Нина. Его с самого начала не было.
Ренат. Этот вакуум мать могла заполнить чем угодно, она его заполнила сыном.
Валя. Если по-вашему, то мать могла уйти в первый год, а она девять лет с ним прожила и, значит, хотела как-то что-то изменить, но не получилось, он начал пить.
Наташа. Он был слабый мужчина, но он не обязательно должен быть алкоголиком.
Нина. Этого Сережа не знает. Он судит об отце по тому, как его представила ему мать. А мать говорила об отце плохо. Каким он был, мы не знаем.
Сережа. Для отца, в общем, бросить пить было легким делом.
Терапевт. Это абсолютно не принципиально – пил он литр или поллитра в день. Проблема не в том, что он пьет. Это не причина, а следствие проблемы.
Нина. Да! Между прочим, то, что мы говорим о взаимоотношении матери и отца, что они нашли друг друга, что они как бы делят ответственность пополам, мы, в конце концов, то же самое можем перенести на взаимоотношения матери и сына. Может быть, и сын мог оказаться не столь податливым.
Терапевт. По поводу ответственности. У Перлза есть такая фраза, что до тех пор, пока мы, взрослые, будем обвинять в своих неудачах родителей, до тех пор мы будем оставаться детьми… Надо прекратить эти обвинительные игры. Человек должен принять ответственность.
Нина. (Сереже): Большой ты уже!
Валя. Как здорово сказано!
Терапевт. Эту фразу я берег для кульминации этого сеанса. Что теперь делать Сереже? Стать взрослым, ответственным человеком. Маме – мамино, а Сереже – Сережино. Каждому свое!
Обратная связь при завершении группы
Нина. Ты изменился за эти дни. Когда я увидела тебя впервые, ты производил на меня такое впечатление: такой большой и красивый парень и вместе с тем ребенок. Ты как будто бы повзрослел, стал увереннее, в тебе появилось что-то мужское, как будто те же манеры, и вместе с тем что-то новое, более уверенное появилось в тебе.
Володя. Ты знаешь, Сережа, я должен благодарить тебя. Я не говорил об этом прежде… Я тебе все это время очень сильно сопереживал. Дело в том… что я тоже решал вместе с тобою мои проблемы. Я нашел много общего между нами. Не все одинаково, но я много пережил, многое решил для себя именно благодаря тебе. И поэтому ты стал мне близок и особенно симпатичен теперь.
Глава 7Интеграция поведенческой терапии
Интеграция поведенческого и психодинамического подходов
Дискуссия о возможности интеграции психодинамической и поведенческой психотерапии ведется уже не один десяток лет. Сторонники и критики движения к интеграции обсуждают в первую очередь такие пункты разногласий, как противоречивые взгляды разных школ на действительность, роль бессознательного, явление переноса и цели психотерапии.
С. Мессер (S. Messer) и М. Винокур (M. Winokur) утверждают, что в свете различных мировоззрений, которых придерживаются сторонники психодинамики и бихевиористы, существует мало надежды на сближение между этими ориентациями. Авторы описывают бихевиоральный подход как согласующийся с «юмористическим» взглядом на функционирование человека, отраженном в убеждении, что счастья в жизни можно достичь путем выявления и устранения препятствий в окружающей среде. В противоположность этому психоаналитики принимают «трагическую» точку зрения, согласно которой признаются и допускаются некоторые из ограничений, присущих условиям человеческого существования. Подобным же образом характеризуется бихевиоральный подход как подчеркивающий реализм, объективность и «экстраспекцию» в явной противоположности с психоаналитической перспективой идеализма, субъективности и интроспекции. Однако признавая, что такие различные мировоззрения действительно существуют, некоторые теоретики высказали предположение, что именно эти различия в философии делают интеграцию психотерапии интересной, поскольку это соединяет вместе сильные стороны различных ориентаций.
Одним из основных существующих различий между психодинамическим и бихевиоральным подходами к терапии является различие бессознательного. Действительно, с психодинамической точки зрения сущность терапевтического изменения традиционно фокусируется на глубинных конфликтах и потребностях, которые больной недостаточно осознает или вообще не осознает, тогда как бихевиоральный подход делает упор на развитии альтернативных стереотипов поведения и изменении мешающих факторов окружающей среды.
Хотя кажется, что понятие бессознательного представляет непримиримый пункт несовместимости между психодинамической и поведенческой терапией, но на самом деле это справедливо лишь при сравнении классического психоанализа с радикальной поведенческой терапией. Как подчеркивают многие авторы, сегодняшние терапевты-психодинамики начали признавать важность сознательных мыслей, деятельности и факторов окружающей среды, а признание поведенческими терапевтами когнитивных факторов привело их к признанию важности «имплицитных» (не выраженных явно) мыслей.
