Глава 4Это нужно знать всем, кто страдает аутоиммунными болезнями
Что делать при острой инфекции?
У всех людей, которые получают умеренные или высокие дозы глюкокортикоидов (преднизолон 20 мг и выше), синтетические иммуносупрессанты (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил) или биологические препараты (любые), повышается восприимчивость к многим инфекциям. Как правило, речь идет об инфекциях верхних дыхательных путей (ОРВИ), герпетической инфекции кожи, мочевой инфекции, тяжелее протекают грипп и воспаление легких. Что нужно делать, если вы заболели, неважно, какой инфекцией.
• Решить вопрос о продолжении иммуносупрессивной терапии:
– необходимо сохранить прием преднизолона, возможно, продолжить прием гидроксихлорохина, сульфасалазина;
– остановить прием синтетических иммуносупрессантов (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил) или любого биологического препарата. Возобновление их приема – по факту выздоровления от инфекции.
• Можно принимать парацетамол (до 3 г/сутки) или НПВП (ибупрофен, напроксен и т. д.).
• По назначению врача можно принимать антибактериальные препараты (любые).
• Не использовать иммуномодуляторы/стимуляторы (подробнее см. следующий раздел).
• Можно принимать противовирусные препараты на основе осельтамивира или занамивира при подозрении на грипп.
Наше отношение к иммуностимуляторам или иммуномодуляторам
Для начала давайте разберемся в терминах, потому что часто идет путаница понятий. Иммуностимулятор – лекарство (не вакцина) или пищевая добавка, которые усиливают активность иммунной системы. Один из самых известных примеров лекарственного иммуностимулятора – препарат на основе гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Филграстим), который используют при резком снижении лейкоцитов на фоне химиотерапии (и при ряде других причин). Это лекарство высвобождает из костного мозга (места, где рождаются лейкоциты в организме) новые молодые клетки лейкоцитарного ростка. Казалось бы, вот найден легкий способ «поднять» иммунитет, однако подобные препараты совсем не конфетки и имеют массу нежелательных эффектов, поэтому их назначают только при определенных ситуациях «острой нехватки» лейкоцитов. К тому же, если у пациента есть аутоиммунное заболевание (например, ревматоидный артрит), мы можем ожидать его обострения. Из пищевых добавок один из самых известных примеров – БАДы на основе эхинацеи. Для этих растительных препаратов описан незначительный положительный эффект при лечении и профилактике инфекций верхних дыхательных путей (ОРВИ), однако научная база этого лечения очень слабая, а с учетом нередких аллергических и диспепсических (расстройство желудка) реакций эхинацея не пользуется большой популярностью среди врачей общей практики и терапевтов. Обратите внимание: на фоне приема эхинацеи у пациентов с аутоиммунными заболеваниями в медицинской литературе описаны обострения пузырчатки, узловатой эритемы, болезни Шегрена, поэтому мы (ревматологи) тоже относимся к этой пищевой добавке с большой осторожностью. Часто мне также задают вопросы касательно препаратов на основе цинка или куркумы для «положительного влияния» на иммунитет. Мое отношение к этим добавкам спокойное, то есть активно сам их не рекомендую (слабая доказательная база эффективности), однако и активно не возражаю против их применения (пока не замечено явных нежелательных эффектов). В целом хочется еще раз подчеркнуть, что при аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваниях любые препараты (лекарства или БАДы) с системным влиянием на организм следует принимать с большой опаской, а лучше и вовсе избегать, иначе в погоне за «крепким иммунитетом» мы своими же руками можем спровоцировать обострение наших болезней. Спокойнее мы относимся к местным иммуностимуляторам, которые действуют в зоне их применения (чаще всего это кожа или слизистые оболочки). Типичный пример: гели на основе имиквимода для борьбы с аногенитальными бородавками. Это лекарство усиливает местный (кожный) иммунитет для успешной борьбы с вирусом, вызывающим бородавки.
С термином «иммуномодулятор» все сложнее. Некоторые ученые и врачи, говоря «иммуномодуляторы», подразумевают вообще любые препараты, влияющие на иммунную систему, то есть сюда входят и иммуностимуляторы (повышающие ее активность), и иммуносупрессанты (снижающие активность). Часто к типичным иммуномодуляторам относят гидроксихлорохин, о котором мы много писали в этой книге, для которого характерно мягкое влияние на иммунную систему без очевидной активации или подавления ее активности. Другие специалисты нередко используют слово «иммуномодулятор» вместо слова «иммуносупрессант», таким образом подразумевая препараты по типу азатиоприна, метотрексата, циклоспорина. Иммуномодулятор – лекарственный препарат (не вакцина), который предназначен для подавления или снижения активности уже имеющегося патологического иммунного ответа (это определение FDA – государственного регулятора лекарств и медоборудования США – от 07.07.2015). Поэтому если вы обсуждаете с врачом возможность применения иммуномодулятора, то нужно называть конкретное лекарство, а не общий термин.
