Случай из практики
Этот случай описан Уилсоном и О'Лари (G. T. Wilson & K. D. O'Leary).
Пациент Б., 35 лет, из благополучной семьи, женат, имеет двух сыновей 8 и 5 лет. Он страдает упорным эксгибиционизмом на протяжении последних 20 лет: неожиданно перед взрослыми женщинами обнажает гениталии примерно 5–6 раз в неделю. Пятнадцать лет психоаналитического лечения (с перерывами), несколько госпитализаций в психиатрические стационары и 6 лет тюремного заключения за девиантное сексуальное поведение не помогли пациенту изменить свое явно неконтролируемое поведение. В настоящее время ему предъявлено судебное обвинение в том, что он обнажался перед взрослой женщиной в присутствии детей. Стало очевидным, что ему грозит пожизненное заключение в связи с частыми нарушениями закона и неэффективностью длительного и дорогого психиатрического лечения. Незадолго до явки в суд психоаналитик пациента направил его к поведенческому терапевту испытать последний шанс.
Пациент был госпитализирован и ежедневно в течение полутора месяцев проходил курс психотерапии – всего около 50 часов. Уделив некоторое время на развитие доверительных отношений, так чтобы пациент чувствовал себя комфортно, раскрывая интимные подробности своих проблем, терапевт провел ряд интенсивных бесед для определения специфических социальных и психологических факторов, которые поддерживали девиантное поведение пациента. С разрешения пациента были также опрошены его родители и жена.
Чтобы получить образец его эксгибиционистского поведения, в больнице была организована ситуация, которая близко напоминала условия, при которых пациент эксгибиционировал в реальной жизни. Две привлекательные женщины (из персонала клиники) сидели в приемной, читая журналы, а пациенту нужно было войти, сесть напротив них и начать эксгибиционировать. Несмотря на искусственную обстановку, он сильно возбудился и мастурбацией почти довел себя до оргазма. Все происходящее было записано на видеокасету. При просмотре пациентом в последующем этой записи была измерена его реакция на эту сцену путем регистрации степени эрекции.
На основе проведенной оценки поведения была выяснена детальная картина внутренних и внешних стимулов и реакций, приводящих к актам эксгибиционизма. Например, если он, проезжая на машине мимо трамвайной остановки, видел на ней одиноко стоящую женщину, то эта картина каждый раз приводила в движение такой стереотип мыслей и образов, который заставлял его, объехав квартал, вернуться и совершить акт эксгибиционизма. Или гнев, который он испытывал в горячем споре с отцом и который он не мог сдерживать, также иногда вызывал желание эксгибиционировать. Чем больше пациент думал об обнажении, тем навязчивее становилась эта мысль по отношению к конкретной женщине и ее реакциям. Его поведение выходило из-под контроля, и он уже не думал о последствиях своих действий. Пациент надеялся, что жертва будет выражать одобрение его действиям в какой-либо форме – улыбаться или делать сексуально окрашенные комментарии. Хотя иногда так и случалось, однако большинство женщин игнорировало его, а некоторые вызывали полицию.
Пациент думал о поведенческой терапии как о методе, с помощью которого у него выработается условный рефлекс (при этом сам он будет пассивен) и его проблема исчезнет. Терапевт постоянно разрушал его иллюзии, объясняя, что успех может быть достигнут только при его активном участии на всех этапах терапевтической программы. Ему было объяснено также, что не существует автоматического «лечения» его проблемы, но что он сможет научиться новым поведенческим стратегиям самоконтроля, которые, если их применять осознанно и в надлежащее время, дадут ему возможность избежать девиантного сексуального поведения.
Как и в большинстве сложных клинических случаев, при лечении использовалось несколько техник для модификации различных компонентов расстройства. Собственное понимание пациентом своей проблемы состояло в том, что его внезапно охватывало желание, которое он не в состоянии был контролировать, и поэтому его действия были «невольными». Анализ последствий событий, которые каждый раз предшествовали обнажению, изменил убеждение пациента в том, что он не мог контролировать своего поведения. Ему было показано, что он сам превращал относительно слабый начальный импульс к обнажению в непреодолимую навязчивость из-за того, что находился под влиянием неадекватных мыслей и чувств и совершал действия, усиливающие соблазн. Ему объяснили, что разрывать эту патологическую поведенческую цепочку и применять стратегии самоконтроля, которым он научится в процессе лечения, надо в самом начале возникновения желания, когда оно еще слабо. Для этого вначале надо научиться осознавать свои мысли, чувства и поведение и узнавать ранние сигналы опасности.
