ы пришли к мысли о том, что БВ связан с изменениями в целом вагинальном сообществе, что, как мы уже знаем, постоянно всплывает на поверхность при обсуждении дисбиотической микробиоты. Известно, что биопленки устойчивы к антибиотикам, потому что затрудняют им проникновение в микробные слои. Лечение бактериальных вагинозов антибиотиками, такими как метронидазол, часто бывает безуспешным и приводит к частым рецидивам: регистрируется около 30 % повторных заболеваний через три месяца и 60 % – через шесть месяцев. У большинства женщин симптомы обычно проходят без лечения.
Миф. Спринцевание – обработка внутренних стенок влагалища раствором воды с уксусом или другими «чистящими» веществами – прекрасно подходит для поддержания чистоты во влагалище.
Факт. Для поддержания чистоты во влагалище не нужно делать спринцевания. Тело естественным образом смывает с влагалища лишний мусор, а спринцевания только нарушают нормальную флору и кислотно-щелочной баланс. Врачи не рекомендуют женщинам проводить спринцевания, так как в ходе исследований не найдено никаких подтверждений пользы этой процедуры. Спринцевание может стать причиной различных проблем со здоровьем, в том числе бактериального вагиноза, воспалительных заболеваний малого таза, осложнения беременности, болезней, передающихся половым путем, и воспаления влагалища. Все эти нарушения связаны с дисбалансом микробной среды.
В жизни женщины есть два основных состояния, которые связаны с сильнейшими изменениями в организме и способностью к деторождению: начало и конец менструации, начало и конец способности женщины рожать детей. Женщины рождаются с определенным количеством яйцеклеток, которые хранятся в яичниках. Яичники также вырабатывают гормоны эстроген и прогестерон, которые модулируют менструацию и овуляцию. В период полового созревания яичники начинают выделять яйцеклетки примерно один раз в месяц, и, если эмбрион не зачат, то слизистая оболочка матки отторгается во время менструации. (Слово «менструация» происходит от латинского mensis, что означает «месяц».) Когда у женщины высвобождается полный запас яйцеклеток, менструация прекращается. Эта точка называется менопаузой (все просто: менструация + пауза), она обычно наступает у американок в возрасте от 48–55 лет (в среднем в 51 год) после того, как женщина проживет без менструации 12 месяцев подряд. Жизнь после наступления менопаузы часто называют «постменопаузой».
Менопауза – это естественная фаза жизни. Это часть старения, а не болезнь. Опыт менопаузы становится все более и более распространенным, учитывая увеличение продолжительности жизни женщин во всем мире. Менопауза связана с более низким уровнем репродуктивных гормонов, особенно эстрогена. Общее снижение уровня репродуктивных гормонов связано с повышенным риском развития остеопороза, переломов костей и потери мышечной массы (саркопения; подробнее – в главе 12). Низкий уровень эстрогена может привести к колебаниям температуры тела (приливы и потливость), психологическим изменениям (смена настроения, раздражительность и депрессия), бессоннице, сухости влагалища и проблемам с контролем мочевого пузыря. Низкий уровень андрогенов (мужских гормонов) может способствовать снижению полового влечения. Женщины переживают менопаузу по-разному, и не все женщины испытывают перечисленные симптомы. Тем, кто сталкивается с серьезными симптомами, которые влияют на качество жизни, предлагают перейти на заместительную гормональную терапию (ЗГТ). ЗГТ в основном заключается в пополнении эстрогена. Однако гормональная терапия может быть сопряжена с риском, поэтому поговорите с врачом, если планируете начать лечение.
Кишечный микробиом человека современные ученые считают эндокринным органом, то есть органом, который продуцирует гормоны (или влияет на них) и затрагивает функции тела. Хотя яичники являются основным производителем эстрогена до наступления менопаузы, в более позднем возрасте другие клетки организма все еще могут производить эстроген. К ним относятся и клетки в кишечнике. Стерильные крысы (без микробиомов) выделяют очень низкий уровень эстрогена по сравнению с крысами с микробными сообществами – гормона настолько мало, что у них нет менструальных циклов и возникают проблемы с размножением. Когда таким крысам реколонизировали микробов, их уровень эстрогена повысился, и циклы размножения и менструации были восстановлены. Микробиом кишечника напрямую влияет на уровень эстрогена.
На протяжении всей жизни женское тело стремится к балансу уровня эстрогена. Слишком малое количество эстрогена может вызвать головные боли, приливы, ночную потливость, сухость влагалища и другие симптомы менопаузы, которые могут повлиять на качество жизни. С другой стороны, наличие слишком большого количества эстрогена может также нанести вред организму: это нерегулярные месячные, вздутие живота, увеличение веса, головные боли, беспокойство, уменьшение полового влечения и усиление симптомов предменструального синдрома. Мы хотим, чтобы уровень гормонов был сбалансированным как чаши весов, чтобы неприятные симптомы не появлялись. Поскольку кишечные микробы имеют специфические ферменты (бета-глюкуронидазы), которые могут расщеплять прекурсоры эстрогена, называемые фитоэстрогенами, в кишечнике может образовываться эстроген. В этом мы видим новый способ потенциальной помощи при снижении уровня эстрогена у женщин в период менопаузы, в том числе с помощью питания.