Помните: сейчас на российском рынке существуют десятки различных «иммуностимуляторов» и «иммуномодуляторов», эффективность и безопасность которых изучены мало. ОБЯЗАТЕЛЬНО обсуждайте ВСЕ подобные назначения со своим лечащим врачом.
Что делать с иммуносупрессивным лечением, если планируется операция?
Зачастую возникает вопрос, что нужно делать с назначенным иммуносупрессивным лечением, если предстоит операция на сердце или сосудах, удаление желчного пузыря или протезирование суставов… Существует ряд общих правил, которые почти не зависят от вида операции.
1. Преднизолон и его аналоги продолжить в той же дозировке без изменений.
2. Обычные синтетические препараты – такие как гидроксихлорохин, сульфасалазин и метотрексат – также продолжить без изменения схемы приема.
3. Препараты по типу тофицитиниба рекомендуется отменить за неделю до операции и возобновить через неделю после ее проведения.
4. Любые биологические препараты (ГИБП) требуется отменить перед операцией. Обычно пропускается ближайшее к оперативному вмешательству введение препарата с небольшим дополнительным запасом по времени (подробнее см. схему 2. ГИБП в периоперационный период). Поскольку у биологических препаратов разные инструкции по применению, то и перерыв перед операцией у них будет отличаться, однако возобновление лечения у всех ГИБП одинаково – через две недели после операции при условии, что нет инфекционных осложнений и заживление тканей идет согласно ожиданию хирурга.
ЦЗП – цертолизумаба пэгол; в/в – внутривенно,
п/к – подкожно
(адаптировано И. О. Смитиенко на основе Arthritis Care &
Research. Vol. 69, No. 8, August 2017, pp. 1111–1124)
Схема 2. ГИБП в периоперационном периоде
Беременность и кормление грудью
Очень важная тема, мимо которой никак нельзя пройти, – это беременность и аутоиммунные заболевания. Поскольку у разных болезней разное течение при беременности, давать общие рекомендации весьма и весьма сложно, но все же некоторые моменты хотелось бы обговорить и подчеркнуть.
• Как можно раньше, оптимально за 6–12 месяцев, сообщить лечащему врачу о планировании беременности. Помните: беременность возможна при самых разных аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваниях, врачебные запреты на беременность крайне редки, и бояться своевременно информировать врача совсем не нужно.
• Если вы сейчас принимаете препараты, которые противопоказаны при беременности, обязательно пользуйтесь контрацепцией. По вопросам возможной гормональной контрацепции уточните у врача. За редким исключением (активная системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром) противопоказаний к оральным контрацептивам, как правило, нет. Барьерную контрацепцию (презервативы) можно смело использовать даже без согласования с врачом.
Задачи лечащего врача – подойти к вашей беременности:
• Запланированно. У специалиста, который вас лечит, должно быть достаточно времени для контроля активности болезни и назначения лечения, при котором можно беременеть.
• В ремиссии или минимальной активности болезни.
Отсутствие воспаления повышает шансы благоприятного течения беременности и родов, поэтому в идеале «входить в беременность» нужно на фоне стойкой ремиссии болезни.
• На разрешенных при беременности лекарствах. Это очень важный момент, и нередко перед планированием беременности требуется сменить ваше привычное лечение на тот вариант, который не будет препятствовать течению беременности.
Ниже мы обсудим лекарства, на которых можно планировать беременность и кормление грудью. Этот раздел очень сложный, потому что российские и международные (Европа, США, британские) рекомендации, на которых основана данная информация, и инструкции к препаратам не всегда совпадают. В связи с вышенаписанным мы настоятельно рекомендуем детально обсудить вопрос по лекарствам именно с вашим лечащим врачом.
• Парацетамол, неселективные НПВП (1–2-й триместр) можно применять во время беременности. Чаще всего среди всех НПВП – это низкие дозы ибупрофена. В 3-м триместре любые НПВП нежелательны. При кормлении грудью ибупрофен остается препаратом выбора, однако можно использовать и другие неселективные НПВП – они почти не проникают в материнское молоко. Из селективных НПВП безопасный опыт применения только для