[182]. Благодаря поправке Кефовера-Харриса, мы сегодня наивно полагаем, будто у понятия «депрессия» есть четкие границы, удивительным образом совпадающие с границами применения фармацевтических препаратов.
К 1973 году АПА уже столкнулась с обвинениями в псевдонаучности и гомофобии, а также вынуждена была существовать в условиях регрессии моральных стандартов относительно того, что есть нормальность. Не менее проблематичным являлось и то, что эта организация очевидно угрожала долгосрочной прибыли крупных фармацевтических компаний. И общество, и экономика были настроены агрессивно по отношению к психиатрии, ставя под вопрос необходимость существования данной науки. В конечном итоге ученые из Сент-Луиса в этом кризисе одержали победу, и антитеоретический диагностический подход превратился из неважного, периферийного подхода в самый главный и официально принятый. Однако для того, чтобы совершить этот переворот во взглядах, потребовалось участие одной неугомонной личности из высших кругов АПА.
Роберт Спитцер имел уже за плечами традиционную карьеру психиатра, когда в 1966 году он присоединился к Нью-Йоркскому государственному психиатрическому институту. С авторами DSM-II он познакомился в столовой Колумбийского университета в конце 1960-х годов, однако теории психоанализа, которые пропагандировали его коллеги, казались ему скучноватыми [183]. Спитцер любил борьбу. Он вырос в Нью-Йорке в семье еврейских коммунистов и всю свою юность вел долгие политические и интеллектуальные споры со своим отцом, в том числе и по поводу симпатий последнего к политике Сталина. Сегодня Роберт Спитцер признан самым влиятельным американским психиатром второй половины XX века. Он обладал не только идеями, но и энтузиазмом, и воображением. Главное, чего недоставало АПА и что в избытке имел Спитцер, так это стремление к радикальным изменениям.
В конце 1960-х годов Спитцер начал интересоваться проблемой классификации диагнозов, устранение которой могло изменить положение вещей. Однако он играл в АПА незначительную роль, пока ему не дали задание разрешить споры, разгоревшиеся вокруг вопроса о гомосексуальности. Для этого Спитцер развернул агрессивную кампанию внутри самой АПА, предложив альтернативное описание заболевания – «нарушение сексуальной ориентации»: оно подчеркивало, что понятие страдания должно предшествовать любому диагнозу о сексуальном расстройстве. Это было тонкое, но важное различие. Спитцер настаивал на том, что психиатр должен стремиться не делать человека «нормальным», а облегчать его страдания, другими словами, вести его к счастью. В 1973 году в полемику с ним вступили старшие коллеги по АПА, однако он вышел из спора победителем. Благодаря Спитцеру вопрос сексуальной нормальности был заменен (не целиком, но почти) вопросом о классификации страдания, и, таким образом, характер психического заболевания стал трактоваться более широко.
Через год Спитцеру пришлось решать следующую политическую проблему – разбираться с надежностью диагнозов АПА. DSM-II к этому времени выглядел уже устаревшим, да и в любом случае его следовало переписать в связи с изменением критериев постановки диагноза в ВОЗ. Спитцер был назначен председателем оперативной группы по вопросам номенклатуры и статистики, призванной окончательно решить вопрос с диагнозами, над которым бились уже десять лет. Вскоре он уже сам решал, кто войдет в состав оперативной группы. Ученый тщательно отобрал восьмерых членов АПА с очевидным намерением низвергнуть существующие теоретические принципы этой организации и заменить их методами группы психиатров из Сент-Луиса.
Четыре из восьми членов группы Спитцера были из Сент-Луиса, которых он называл родственными душами. Остальные четверо, по мнению Спитцера, могли положительно отнестись к перевороту, который он планировал. Назначая Спитцера, АПА надеялась, что более строгие диагностические категории приведут к сокращению количества диагнозов (конечно, на это надеялись и компании, оказывающие услуги по страхованию здоровья). Предполагалось, что более суровые критерии диагноза усложнят его постановку. Однако они не учли всеобъемлющий характер подхода оперативной группы к классификации, результатом которого стало непрерывное увеличение числа признанных психических заболеваний.
Был записан каждый известный психиатрический симптом, рядом с ним – диагноз. Группа воспользовалась классификацией 1972 года школы из Сент-Луиса, добавив к ней новые симптомы и критерии [184]. Работая в своем кабинете на Манхэттене и заставляя членов оперативной группы перечислять симптомы и диагнозы, словно диктуя какой-то бесконечный психиатрический «список покупок», Спитцер оставался невозмутим. Ходили слухи, что он говорил: «Я ни разу не видел диагноза, который бы мне не понравился»[185]. Так создавался новый справочник психиатрической и поведенческой терминологии.