Д. Майхенбаум (D. Meichenbaum) и Дж. Гилмор (J. Gilmore) предположили, что все формы терапии прямо или косвенно нацелены на гипотетические когнитивные структуры больного. Эти авторы утверждают, что психодинамическая цель превращения бессознательного в сознательное соответствует попытке терапевта когнитивно-бихевиоральной ориентации заставить пациентов идентифицировать автоматические мысли о самих себе и о других. Конечно, между этими взглядами на бессознательные процессы имеются теоретические различия. Например, согласно психодинамическому взгляду, бессознательное отражает основную мотивационную систему (внутри) индивида, тогда как сторонники когнитивно-бихевиоральный взгляда принимают более немотивационную концептуализацию на основе обработки информации. Таким образом, мы являемся свидетелями сближения традиционно противоположных взглядов на этот клинический феномен.
Еще одна важная концепция, которая служит препятствием для интеграции психодинамической и бихевиоральной терапией, – существование и функция переноса. Обращаясь к этому вопросу, М. Гилл (М. Gill) высказывал сомнение, что классический психоанализ, который требует чрезвычайно сдержанной аналитической позиции, сможет когда-нибудь интегрироваться с каким-либо способом вмешательства, при котором терапевт более директивен. Однако он признавал, что эта основная несовместимость не обязательно существует между психоаналитически ориентированной терапией и другими подходами.
При концептуализации терапевтического вмешательства с неопсихоаналитической точки зрения П. Вахтель (P. Wachtel) утверждал, что терапевт никогда не может в действительности быть абсолютно «пустым экраном», требуемым для развития реакции переноса. Как участник и наблюдатель терапевт настолько же является частью контекста, если он молчит и находится вне поля видения пациента, как и тогда, когда он находится лицом к лицу с пациентом и открыто реагирует на него. Такая широкая концептуализация терапевтического контекста дает терапевту большую свободу вмешательства с процедурами, более директивными по своей природе.
Рассматривая перенос с когнитивно-бихевиоральной точки зрения, Д. Арнкофф (D. Arnkoff) указала, что существуют некоторые сходства между психодинамическим и когнитивно-бихевиоральным подходами в использовании терапевтической связи. По ее мнению, в когнитивно-бихевиоральной терапии могут возникать ситуации, когда уместнее фокусироваться на отношении, возникающем во время сеанса. Описания когнитивно-бихевиоральной терапии М. Голдфрид (М. Goldfried) и Дж. Девисон (G. Davison) также учитывают возможность того, что терапевтическая связь предлагает выборку релевантных мыслей, эмоций и способов поведения пациента, предоставляя, таким образом, возможность для вмешательства in vivo (вживую). Похоже, что основное различие между использованием терапевтической связи в этих двух терапевтических подходах состоит больше в относительном акцентировании процедуры данного феномена, а не его существования.
При доказывании несовместимости различных терапевтических подходов указывается на то, что различия в целях психотерапии зависят от фундаментальных философских различий между терапевтическими точками зрения. Так, поведенческий терапевт, подчеркивая необходимость изменения специфических форм поведения, будет воспринимать депрессию больного как негативную эмоцию, подлежащую устранению. Психоаналитически же ориентированный терапевт предпочтет фокусироваться прямо на депрессии и, истолковывая ее как естественную реакцию на неблагоприятные жизненные обстоятельства, будет стремиться помочь больному в том, чтобы тот пережил, проработал и, наконец, принял определенные утраты.
Вахтель соотносил потенциальньге различия в терапевтических целях, определяемых бихевиоральными и психодинамическими формами терапии, как результат концептуализации проблемы пациента. С бихевиоральной точки зрения с большей вероятностью можно интерпретировать проблемы как отражающие трудности индивида в достижении определенных социально-приемлемых целей в жизни. Напротив, терапевты-психодинамики рассматривают проблему пациента как отражение противоречивых потребностей и стремлений, некоторые из которых могут быть социально неприемлемыми. Как следствие цель терапевта-бихевиориста может заключаться в помощи пациентам добиться изменения в себе самих или в своем окружении, что могло бы с большей легкостью позволить им достичь своих целей, тогда как терапевт-психодинамик в первую очередь стал бы работать, помогая пациентам развить понимание внутренних противоречивых факторов. По мнению Вахтеля, ничто не препятствует терапевтам – бихевиористам или психодинамикам – преследовать обе цели.
С. Мессер детально исследовал комплементарный характер терапевтических целей, обрисованных в рамках психодинамической и бихевиоральной точек зрения. Отметив, что видение реальности среди практикующих терапевтов – психодинамиков и бихевиористов – начало изменяться, он обрисовал, как каждая терапевтическая ориентация могла бы плодотворно расширить свой диапазон терапевтических целей в актуальной клинической практике. Мессер признал, что не все терапевты были бы готовы включиться в работу по интеграции, но что имеется много терапевтов обеих ориентаций, которые несомненно будут приветствовать наступление подобных изменений в каждом виде терапии. Взаимное влияние одной формы терапии на другую, сближение определенных перспектив представляют креативный вызов как для теории каждой формы терапии, так и для их практики.