плохо «чинят» свой генетический код (страдающие ксеродермой пигментной, например), чрезвычайно высок риск заболеть раком кожи, если они не будут избегать ультрафиолетового излучения всю жизнь. Вполне возможно, что организм некоторых людей особенно хорош в устранении повреждений ДНК. Вероятно, курение будет вызывать у них такие же повреждения, просто они будут устраняться быстрее и с меньшим числом ошибок. Таким образом, большинство повреждений не приведет к мутациям, и эти люди могут курить всю жизнь и не заболеть раком легких.
В-третьих, нельзя забывать, что курение приводит к развитию не только рака легких, но и множества других проблем со здоровьем, включая сердечно-сосудистые заболевания и инсульт. Таким образом, вы рискуете умереть от сердечного приступа гораздо раньше, чем сигареты успеют вызвать злокачественную опухоль.
Вы готовы к еще одному неожиданному повороту?
Все эксперименты, описанные на предыдущих страницах, были проведены после того, как чиновники системы общественного здравоохранения Соединенных Штатов издали отчет в 1964 году. Зная очень мало о точных химических механизмах развития рака в результате курения, авторы все же написали: «Курение сигарет является причиной развития рака у мужчин», а также «Риск развития рака легких возрастает с продолжительностью курения и количеством выкуренных сигарет в день, но сокращается при отказе от него».
Они не написали «может являться причиной», или «может влиять», или «может быть фактором, потенциально способствующим развитию рака легких». Они просто объявили людям, что курение является причиной рака легких.
Как они могли быть настолько уверены? Не забывайте, что ни одного рандомизированного контролируемого научного исследования, посвященного долгосрочному влиянию курения на здоровье, проведено не было.
Во-первых, вы должны знать три факта.
Факт первый: в начале 1960-х годов курило около 40 % американцев и каждый курильщик в среднем выкуривал более четырех тысяч сигарет в год. Это примерно половина пачки в день.
Факт второй: до начала 1900-х годов рак легких был невероятно редким заболеванием. Настолько, что в 1898 году один аспирант написал статью, в которой рассматривал все случаи рака легких в мире, которых насчитывалось всего 140. На протяжении всего ХХ века наблюдалось невероятное распространение этой патологии, которое шло параллельно (с опозданием на 30 лет) с ростом продаж сигарет.
Факт третий: около 60 % американцев не курили, поэтому в стране было много некурящих, которых можно было сравнить с курильщиками. Многие люди желали принести пользу науке и ждали этого.
Эти три факта обрамляют то, что можно назвать самым амбициозным упражнением по сбору информации, которое человечество когда-либо выполняло. В конце 1950-х – начале 1960-х годов более миллиона людей приняли участие в исследовании курения. Все их заболевания, состояния и дисфункции наблюдались, классифицировались, проверялись и регистрировались с момента вступления человека в программу и до его смерти (если, конечно, он умирал). Некоторые эксперименты были относительно небольшими и короткими, в то время как в других приняло участие полмиллиона человек. Некоторые из них продолжаются до сих пор, более 50 лет спустя. Все это были проспективные когортные исследования.
В первой главе мы уже говорили о том, что в таких испытаниях ученые собирают группу людей, просят их пройти медицинское обследование, спрашивают, курят ли они, и если да, то сколько. А затем годами наблюдают за испытуемыми и отмечают, в какой группе больше случаев рака легких (сердечно-сосудистых заболеваний, преждевременных смертей и любых других случаев, интересующих ученых). Концепция похожа на рандомизированное контролируемое исследование, однако в данном случае ученые не говорят испытуемым курить (или не курить), а просто находят добровольцев и фиксируют, есть ли у них эта привычка.
Риск заболеть раком у курильщиков составляет 1100 %.
Авторы отчета опирались на данные семи когортных исследований, чтобы выяснить, существует ли связь между курением и раком легких. В одном британском эксперименте каждый участник был врачом (в 1964 году многие медики курили). В другом все испытуемые были ветеранами. В самом масштабном приняло участие 448 тысяч американских мужчин из 25 штатов. Некоторые испытания длились всего 5 лет, другие – более 12. В общей сложности в этих исследованиях приняло участие более миллиона человек из Англии, Канады и США.
Результаты были ошеломляющими. В среднем по всем исследованиям вероятность развития рака легких у курильщиков была примерно в 11 раз выше, чем у некурящих. Это означает, что у курильщиков риск заболеть составлял 1100 %. Если бы вы взяли риск умереть от рака легких у некурящего человека, умножили на два, удвоили его снова и сделали бы это в третий раз, то он все равно был бы ниже, чем риск умереть от этого заболевания для курильщика.
