Нам каким-то образом нужно восстановить популяцию лактобактерий, а также снизить бактериальное разнообразие, чтобы в период постменопаузы улучшить состояние своего здоровья.
Если недостаток эстрогена вызывает эти проблемы, разве нельзя просто его вернуть? Уровень эстрогена и здоровые микробы, кажется, идут рука об руку. В одном исследовании 44 % женщин в постменопаузе, не получавших ЗГТ, не имели лактобацилл по сравнению с 6,9 % женщин в постменопаузе, получавших ЗГТ. Все пути введения эстрогена (пероральный, инъекционный, местный или вагинальный) могут улучшить здоровье влагалища и микробиоту. Виды лактобацилл, обычно наблюдаемые до наступления менопаузы, похоже, возвращаются к аналогичным показателям, что способствует здоровью влагалища. В исследовании женщин, не получавших эстроген в течение трех месяцев, 20 % контрольных пациенток по сравнению с 80 % женщин, принимавших эстроген, сообщили об устранении сухости и раздражения влагалища. В группе также наблюдалось повышение уровня лактобацилл и снижение рН влагалища. Не было никаких изменений в сексуальных жалобах на плацебо или эстрогене. Это говорит о том, что терапия низкими дозами эстрогена может помочь пациенткам с ГУСМ вернуть лактобактерии обратно и уменьшить разнообразие и рН влагалища. Тем не менее есть также совершенно здоровые женщины с высоким рН влагалища 6,6, которые имеют крайне мало лактобацилл и высокое микробное разнообразие. Как и кишечник, каждое влагалище уникально: здоровый микробиом у одной здоровой женщины может заметно отличаться от микробиома других здоровых женщин, а это означает, что широкие обобщения не являются универсальными. Следует также иметь в виду, что высокие дозы эстрогена у женщин в постменопаузе могут повышать риск развития рака эндометрия и молочной железы. Потенциальная опасность ЗГТ выше для определенных групп женщин, в том числе тех, у которых уже были диагностированы рак молочной железы, ишемическая болезнь сердца, инсульт или активное заболевание печени. Эстроген можно вводить в виде вагинальных добавок в низких дозах в виде крема, таблеток или интравагинальных колец.
Учитывая важность микробиома влагалища, мы должны помнить, что существует значительная перспектива быстрого прогресса при использовании микробов (особенно лактобацилл) в качестве пробиотических препаратов. Они могут быть получены перорально или через влагалище. По-видимому, вагинальные пробиотики работают несколькими способами: восстановление нормального микробиома, снижение кислотности, вытеснение микробных патогенов, усиление эпителиального барьера и иммунитета слизистой. Существует несколько отчетов о пероральном и вагинальном введении лактобактерий женщинам в периоде постменопаузы. Из них следует, что пробиотики по сравнению с контрольной группой могут улучшить состояние здоровья и снять вагинальные симптомы. Испытание, в котором проверялось влияние вагинального применения низких доз эстриола (эстрогена) и Lactobacillus acidophilus у женщин в постменопаузе, показало, что терапия улучшила их состояние и сняла симптомы вульвовагинального заболевания по сравнению с контрольной группой. Концепция доставки как эстрогена, так и микробов здорового микробиома – лактобактерий – особенно привлекательна, учитывая, что оба эти фактора имеют тенденцию к снижению в постменопаузе. Однако, как отмечалось ранее, ЗГТ может вызывать негативные последствия для здоровья, в том числе болезни сердца, инсульт, тромбы и рак молочной железы.
Пробиотики могут иметь выраженные эффекты как до, так и после менопаузы. Одно исследование у женщин в пременопаузе показало, что после использования пробиотика, вводимого вагинально в течение шести месяцев, микробиом влагалища приобрел больше лактобактерий по сравнению с контрольными пациентками. По-видимому, пероральный прием лактобактерий, которых не выделили непосредственно из влагалища, работает не настолько хорошо. Вероятно, это происходит потому, что они не являются нормальными вагинальными микробами и могут фактически разрушать биосферу сообществ. В главе 14 мы подробно обсудим, как выяснить, какие пробиотики прошли тщательное клиническое тестирование.
Хотите познакомиться с микробами своего влагалища поближе? В конце 2017 года uBiome запустили первый тест на определение вагинального микробиома и патогенов: Smart Jane. Как и для анализа кала на микробиом кишечника, в лабораторию uBiome нужно предоставить мазок, который вы берете дома самостоятельно. Там делают анализ ДНК для определения некоторых специфических микробов, связанных с состоянием здоровья и развитием заболеваний. В отличие от анализов на микробиом кишечника здесь секвенируют не все. Проверяют только 14 самых распространенных опасных штаммов вируса папилломы человека (ВПЧ), которые могут быть причиной рака шейки матки, в том числе ВПЧ-16 и ВПЧ-18. ВПЧ – это вирус, передающийся половым путем. Существует современная и достаточно популярная вакцина для подростков, которая защищает от этого вируса и предупреждает развитие рака шейки матки. Smart Jane также способна обнаружить пять малоопасных штаммов ВПЧ, которые вызывают генитальные бородавки в том числе ВПЧ-6 и ВПЧ-11. От этих штаммов возникает до 90 % всех случаев генитальных бородавок, хотя они редко перерастают в онкологию. Помимо этого, Smart Jane определяет еще четыре распространенные бактериальные инфекции, передающиеся половым путем: хламидии, гонорею, сифилис и Mycoplasma genitalium. И, наконец, тест позволяет выявить 23 распространенных вагинальных микроба, в том числе лактобактерии. Результаты сравниваются с показателями нормы. На сайте лаборатории написано, что тест подходит трансгендерам и небинарным гендерам.
