целекоксиба и только уже на этапе кормления грудью, при беременности целекоксиб изучен еще недостаточно хорошо.
• Глюкокортикоиды: преднизолон и метилпреднизолон. Для большинства случаев даже умеренные дозировки преднизолона не несут существенного негативного влияния на течение беременности. Однако нужно внимательно следить за артериальным давлением и глюкозой крови, если вы принимаете подобные препараты во время беременности. В течение всей беременности лучше избегать фторированных системных глюкокортикоидов (дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон). Преднизолон возможно использовать при кормлении грудью, однако, если дозировки этого препарата выше 50 мг в сутки, некоторые специалисты рекомендуют начинать кормление ребенка только спустя 4 часа после приема преднизолона. Для мужчин, планирующих отцовство, – без ограничений по приему преднизолона (метилпреднизолона).
• Гидроксихлорохин можно использовать при беременности и кормлении грудью. Этот препарат настоятельно рекомендуют принимать всем пациентам с системной красной волчанкой без каких-либо перерывов, в особенности при беременности, так как это повышает вероятность благополучного течения беременности и родов. Для мужчин, планирующих отцовство, – также без ограничений.
• Сульфасалазин можно использовать при беременности, а при необходимости и при кормлении грудью, однако у некоторых малышей может развиваться аллергический колит из-за раздражения кишечника ребенка элементами лекарства, проникающими в молоко матери. У некоторых мужчин (далеко не у всех!) сульфасалазин может вызывать временную проблему с количеством/качеством сперматозоидов, которая устраняется отменой препарата.
• Азатиоприн, циклоспорин, такролимус, колхицин, внутривенный иммуноглобулин также можно использовать при беременности и кормлении грудью. Для мужчин, планирующих отцовство, – также без ограничений.
• Цертолизумаба пэгол – на сегодняшний день лидер по безопасности среди всех биологических препаратов (согласно отечественным и международным рекомендациям), он может быть использован как при беременности (без ограничения по срокам), так и при кормлении грудью. При этом официальная инструкция не запрещает его использование, но и не поощряет.
• Адалимумаб, инфликсимаб и этанерцепт – как правило, рекомендуют использовать до середины беременности или до 3-го триместра. При клинической целесообразности они могут быть продолжены и дальше. В настоящее время нет строгого запрета на использование этих трех препаратов при беременности, в том числе по официальной инструкции, а кормление грудью по инструкции отмечено как противопоказание только у этанерцепта; адалимумаб и инфликсимаб получили гриф «Не рекомендованы при кормлении грудью без строгого запрета».
• Все остальные биологические препараты на сегодняшний день не рекомендуют для использования ни при беременности, ни при кормлении грудью.
• Циклофосфамид. Желательна отмена за 12 месяцев до планирования беременности. Категорически противопоказан в 1-м триместре. Не используют при кормлении грудью. Мужчинам рекомендовано использовать презерватив в течение четырех месяцев с момента прекращения лечения.
• Метотрексат. Требуется отмена не менее чем за три месяца до планируемой беременности. Не используют при кормлении грудью. Для мужчин, планирующих отцовство, – без ограничений по его приему.
• Лефлуномид. Требуется отмена за 2–3 года (!) до планирования беременности или, если нет возможности так долго ждать, необходима специальная «отмывка» организма при помощи другого лекарства (холестирамин, в России не зарегистрирован). Не используют при кормлении грудью. Для мужчин, планирующих отцовство, – без ограничений по его приему.
• Микофенолата мофетил. Требуется отмена минимум за шесть недель до планируемой беременности. Не используют при кормлении грудью. По мужчинам, использующих данный препарат и желающих стать отцами, информации совсем немного (возможно, безопасно); по текущей инструкции препарата рекомендовано использовать презерватив в течение трех месяцев с момента остановки лечения.
• Ингибиторы янус-киназ: тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб. Требуется отмена перед планированием беременности. Точной информации по срокам этой отмены крайне мало, по текущим рекомендациям (могут измениться в будущем) для тофацитиниба и упадацитиниба нужно остановить прием приблизительно за четыре недели до планируемой беременности, для барицитиниба – за семь дней. Эти препараты не используют при кормлении грудью. Для мужчин, планирующих отцовство, по имеющейся на сегодня информации, возможно продолжить лечение ингибиторами янус-киназ.