Поскольку желание обнажаться часто вызывалось у пациента специфическими состояниями напряжения, его научили уменьшать напряжение с помощью прогрессивной релаксации. Применялся также тренинг утвердительного поведения, чтобы помочь пациенту конструктивно совладать с чувством гнева и выражать его приемлемыми способами, а не искать разрядки в девиантном поведении. Используя ролевую игру, терапевт моделировал подходящую реакцию. Кроме того, пациент получал подкрепляющую биологическую обратную связь, когда в результате репетиций находил более эффективные способы реагирования на события, вызывающие гнев. С помощью техники скрытого моделирования пациент научился представлять себя в ряде ситуаций, которые обыкновенно заканчивались обнажением, но при этом реагировать альтернативными способами, например снимать напряжение с помощью релаксации, выражать гнев подходящим образом, вспоминать о том, что его может задержать полиция, или просто избегать этих ситуаций.
Применялось также аверсивное обусловливание: во время повторных просмотров пациентом видеозаписи эксгибиционистской сцены, в непредсказуемые моменты в наушниках раздавался громкий, субъективно непереносимый звук полицейской сирены. Если поначалу пациент с удовольствием и сексуальным возбуждением смотрел запись, то постепенно он потерял к ней сексуальный интерес. Он сообщил, что испытывает значительные трудности в сосредоточении внимания на этой сцене, поскольку ожидает пугающих его звуков полицейской сирены. Сирена также систематически сочеталась с рядом представлений различных ситуаций, в которых пациент обнажался. В добавление к этому пациент научился связывать воображаемые внушающие отвращение (аверсивные) события с перверзными мыслями и образами. Например, воображение такого неприятного события, как задержание полицией, сочеталось с мыслями об эксгибиционизме. Для оценки эффективности лечения в процессе его у пациента периодически оценивали степень сексуального возбуждения при просмотре видеозаписи измерением пениальной эрекции.
Кроме занятий с терапевтом пациент получал домашние задания, которые включали прежде всего самоконтроль и ведение дневниковых записей возникающих перверзных желаний для того, чтобы научиться распознаванию самых ранних признаков рецидива. Другие домашние задания включали: выполнение релаксационных упражнений; связывание в воображении аверсивных образов с перверзными сексуальными фантазиями; репетиции утвердительного поведения (когда оно уместно) при взаимодействии с другими пациентами и персоналом. Степень утвердительного поведения оценивалась персоналом с помощью прямого наблюдения.
Наконец, жена пациента после разговора с терапевтом о сотрудничестве и очевидных успехов в осуществлении терапевтической программы согласилась на участие в нескольких совместных занятиях с мужем, в которых использовались поведенческие методы улучшения коммуникации и взаимодействия супругов. Хотя поведенческая диагностика показала, что эксгибиционистское поведение пациента не являлось прямым результатом несчастливого брака или отсутствия сексуального поведения с женой, терапевт исходил из того, что улучшение функционирования в этой сфере поможет пациенту укрепить и поддержать контроль, приобретенный им в ходе выполнения программы, над отклоняющимся сексуальным поведением.
После выписки из больницы пациент продолжал контролировать мысли и чувства, связанные с эксгибиционизмом, систематически занимался релаксацией, упражнялся в сочетании аверсивных образов с мыслями об обнажении. Каждую неделю он отсылал свои записи на анализ терапевту – процедура, предназначенная для генерализации изменений в реальной жизни и поддержания самоконтроля. Для закрепления достигнутых успехов через четыре месяца после выписки пациент вернулся в больницу на недельный срок для интенсивного лечения по той же терапевтической программе.
Благодаря рекомендации терапевта суд приговорил пациента условно. Катамнез длительностью в пять лет показал, что пациент воздерживается от эксгибиционизма.