В отличие от анализов кала, которые могут быть приобретены любым человеком, этот тест может быть заказан только поставщиком медицинских услуг. В первый раз тестирование микробиома проводится совместно с поставщиками медицинских услуг и покрывается медицинскими страховыми компаниями. Smart Jane считается способом определения состояния здоровья влагалища. Это не тест на рак шейки матки (хотя тестирование на ВПЧ в наборе может выявить признак рака) и не заменяет мазки Папаниколау (которые служат анализом непосредственно на рак шейки матки) или обычные вагинальные исследования. Тест предназначен для информирования пациентов и их врачей о балансе микрофлоры влагалища, хотя они тестируют только некоторые из множества микроорганизмов. Знание флоры может дать представление о наличии бактериального вагиноза, связанного с микробным дисбиозом.
Smart Jane не задумывался как набор для домашнего использования: поскольку его продажа осуществляется по запросу врача, он попадает в сферу медицинских анализов и, следовательно, в сферу возмещения по медицинской страховке. Будет интересно следить за доступностью и полезностью Smart Jane, так как тестирование микробиома выходит на арену здравоохранения.
Ученые традиционно считали, что моча и мочевой пузырь, который удерживает ее до мочеиспускания, абсолютно стерильны. Эта мысль восходит к середине 1800-х годов и основана на том факте, что флакон с запечатанной мочой не становится мутным. Доктор Линн Стотерс, профессор урологии в университете Британской Колумбии, ученый-исследователь и практикующий уролог, объяснила эту историю так: «Давно специалисты полагали, что мочевой пузырь стерилен. Каким-то образом уретра выполняла роль строгого привратника между влагалищем и мочевым пузырем. Но позже мы обнаружили, что у некоторых людей наблюдается бессимптомная бактериурия (то есть бактерии могут присутствовать в моче, но никаких симптомов может не быть). Большая часть исследований влагалища проводилась под впечатлением, что в мочевом пузыре не было никаких организмов. Если в мочевом пузыре обнаруживали какие-либо микробы, их пребывание там объясняли как вероятные загрязняющие вещества из влагалища или результат инфекции мочевых путей. В рамках проекта «Микробиом человека» (данные, собранные с 2008 по 2013 год) не был сделан анализ мочевого пузыря для секвенирования, поскольку в то время он считался стерильным. Эта догма сохранялась до самого недавнего времени. Анализ на основе последовательности теперь показал, что в мочевом пузыре действительно есть микробные следы. Доктор Стотерс признается: «Это открытие вызвало большое удивление. Клинически, как мы знаем, приблизительно у 20 % женщин есть бактерии в моче, и их присутствие бессимптомно. Как это может быть? Возникла клиническая путаница, которая сохраняется до настоящего времени». Многие врачи, все еще полагая, что здоровый мочевой пузырь и моча должны быть стерильными, назначают ненужные антибиотики, чтобы избавить организм от бактерий, которые не вызывают никаких симптомов. Предпринимаются активные усилия по выведению микробов из мочи. «Мы пытаемся прийти к мысли, что мочевой пузырь не всегда является стерильной средой», – объяснила доктор Стотерс.
Миф. Моча стерильна.
Факт. В моче содержится много бактерий, причем не только у пациентов с инфекциями мочевыводящих путей. Бактерии присутствуют в моче здоровых людей.
«Однако проблема в том, что из мочевого пузыря трудно получить устойчивые штаммы. Каким способом собрать мочу? Обычно ее естественным путем собирают в баночку и затем изучают. Чтобы получить мочу прямо из мочевого пузыря, нужно приложить больше усилий. Можно ввести катетер (полую трубку) в уретру или иголку в низ живота и вытянуть мочу из заполненного мочевого пузыря, но так или иначе эти способы инвазивные. Это становится препятствием для проведения исследований». Была проделана большая работа по сравнению естественных образцов мочи с образцами, полученными непосредственно из мочевого пузыря. Ученые обнаружили, что при правильных условиях (усиленный количественный посев мочи) в мочевом пузыре действительно обнаруживаются микробы. На миллилитр мочи приходится более 100 000 разнообразных жизнеспособных микробов, многие из которых, в том числе Lactobacillus и Gardnerella, сходны со штаммами во влагалище. Это количество микробов традиционно использовалось в качестве порога для определения инфекций мочевого пузыря, но теперь мы понимаем, что даже числа, намного превышающие это, не обязательно указывают на инфекции.