Всем нашим пациентам с аутоиммунными и иммуноопосредованными заболеваниями мы, как правило, исключаем антитела к фосфолипидам до планирования беременности и приблизительно в начале 2-го триместра повторяем эти тесты. При системной красной волчанке возможно проведение тестирования и в 3-м триместре. Обсудите с вашим врачом необходимость этих тестов и частоту их контроля.
Вакцины: мифы и факты
До сих пор бытует масса заблуждений касательно вакцинации у пациентов с аутоиммунными и иммуноопосредованными заболеваниями. Самый распространенный миф: вакцинация (любая) опасна для наших больных обострением основного заболевания. Это не так! Если вы получаете иммуносупрессивное лечение, то есть принимаете:
• преднизолон в дозе ≥ 20 мг/сутки длительностью более двух недель и/или;
• синтетические иммуносупрессанты (циклофосфамид, метотрексат, лефлуномид, азатиоприн, микофенолата мофетил) и/или;
• биологические препараты (любые),
то вы находитесь в зоне риска по самым разным инфекциям и вам обязательно нужна дополнительная защита, как минимум от гриппа и пневмококковой инфекции.
Вакцину желательно делать до начала иммуносупрессивного лечения, чтобы поствакцинальный иммунитет был как можно сильнее, однако ничего страшного, если вы получите вакцину, уже начав лечение.
Единственная важная ремарка: это возможно только для инактивированных или убитых вакцин. Такие вакцины не содержат живых вирусов или бактерий и заболеть после вакцины нельзя, даже если у вас очень ослабленный иммунитет.
Вакцинацию живыми вакцинами важно проводить не менее чем за четыре недели до начала лечения! А на фоне иммуносупрессивной терапии вакцинироваться живой вакциной уже нельзя, иначе действительно существует небольшой риск развития того заболевания, от которого и проводят вакцинацию. Чтобы не запутаться, где какая вакцина, – изучите таблицу 5.
Таблица 5
УБИТЫЕ И ЖИВЫЕ ВАКЦИНЫ
Обратите внимание, что для ритуксимаба существует особая рекомендация, когда следует проводить вакцинацию, иначе поствакцинальный иммунитет будет очень слабым: вакцинацию выполняют за четыре недели до начала лечения или через шесть месяцев после инфузии ритуксимаба.
Как мы писали ранее, всем нашим пациентам (за исключением непереносимости вакцины) настоятельно рекомендована вакцинация против гриппа и пневмококка:
• Ежегодно против гриппа.
• Однократно (раз в жизни) против пневмококка 13-валентной вакциной (Превенар-13), затем через восемь недель (или позже) 23-валентной вакциной (Пневмо-23 или Пневмовакс), которую потом вводят повторно каждые пять лет.
• Если была сначала введена 23-валентная вакцина против пневмококка, тогда через год нужно сделать 13-валентную вакцину (один раз в жизни), а 23-валентную повторить спустя пять лет от первой 23-валентной вакцины.
Если после вакцинации у вас поднимется температура тела, возникнет покраснение в месте вакцинации, заболят суставы или мышцы – ничего страшного, так тоже бывает, это не обострение болезни, а поствакцинальная реакция. Следует принять ибупрофен по 400 мг/прием (до трех раз/сутки) или напроксен по 275 мг/прием (до трех раз в сутки). Однако если подобные жалобы сохраняются более трех дней – обратитесь к врачу.
В заключение обратите внимание на имеющиеся ограничения по использованию вакцин в особых группах.
• Пациент на иммуносупрессии должен избегать контакта с ребенком, получившим живую вакцину от полиомиелита (оральная), так как это ослабленная живая вакцина, которая выделяется с фекалиями ребенка в течение минимум четырех недель. Помните о существовании инактивированной полиомиелитной вакцины, которую смело можно делать ребенку, не подвергая риску родственников, которые получают иммуносупрессивное лечение.
• Пациент на иммуносупрессии должен избегать контакта с новорожденным, вакцинированным от ротавируса (минимум четыре недели), иначе существует риск заражения ротавирусом, поскольку он выделяется с фекалиями ребенка.
• Отказ от живых вакцин (до шести месяцев) у новорожденных от матери, получавшей биологические препараты (любые) во второй половине беременности.