Глава 8Интеграция когнитивных методов
Рационально-эмотивная терапия
Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) – метод психотерапии, развитый в 1950-х гг. клиническим психологом Альбертом Эллисом. РЭТ имеет две цели: оказание помощи в устранении эмоциональных расстройств и превращение пациентов в более полно функционирующих, или самоактуализирующихся, индивидов. РЭТ способствует замене ригидных, жестких позиций на гибкие, что приводит к возникновению нового эффективного мировоззрения. Суть концепции Эллиса выражается формулой А-В-С, где А – activating event – активизирующее событие (активатор, стимул, побудитель); В – belief system – система убеждений; С – emotional consequences – эмоциональные и поведенческие последствия. Когда сильное эмоциональное последствие (С) следует за важным активизирующим событием (А), тогда может показаться, что А вызывает С, но в действительности это не так. На самом деле эмоциональное последствие возникает под влиянием В – системы убеждений человека. Когда возникает нежелательное эмоциональное последствие (такое, как сильная тревога), то корни его можно найти в иррациональных убеждениях человека. Если эти убеждения эффективно опровергать, приводить рациональные доводы и показывать их несостоятельность на поведенческом уровне – тревога исчезает.
РЭТ рассматривает когниции и эмоции интегративно: в норме мышление включает чувства и в некоторой степени диктуется ими, а чувства включают когниции. Кроме того, Эллис подчеркивает, что мышление и эмоции взаимодействуют с поведением: люди обычно действуют на основе мыслей и эмоций, а их действия влияют на мысли и чувства. Следовательно, РЭТ, по определению Эллиса, – это «когнитивно-аффективная бихевиоральная теория и практика психотерапии».
Философские источники РЭТ восходят к философам-стоикам. Эпиктет писал: «Людей расстраивают не события, а то, как они на них смотрят». Из современных психотерапевтов предшественником РЭТ был Альфред Адлер. «Я убежден, – говорил он, – что поведение человека берет начало в идеях… Человек не относится к внешнему миру предопределенным образом, как часто предполагают. Он всегда относится согласно своей собственной интерпретации себя и своей настоящей проблемы… Именно его отношение к жизни определяет его связи с внешним миром». В первой книге по индивидуальной психологии Адлер сформулировал девиз: «Omnia ex opionione suspensa sunt» («Все зависит от мнения»). Трудно выразить самый главный принцип РЭТ более лаконично и точно. Своими предшественниками Эллис считал также Поля Дюбуа, Жюля Дежерена и Эрнста Гоклера, которые использовали метод убеждения.
Основные концепции
Эллис разделяет когници на холодные, теплые» и горячие. Холодные когниции являются дескриптивными и предполагают наличие относительно слабого чувства или его отсутствие. Теплые и горячие кониции являются оценочными. Теплые когниции – это предпочтительные мысли или рациональные установки. Они включают в себя оценку холодных когниций, влияют на чувства, как слабые, так и сильные, и порождают такие чувства. Горячие когниции содержат резкие, или высокие, оценочные мысли и обычно предполагают наличие сильных или очень сильных чувств. Например, муж, жена которого очень вспыльчива, имеет три следующих варианта выбора. Холодная когниция: «Я вижу, что моя жена вспыльчива». Теплые чувства-когниции: «Мне не нравится ее вспыльчивость, мне не хотелось бы, чтобы она так вела себя. Как меня раздражают ее поступки!» Горячие чувства-когниции: «Я совершенно не выношу ее нападки! Она не должна оскорблять меня! К черту ее, если она так поступает! Я убью ее!» В рационально-эмотивной терапии предполагается, что дескриптивные когниции обязательно связаны с оценочными когнициями в разной степени. С точки зрения РЭТ не объективные события сами по себе вызывают у нас позитивные или негативные эмоции, а наше внутреннее восприятие их, их оценка. Мы чувствуем то, что думаем по поводу воспринятого.
Расстройства в эмоциональной сфере является результатом нарушений в когнитивной сфере. Эти нарушения в когнитивной сфере Эллис назвал иррациональными установками. Он выделяет четыре группы установок, которые наиболее часто создают проблемы у пациентов.
1. Установки долженствования. Некоторые люди убеждены в том, что в мире существуют некие универсальные установки (принципы), которые, несмотря ни на что, должны быть реализованы. Например, «мир должен быть справедливым», «люди должны быть честными». Такие установки часто выявляются в подростковом возрасте.
2. Установки преувеличения (драматизация, катастрофизация). При этих установках отдельные события, происходящие в жизни, оцениваются как катастрофические вне какой-либо системы отсчета. Катастрофические установки проявляются в высказываниях пациентов в виде оценок, выраженных в самой крайней степени: «ужасно», «невыносимо» и т. п. Например: «Ужасно остаться одному на старости лет».