В 1978 году в результате работы Спитцера и его коллег по группе появился документ, легший в основу третьего издания справочника, DSM-III, – пожалуй, самого революционного и спорного документа в истории американской психиатрии. Справочник был завершен в 1979 году и опубликован в 1980-м. Он имел мало общего со своим предшественником 1968 года. В DSM-II перечислялось всего 180 категорий на 134 страницах. DSM-III содержал 292 категории на 597 страницах. Ранее представители школы Сент-Луиса считали, что человеку можно ставить диагноз, только если у него наблюдается какой-то определенный симптом в течение целого месяца. Никак не обосновывая свое решение, составители DSM-III сократили этот период до двух недель.
С тех пор психическое заболевание стали определять с помощью наблюдений и классификаций, которые не требовали объяснений, почему оно возникло. Пытливое исследование конфликтов и потаенных уголков и конфликтов человеческого «я» заменили на бесстрастный научный подход обозначения симптомов. Таким образом, отвергнув предположение о том, что психический синдром может рассматриваться как реакция на внешние условия, психиатрия потеряла способность выявлять проблемы в структуре общества или в экономике[186]. Сторонники новой позиции называли ее нейтральной теорией. Критики же говорили, что психиатрия потеряла свое более серьезное призвание исцелять, слушать и понимать. Даже один член оперативной группы, Генри Пинскер (психиатр не из Сент-Луиса), начал сомневаться: «Мне кажется, то, что мы теперь называем расстройствами, в действительности являются всего лишь симптомами»[187].
Публикация DSM-III стала возможна, поскольку АПА оказалась в невыгодном положении, когда против ее положений восстали одновременно и общество, и политика. Разновидности той правды, которую искали психиатры, не смогли пережить турбулентную атмосферу 1968 года и ее последствия: они были слишком метафизичны, чересчур политизированы и с большим трудом поддавались проверке. Однако между тем это история о том, каким образом счастье – а следовательно, и несчастье – стали главной заботой психологов и психиатров, терапевтов, фармацевтических компаний и обычных людей. Чтобы дойти до этого момента психиатрии, пришлось, образно выражаясь, оставаться за бортом. Хорошо продемонстрировал новое положение вещей судебный процесс 1982 года над психиатром, который прописал пациенту, страдающему депрессией, длительную психодинамическую терапию, а не антидепрессант[188]. Сегодня 80 % всех назначений антидепрессантов в США осуществляется лечащими врачами и врачами «Скорой помощи», а вовсе не психиатрами.
Разве существует сегодня, в эру поиска своего места в жизни, что-то еще, объединяющее всех людей, кроме стремления к счастью? И какая иная, более высокая цель может быть у психолога, кроме как бороться с человеческим несчастьем? Эти простые, сегодня кажущиеся бесспорными истины возникли в результате культурных и политических конфликтов, бушевавших в 1968 году. Растущая проблема депрессии, определявшаяся как неспецифическая нехватка энергии и желаний, плюс появление лекарств, способных селективно бороться с ней, а также потребность в фармацевтических фирмах и страховых компаниях, на которые возлагалась миссия разобраться во всем этом мраке, означали, что психоанализу было предначертано кануть в Лету.
Обладатель новых техник, мер и шкал смог бы отслеживать позитивные и негативные настроения в этом новом культурном и политическим ландшафте. Аарон Бек хорошо осознавал свою роль, представив в 1961 году свою Шкалу депрессии. В вопросах боли авторитет приобрел Болевой опросник Макгила, появившийся в 1971 году. Между 1970 и 2000 годами возникло также много других анкет и шкал, которые были призваны выявить и определить уровни депрессии: например, шкала тревоги и депрессии (1983) и шкалы депрессии, тревоги и стресса (1995). Растущее влияние позитивной психологии, ставившей перед собой цель минимизировать риск возникновения депрессии, способствовало появлению шкал позитивного влияния и процветания. Каждое из подобных новшеств становилось еще одним шагом на пути к воплощению мечты Бентама: узнать, что чувствует другой человек единственно с помощью научных измерений. Этому вторила похожая монистическая надежда на то, что различные формы грусти, беспокойства, разочарования, невроза и страданий можно будет оценить с помощью простых шкал.
Новый справочник вкупе с различными недавно созданными шкалами четко определял, как следует классифицировать депрессию. Если определенное количество симптомов, таких как бессонница, потеря аппетита, отсутствие сексуального влечения, наблюдалось у пациента более двух недель, то ему смело можно было ставить диагноз «депрессия». Однако что именно означает «находиться в состоянии депрессии» или что является ее причиной, ускользало из поля зрения новой лиги психологов – последователей Спитцера и команды из Сент-Луиса. В новой эре диагностики голос пациента не то чтобы не учитывался, но его сильно приглушали строгие анкет