Фитоэстрогены содержатся в некоторых растениях: изофлавоны – в соевых продуктах (соевое молоко, творог, проростки сои) и лигнаны – в семенах, особенно в льне, ягодах, фруктах, овощах и злаках. Кишечный микробиом деконъюгирует (расщепляет и метаболизирует) прекурсоры эстрогена и образует активные формы эстрогена, которые затем могут поглощаться организмом: они могут действовать как слабые гормоны и снижать риск некоторых заболеваний, связанных с низким уровнем эстрогена, таких как остеопороз.
Исследования показывают, что в кале у строгих вегетарианцев увеличено количество конъюгированных эстрогенов. Это указывает на то, что микробные ферменты у них в кишечнике, которые обычно деконъюгируют эти соединения для высвобождения активного эстрогена, отсутствуют или не активны в той же степени, как у мясоедов. Исследования женщин, питающихся по западной диете (с высоким содержанием жира и низким – клетчатки), в сравнении с вегетарианками показали, что вегетарианцы имеют на 15–20 % меньше эстрогена в кровообращении и в три раза больше конъюгированного эстрогена в кале. При исследовании 60 женщин в период менопаузы ученые обнаружили, что у женщин с разнообразными микробиомами было меньше эстрогена и больше продуктов распада, чем у женщин с менее разнообразным микробиомом. Мы еще точно не знаем, чем это объяснить, но, безусловно, это тема для дальнейших исследований.
Идея, что кишечный микробиом может изменять уровень эстрогена, очень перспективна. Возможно, мы сможем разработать ЗГТ лучшего качества, включив микробный подход при модуляции уровня эстрогена во время менопаузы. Это может снизить риск менопаузальных состояний, включая ожирение, непереносимость глюкозы и метаболические заболевания. Следите за дополнительными научными исследованиями, посвященными взаимосвязи уровней эстрогена и микробных ферментов.
Учитывая значительные изменения во влагалищной среде во время менопаузы, вполне ожидаемо видеть различия в менопаузальных и постменопаузальных вагинальных микробиомах, хотя в отличие от предменопаузальных вагинальных микробиомов, где в сообществе наблюдаются ежемесячные изменения, постменопаузальный вагинальный микробиом кажется удивительно стабильным. Во время менопаузы (момент, когда месячные прекращаются) в микробиоме по-прежнему преобладают лактобациллы (хотя и в меньшем количестве), включая L. crispatus и L. iners, а также Gardnerella vaginalis и Prevotella; и меньше распространены Candida, Mobiluncus, Staphylococcus, Bifidobacterium и Gemella. В последующие годы после менопаузы наблюдается общее уменьшение количества лактобактерий и их последующая замена другими микробами. Лактобактерии могут расщеплять гликоген до органических кислот, особенно молочной кислоты, которая сохраняет кислотность влагалища. После менопаузы остается меньше лактобацилл, и снижается выработка молочной кислоты. Затем увеличивается рН влагалища, что, как полагают некоторые специалисты, может помочь объяснить увеличение риска инфекций мочевых путей и гинекологических инфекций среди пожилых женщин.
Эстроген сохраняет здоровую поверхность влагалища, вызывая отложение гликогена (сахара) на поверхности слизистой влагалища. Подобно растениям, нуждающимся в регулярном удобрении, эти вагинальные микробы, в том числе лактобациллы, нуждаются в гликогене для поддержания жизнедеятельности. Недостаток эстрогена вызывает генитоуринарный синдром в менопаузе (ГУСМ), также называемый вульвовагинальной атрофией, вагинальной атрофией и атрофическим вагинитом. Это состояние приводит к истончению стенки влагалища, что означает меньшее отложение гликогена и меньшее количество полезных резидентных микробов. Симптомы ГУСМ включают сухость, зуд, жжение, внезапное сильное желание помочиться и/или недержание мочи, отсутствие смазки и кровотечение во время полового акта, выделения из влагалища, подверженность инфекциям, передаваемым половым путем, и воспаление влагалища. Эти симптомы проявляются примерно у половины всех западных женщин в постменопаузе, при этом самая частая жалоба – сухость влагалища.
В шведском исследовании, в ходе которого сравнивали 20 фертильных (до менопаузы) женщин с 20 женщинами после менопаузы, фертильные женщины имели гораздо большее разнообразие подвидов лактобацилл. Другое исследование подтвердило корреляцию между уровнями гликогена и видом лактобактерий: у женщин в постменопаузе уменьшается уровень гликогена и лактобацилл. Существуют сильные корреляции между здоровьем влагалища и лактобактериями и обратные корреляции между Gardnerella и Atopobium, двумя образующими биопленки видами, также наблюдаемыми при бактериальном вагинозе. Обычно, но не всегда, ГУСМ ассоциируется с более низким уровнем лактобацилл. В рамках исследования женщин в постменопаузе разделили на группы по степени сухости влагалища. В группе, где не было вагинальной сухости или сухость присутствовала в легкой форме, у женщин было много видов лактобактерий и при этом низкое бактериальное разнообразие, а оба эти признака считаются положительными маркерами здоровья влагалища. В группе женщин с более выраженной сухостью влагалища лактобациллы были в меньших количествах, а бактериальное разнообразие было выше и включало Prevotella, Porphyromonas, Peptoniphilus и Bacillus. Женщины с более серьезными признаками ГУСМ имеют тенденцию к большему разнообразию микробиоты влагалища, где не преобладают лактобактерии. В некотором смысле здоровье влагалища улучшается через дисбиоз, что являет собой противоположную картину по сравнению со всеми остальными органами, которые мы обсуждаем в этой книге.