3. Установка обязательной реализации своих потребностей. В основе этой установки лежит иррациональное убеждение, что, для того чтобы стать счастливым, человек должен обладать определенными качествами. Например: «Я должен быть на высоте в моей профессии, иначе я ничего не стою».
4. Оценочная установка. При этой установке оценивается личность человека в целом, а не отдельные его черты, качества, поступки и т. д. Другими словами, здесь отдельный аспект человека отождествляется с человеком в целом.
Помимо этих четырех установок Эллис в разное время идентифицировал общие «сердцевинные» иррациональные идеи, которые, по его мнению, лежат в основе большинства эмоциональных расстройств. Марзиллер (Marzillier) отмечает, что теперь число идей выросло до 27. Ниже приводятся 12 основных иррациональных идей.
1. Для взрослого человека совершенно необходимо, чтобы каждый его шаг был привлекателен для окружающих.
2. Есть поступки порочные, скверные. И повинных в них следует строго наказывать.
3. Это катастрофа, когда все идет не так, как хотелось бы.
4. Все беды навязаны нам извне – людьми или обстоятельствами.
5. Если что-то пугает или вызывает опасение – постоянно будь начеку.
6. Легче избегать ответственности и трудностей, чем их преодолевать.
7. Каждый нуждается в чем-то более сильном и значительном, чем то, что он ощущает в себе.
8. Нужно быть во всех отношениях компетентным, адекватным, разумным и успешным. (Нужно все знать, все уметь, все понимать и во всем добиваться успеха.)
9. То, что сильно повлияло на жизнь один раз, всегда будет влиять на нее.
10. На наше благополучие влияют поступки других людей, поэтому надо сделать все, чтобы эти люди изменялись в желаемом для нас направлении.
11. Плыть по течению и ничего не предпринимать – вот путь к счастью.
12. Мы не властны над своими эмоциями и не можем не испытывать их.
С точки зрения Эллиса, иррациональные установки – это жесткие эмоционально-когнитивные связи. Они имеют характер предписания, требования, приказа, имеют, как говорит Эллис, абсолютистский характер. Поэтому обычно иррациональные установки не соответствуют реальности. Отсутствие реализации иррациональных установок приводит к длительным, неадекватным ситуации эмоциям.
У нормально функционирующего человека имеется рациональная система установок, которую можно определить как систему гибких эмоционально-когнитивных связей. Эта система имеет вероятностный характер, выражает скорее пожелание, предпочтение определенного развития событий. Рациональной системе установок соответствует умеренная сила эмоций. Хотя они иногда могут иметь интенсивный характер, однако не захватывают индивида надолго и поэтому не блокируют его деятельность, не мешают достижению целей.
РЭТ не интересует генез иррациональных установок, ее интересует, что подкрепляет их в настоящем. Эллис утверждает, что осознание связи эмоционального расстройства с событиями раннего детства (инсайт № 1) не имеет терапевтического значения, поскольку пациенты редко освобождаются от своих симптомов и сохраняют тенденцию к образованию новых. Согласно теории РЭТ, инсайт № 1 вводит в заблуждение: суть не в возбуждающих событиях (А) жизни людей, которые якобы вызывают эмоциональные последствия (С), а в том, что люди интерпретируют эти события нереалистично и поэтому у них складываются иррациональные убеждения (В) о них. Настоящая причина расстройств, стало быть, сами люди, а не то, что случается с ними, хотя и жизненный опыт, безусловно, оказывает некоторое влияние на то, что они думают и чувствуют. Инсайт № 1 должным образом подчеркивается, но пациенту помогают увидеть его эмоциональные проблемы с точки зрения его собственных убеждений, а не с точки зрения прошлых или настоящих возбуждающих событий. Терапевт добивается дополнительного осознания – инсайтов № 2 и № 3.
Эллис поясняет это следующим примером. Пациент испытывает тревогу во время терапевтического сеанса. Терапевт может сосредоточиться на возбуждающих событиях в жизни пациента, которые, по-видимому, вызывают тревогу. Например, пациенту можно показать, что мать постоянно указывала ему на недостатки, он всегда боялся, что учителя будут ругать его за плохие ответы, что он боится разговаривать с авторитетными фигурами, которые могут не одобрить его, и что, следовательно, из-за всех его прежних и настоящих страхов в ситуациях А-1, А-2, А-3, А-n, он сейчас испытывает тревогу во время беседы с терапевтом. После такого анализа пациент может убедить себя: «Да, теперь я понимаю, что испытываю тревогу тогда, когда сталкиваюсь с авторитетными фигурами. Неудивительно, что я тревожен даже с собственным терапевтом!». После этого пациент может почувствовать себя значительно лучше и временно избавиться от тревоги.
Однако было бы значительно лучше, если бы терапевт показал пациенту, что тот испытывал тревогу в детстве и продолжает испытывать ее при столкновении с различными авторитетными фигурами не потому, что они авторитетны или имеют какую-то власть над ним, а потому, что он всегда был убежден в том, что его должны одобрять и ужасно, если какая-нибудь авторитетная фигура не одобряет его, и он будет уязвлен, если его будут критиковать.
При таком подходе тревожный пациент склонится к двум вещам: во-первых, он перейдет от рассмотрения событий А к рассмотрению В – своей иррациональной системы убеждений, во-вторых, он начнет активно разубеждать себя в своих иррациональных установках, вызывающих тревогу. И тогда в следующий раз он станет менее предан этим наносящим ущерб его личности («самопоражающим») убеждениям, когда он столкнется с какой-нибудь авторитетной фигурой.
Следовательно, инсайт № 2 состоит в понимании того, что, хотя эмоциональное расстройство возникает в прошлом, пациент испытывает его сейчас, потому что он имеет догматические, иррациональные, эмпирически необоснованные убеждения. Он обладает, как говорит Эллис, магическим мышлением. Эти его иррациональные убеждения сохраняются не потому, что он когда-то в прошлом был «обусловлен», то есть эти убеждения закрепились у него по механизму условной связи и теперь сохраняются автоматически. Нет! Он активно подкрепляет их в настоящем – «здесь и сейчас». И если пациент не примет полной ответственности за сохранение своих иррациональных убеждений, то он не избавится от них.
Инсайт № 3 состоит в осознании того, что только посредством тяжелой работы и практики можно исправить эти иррациональные убеждения. Пациенты осознают, что для освобождения от иррациональных убеждений недостаточно инсайтов № 1 и № 2, – необходимо многократное переосмысление этих убеждений и многократно повторяющиеся действия, направленные на их погашение.
Итак, основной догмат РЭТ состоит в том, что эмоциональные нарушения вызываются иррациональными убеждениями. Эти убеждения иррациональны, потому что пациенты не принимают мир таким, каков он есть. Они обладают магическим мышлением: они настаивают на том, что если в мире нечто существует, то оно должно быть другим, отличным от того, что есть. Их мысли обычно принимают следующую форму утверждений: «Если я хочу чего-то, то это не просто желание или предпочтение, чтобы так было, – так должно быть и если это не так, то это ужасно!»
Так, женщина с выраженными эмоциональными расстройствами, которую отверг возлюбленный, не просто рассматривает это событие как нежелательное, а считает, что это ужасно, что она не может этого перенести, что ее не должны отвергать, что ее никогда не полюбит ни один желанный партнер, что она недостойный человек, раз возлюбленный отверг ее, и поэтому она заслуживает осуждения.
Как только люди делают себя несчастными, они становятся склонны углублять свое страдание, делая себя несчастными из-за того, что они несчастны. Другими словами, люди преобразовывают отрицательные последствия первичной жесткой установки (С) в активизирующее событие (А) для вторичного иррационального убеждения (В). Люди часто тревожатся по поводу своей тревоги («Ужасно, если я буду нервничать на экзамене!»), испытывают депрессию в связи с депрессией, ощущают чувство вины из-за чувства вины и т. д. Такие когниции бессмысленны и лишены эмпирических оснований. Они могут быть опровергнуты любым исследователем. Рационально-эмотивный терапевт уподобляется ученому, который обнаруживает и опровергает абсурдные идеи.
Эллис считает, что иррациональные идеи имеют глубокие биологические корни и людям трудно отказаться от них. Люди не являются исключительно продуктами социального научения. Патологические симптомы являются результатом биосоциального научения: люди склонны к иррациональным, эмпирически необоснованным идеям не только потому, что они особым образом воспитывались в семье, а прежде всего потому, что они люди.