Давайте проедем на поезде доказательств до следующей логической станции. Если сигареты убивают, вы ожидаете, что чем больше вы курите, тем сильнее приближаете свою смерть[74]. В четырех из семи когортных исследований отслеживалось, сколько выкуривали испытуемые. В каждом из них риск смерти от рака легких резко возрастал с увеличением количества выкуриваемых сигарет. Точно так же вы ожидаете, что люди, делающие более глубокие затяжки, получают большую дозу дыма. И действительно, те, кто так делал, имели на 120 % более высокий риск преждевременной смерти, чем некурящие.
Как бы ученые ни анализировали цифры, результат всех когортных исследований был одинаков: у курильщиков риск умереть от рака легких был гораздо выше, чем у некурящих. Они также были более склонны к смерти от других заболеваний.
Но значит ли это, что курение вызывает рак легких?
Табачная индустрия годами настаивала на том, что ответ на этот вопрос – «необязательно». Она аргументировала это следующим образом: «Да, существует параллель между продажей сигарет и раком легких, но также есть связь между продажей шелковых чулок и этим же заболеванием. То, что мы видим лягушек после дождя, еще не означает, что они упали с неба».
Позвольте мне добавить к этому свою метафору: то, что на вашем кухонном столе стоит теплый пирог, не означает, что ваша мама пришла без предупреждения и испекла его. Смысл этих метафор в следующем: только то, что две вещи связаны, не всегда означает, что одна вызвала другую. Альтернативные объяснения вполне допустимы. Шелк стал более модным. Лягушки выходят после дождя, чтобы поесть червей. Что касается пирога, то Красная Шапочка могла принести его из дома, вы могли заказать доставку из магазина, разогреть пирог двухдневной давности или инопланетяне могли испечь его и телепортировать на стол. Теперь вам будут сниться лягушки в шелковых чулках, поедающие пирог, испеченный инопланетянами. Всегда пожалуйста.
Оправдывая курение, многие люди выдвигали альтернативные объяснения тому, почему теперь чаще выявляют случаи рака легких. Может, врачи просто стали лучше его диагностировать? Может, дело в выхлопных газах или испарениях от дорожного покрытия? А как насчет промышленных загрязнений? Или, возможно, это вообще не связано с химическими веществами из окружающей среды. Быть может, есть какой-то ген, вызывающий тягу к сигаретам и рак легких.
Итак, мы возвращаемся к нашему первоначальному вопросу: как чиновники системы общественного здравоохранения могли быть так уверены, что курение вызывает рак легких?
Они не понимали, как это происходит. Да, проводились эксперименты на животных. В самом примечательном из них ученые конденсировали сигаретный дым и наносили его на мышей, что приводило к развитию рака кожи[75]. Они также выявили небольшое количество вероятных или известных канцерогенов в сигаретном дыме. Однако аргументы авторов были основаны на результатах крупных когортных исследований, показавших четыре вещи.
1. Рак легких развивался после того, как человек начинал курить, а не до этого.
2. Подавляющее большинство случаев заболевания приходилось на курильщиков.
3. Эта связь прослеживалась у представителей множества разных народов.
4. Риск был огромен и становился тем выше, чем больше испытуемые курили и чем глубже затягивались.
Необходимо учитывать еще кое-что: повседневную жизнь человека, больного раком легких. Это тяжелое заболевание. Пациент не может просто расслабиться в больнице, пройти небольшую процедуру, пошутить с медсестрами, а потом вернуться домой к жизни, свободной от онкологии.
Даже сегодня, несмотря на все достижения современной медицины, шанс остаться в живых через пять лет после постановки такого диагноза составляет около 19 %.
Итак, когда члены комитета рассматривали вопрос о том, стоит ли утверждать, что курение вызывает рак легких, у них, вероятно, были эти соображения в глубине души и они знали, что смертность от него стремительно растет.
Если в 1898 году это заболевание было редкостью, то к 1964 году от него ежегодно умирало более 50 тысяч американцев. Сегодня это число превышает 140 тысяч. (В 2018 году во всем мире от рака легких умерло почти 1,8 миллиона человек.) Хотя в то время не было множества механистических доказательств связи курения с раком легких, которыми мы располагаем сегодня, у ученых был ряд наблюдательных доказательств и никаких правдоподобных альтернативных объяснений. Исследователи осознавали, насколько катастрофическими могут быть последствия того, что они не выскажутся. Этого оказалось достаточно, чтобы представители системы общественного здравоохранения сделали первый шаг и объявили, что курение вызывает рак легких.
Двое ученых могут прийти к совершенно противоположным выводам об одних и тех же данных, экспериментах или теориях. «Очевидный вывод» одного – это «ложное утверждение» для другого. У каждого свой порог истины (ментальная черта, которую идея должна пересечь, чтобы стать фактом). Однако практически все представители науки, изучающие полный набор данных о курении, пришли бы к выводу, что эта привычка вызывает рак легких. Несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых исследований на людях, есть тысячи экспериментов, которые поддерживают следующую логическую цепочку: