медитативные техники. Они помогают лучше справляться с постоянным стрессом, держать под контролем чрезмерные эмоции и облегчают хроническую боль.
• Ограничение молочного белка. Действительно, существуют исследования, которые демонстрируют ухудшение скованности и болей в суставах при ревматоидном артрите у лиц, употребляющих коровье молоко. Однако это единичные работы 30-летней давности, которые не позволяют нам рекомендовать всем пациентам с артритами не пить молоко!
• Кетодиета. Это низкоуглеводная диета с высоким содержанием жиров и умеренным содержанием белков, самой известной разновидностью которой является диета Аткинса. К разрешенным продуктам относят любое мясо, птицу, рыбу, а также яйца, грибы и зеленые овощи. Запрещенные продукты: любые мучные изделия, субпродукты (колбаса, сосиски), овощи с высоким содержаниям сахара (картофель, кукуруза), а также фрукты. Так вот, польза этой диеты для аутоиммунных заболеваний пока отсутствует, однако в ней есть разумная часть – ограничение углеводов, а это очень ценная рекомендация для лиц, принимающих глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон).
• Безглютеновая диета. Основа этой диеты – полное исключение из рациона любых продуктов, содержащих глютен. Глютен – это белок, который встречается в таких зерновых культурах, как пшеница, рожь, ячмень и овес. Соответственно, хлеб, пицца, макароны, крекеры и многочисленные каши (за исключением пшенной, рисовой и кукурузной) – под строгим запретом. Глютен может присутствовать в полуфабрикатах, консервах, пакетированном чае, растворимом кофе. Подобная диета высокоэффективна для целиакии и герпетиформного дерматита, но нет убедительной доказательной базы ее пользы для большинства аутоиммунных заболеваний. Однако если вы отмечаете улучшение самочувствия при соблюдении подобной диеты, ее смело можно продолжить.
• Средиземноморская диета. Под этой диетой подразумевают большую долю в рационе овощей, рыбы и морепродуктов, цельнозерновых продуктов, оливкового масла, а в качестве десерта – фруктов. Основные ограничения касаются животного мяса, яиц. Подобная диета, возможно, имеет незначительный положительный эффект для пациентов с ревматоидным артритом, для других заболеваний такая научная база пока отсутствует.
• Прием витамина D при его нормальной концентрации в крови. В мировой медицинской литературе достаточно много публикаций, которые обсуждают усиление аутоиммунной агрессии при дефиците витамина D, но вот дополнительной пользы от его употребления у лиц с нормальной концентрацией этого витамина (более 30 нг/мл или 75 нмоль/л) до сих пор не получено. Таким образом, мы настоятельно рекомендуем нашим пациентам принимать витамин D только для устранения его дефицита в организме. В особенности это актуально людям с системной красной волчанкой и дерматомиозитом, которым категорически противопоказано пребывание на солнце.
• Препараты цинка, витамин С, куркума, эхинацея и другие пищевые добавки, влияющие на иммунитет. Доказательная база их пользы и безопасности еще требует уточнения!
• Омега-3-содержащие препараты. Из года в год уже много раз обсуждается возможность их положительного влияния на хроническое воспаление (вне зависимости от его источника), однако хочется подчеркнуть, что на сегодняшний день отсутствует убедительная доказательная база этого эффекта у любых омега-3 препаратов или пищевых добавок. Тем не менее у омега-3 хороший профиль безопасности, поэтому, как правило, они не вызывают большого негатива у врачей.
• Акупунктуру до сих пор активно обсуждают при хронической боли. И по-прежнему нет единогласного мнения о ее эффективности.
Как снять боль? Анальгетики и НПВП
Для того чтобы максимально успешно бороться с болью, нам нужно понимать причину ее возникновения. Потому что, например, боль в ноге при защемлении нерва или при воспалении суставов будет не только по-разному ощущаться, но и потребует разного лечения. В этой главе мы рассмотрим только две разновидности препаратов, облегчающих боль, – анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты.
Анальгетики, или обезболивающие препараты, – большая группа препаратов, которые помогают облегчить боль. На сегодняшний день среди жителей России по-прежнему очень популярны комбинированные обезболивающие лекарства, которые содержат внутри одной таблетки несколько действующих компонентов. Такие комбинации, с одной стороны, позволяют снизить токсичность каждого из препаратов по сравнению с тем, если бы они принимались по отдельности; с другой стороны – достигается усиление их действия. Обычно такие препараты продаются без рецепта в любой аптеке, и пациенты часто пользуются ими при головной, менструальной, зубной или другой боли. Однако в последние годы к подобным лекарствам у медицинского сообщества появилось настороженное отношение, так как профиль безопасности у комбинированных анальгетиков изучен меньше, чем у целого ряда распространенных нестероидных противовоспалительных препаратов (напроксен, ибупрофен, мелоксикам, целекоксиб). Кроме того, самостоятельное и бесконтрольное назначение анальгетиков часто приводит к осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, печени и почек. Монокомпонентные анальгетики, то есть содержащие только одно лекарство, тоже продаются во многих аптеках, наиболее часто в прошлом использовался метамизол натрия (Анальгин, Баралгин), однако в связи с его возможным влиянием на костный мозг распространение и тем более частое применение данного препарата в настоящее время существенно ограничено. Даже знаменитый парацетамол, по современным исследованиям, оказывается не таким безопасным лекарством, как считалось всего 5–7 лет назад. Большинство врачей ограничивают для своих пациентов максимальную суточную дозировку этого препарата 3 г, а однократный прием парацетамола не должен превышать 500 мг (для взрослых), плюс настоятельно рекомендуют избегать длительного приема этого лекарства. Популярные в США наркотические и полунаркотические анальгетики (трамадол) как препараты для снятия интенсивной боли в последние годы также подвергаются большой критике за счет увеличения сердечно-сосудистых осложнений по сравнению со многими НПВП.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – большая группа различных лекарственных средств (напроксен, ибупрофен, диклофенак, целекоксиб и т. д.), которые не имеют гормональной активности, но способны подавлять воспаление, уменьшать боль и снижать повышенную температуру тела. Современную ревматологию невозможно представить без использования НПВП, так как у большинства наших пациентов боль и воспаление идут рука об руку и выступают главными проявлениями почти всех ревматических болезней.
Как не запутаться в бескрайнем море этих препаратов и что нужно знать про НПВП?
• Мази с НПВП, наносимые даже в большом количестве, почти всегда слабее таблеток, капсул или уколов, аналогичных НПВП, однако гораздо безопаснее. В настоящее время мази или гели с НПВП ревматологи часто назначают в качестве первых препаратов для лечения артроза (остеоартрита) коленных суставов или мелких суставов кистей. Эти мази/гели можно использовать неделями и даже месяцами без перерыва, главное, чтобы не было местного раздражения от их нанесения.
• Все системные формы НПВП, то есть таблетки, капсулы, свечи или уколы, ОДИНАКОВО вредны для слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, поскольку их токсичность обусловлена подавлением защитных факторов слизистой желудочно-кишечного тракта через кровь, а не прямым действием на слизистую!