В РЭТ считается, что среда, особенно родительская семья в детстве, подкрепляет, но не создает тенденцию мыслить иррационально. Родители учат детей отвечать определенным стандартам и прививают им ценности, однако они не требуют от них абсолютного соблюдения норм. Люди сами, естественным образом добавляют к социально усвоенным нормам жесткие команды. Иначе они бы редко становились невротиками.
Люди по природе своей как разумны, так и неразумны. С одной стороны, они предрасположены к самосохранению, к размышлению, к креативности; они учатся на ошибках и способны к личностному росту. С другой стороны, они склонны к саморазрушению, к немедленному удовлетворению удовольствий, к откладыванию дел, к повторению одних и тех же ошибок, к суеверию, нетерпимости, перфекционизму и максимализму; они избегают глубоких размышлений и не актуализируют свой потенциал роста.
Поэтому людям трудно отказываться от своих иррациональных идей. Многие психотерапевтические техники оказываются неэффективными, по мнению Эллиса, по следующим соображениям. Психоаналитическая психотерапия, как уже говорилось, вводит в заблуждение: она придает чрезмерное значение «травматическим событиям» вместо того, чтобы подчеркивать значение отношения пациентов к этим событиям. Большинство других терапевтических подходов также концентрируется на А – на возбуждающих событиях в жизни индивида, или на С – на эмоциональных последствиях этих событий, и редко рассматривают В – систему убеждений, которая является важнейшим фактором в возникновении расстройства.
В клиент-центрированной терапии считается, что теплое отношение между терапевтом и пациентом является достаточным условием для эффективного личностного изменения. Сторонники РЭТ считают, что надо безусловно принимать пациентов, но при этом критиковать их и указывать на недостатки в их поведении. Теплота и поддержка часто помогают пациентам жить более «счастливо» с нереалистическими понятиями.
Суггестия малоэффективна, поскольку дает возможность пациентам жить более «успешно» со скрытой негативной самооценкой.
Катарсис, или эмоциональное отреагирование, часто помогает пациентам почувствовать себя лучше, но скорее подкрепляет, чем устраняет их требования.
Классическая десенситизация иногда освобождает пациентов от тревоги и фобий, но не подрывает их фундаментальной философии, которая приводит к тревоге и фобиям.
Эллис считает, что эффективным является активно-директивная, когнитивно-эмотивно-поведенческая «атака» на самопоражающие долженствования и приказания пациентов. Сущностью эффективной психотерапии, согласно РЭТ, является сочетание полной терпимости к пациенту (безусловное его принятие) с борьбой против его самопоражающих идей, черт и поступков.
РЭТ помогает людям сформировать новое мировоззрение, стать более самоактуализирующимися и счастливыми. Эллис перечисляет основные характерные черты хорошо функционирующих, или самоактуализирующихся, людей.
Личный интерес. Прежде всего ценят собственные интересы, хотя готовы жертвовать ими до некоторой степени ради тех, кто для них не безразличен.
Социальный интерес. Заинтересованы в удовлетворении потребностей других людей и в социальном выживании, поскольку большинство людей предпочитают жить в группах или общинах.
Самоуправление. Берут на себя первичную ответственность за свою жизнь.
Толерантность. Предоставляют себе и другим право ошибаться. Даже если им не нравится поведение каких-либо людей, воздерживаются от порицания их как личностей.
Гибкость. Мыслят гибко, готовы к изменениям. Не разрабатывают жестких (ригидных) правил для себя и для других людей.
Принятие неуверенности. Признают, что мир нестабилен и в нем много случайностей. Склонны к поддержанию порядка, но не требуют его.
Обязательство. Имеют обязательства перед чем-то, находящимся за пределами их самих. Достигают максимальной реализации своих возможностей и счастья, испытывая постоянный всепоглощающий интерес к жизни.
Творческий потенциал и оригинальность. Проявляют склонность к новаторству, творчески подходят к решению как каждодневных, так и профессиональных проблем. Часто имеют по крайней мере один главный творческий интерес.
Научное мышление. Рациональны и объективны. Думая о каком-либо вопросе, придерживаются правил логики, используя научные методы.
Самопринятие. Предпочитают принимать себя безусловно. Не оценивают свой внутренний мир с внешней точки зрения, не уделяют чрезмерного внимания тому, что думают о них другие. Стараются получать удовольствие, а не показывать себя.
Принятие животного начала в человеке. Принимают животную природу самих себя и других людей.
Риск. Готовы пойти на рассчитанный риск, чтобы добиться желаемого. Скорее предприимчивы, чем глупы.
Перспективный гедонизм. Гедонисты в поисках счастья и уклонении от боли, однако поддерживают баланс между перспективой и сиюминутной выгодой. Не одержимы стремлением к немедленному вознаграждению.
Отсутствие утопизма. Считают, что совершенство, возможно, недостижимо. Отказываются нереалистично стремиться к полному счастью или к полному отсутствию отрицательных эмоций.
Высокая фрустрационная толерантность. Изменяют те неприятные условия, которые могут изменить, принимают те условия, которые не могут изменить, и видят различия между ними.
Ответственность за нарушение своего душевного равновесия. Берут на себя большую часть ответственности за возникновение своих расстройств, а не занимают оборонительную позицию, обвиняя других людей или социальные условия.
Психотерапия
Согласно теории РЭТ, эмоциональное расстройство появляется тогда, когда индивиды имеют твердое убеждение в том, что их желания должны быть удовлетворены. Они занимают диктаторскую, догматическую и абсолютистскую позицию: они требуют, они настаивают, они диктуют. Их требования, их диктат сводятся к тому, что они должны добиться успеха; другие люди должны одобрять их. Они настаивают на том, чтобы другие люди относились к ним справедливо. Они диктуют, каким должен быть мир, и требуют, чтобы он был более приемлемым.
Основную цель психотерапии, следовательно, можно сформулировать как отказ от требований. В какой-то степени невротическая личность, следуя логике Эллиса, является инфантильной. Нормальные дети в процессе созревания становятся более разумными, они менее настаивают на том, чтобы их желания немедленно удовлетворялись. Рациональный терапевт пытается побудить пациентов к тому, чтобы они ограничивали до минимума свои требования и стремились к максимуму терпимости. Итак, рационально-эмотивная терапия стремится к радикальному редуцированию долженствования, перфекционизма (стремления к совершенству), грандиозности и нетерпимости у пациентов.
Выявление иррациональных установок. Приступая к работе над системой убеждений пациента, психотерапевт прежде всего стремится к выявлению его иррациональных установок.
Как мы уже знаем, наличие иррациональных установок означает существование жесткой связи между дескриптивной и оценочной когнициями – связи, предполагающей одновариантное развитие событий. Поэтому выявлению жестких эмоционально-когнитивных схем помогает употребление пациентами слов «надо», «должен», «необходимо». Именно эти слова («тирания долженствования») являются объектом «терапевтических атак». Часто терапевт подводит пациента в беседе к употреблению этих слов, высказывает гипотетические предложения, содержащие эти слова, для того чтобы заставить пациента признать их власть над собой.
Пример
Пациент. Я хочу завершить работу в срок, и поэтому я постоянно напряжен.
Терапевт. У меня впечатление, что вы говорите: «Я должен завершить работу в срок», – не так ли?
Для выявления иррациональных установок используется техника «что если».
Терапевт. Предположим, что в результате всего этого случилось худшее и вы разведетесь, и что же тогда произойдет?
Пациент. Я останусь один.
Терапевт. Ну и что в этом плохого?
Пациент. Ничего себе!
Терапевт. А все-таки?
Пациент. А кто же мне поможет, если со мной что-нибудь случится? Это же ужасно оказаться зависимым бог знает от кого (катастрофическая установка).
После выявления иррациональных установок терапевт приступает к реконструкции системы убеждений; воздействие при этом осуществляется на трех уровнях: когнитивном, эмоциональном и поведенческом.
1. Воздействие на когнитивном уровне. При использовании РЭТ терапевт пытается показать пациентам, что лучше отказаться от перфекционизма, если они хотят прожить более счастливую и менее тревожную жизнь. Необходимо научить пациентов осознавать свои «должен», «надо», «следует»; отделять рациональные убеждения от иррациональных (абсолютистских); применять логико-эмпирический метод науки к себе и своим проблемам; принимать действительность, даже если она мрачна. РЭТ учит пациентов оспаривать иррациональные убеждения, заменять их на рациональные.
Основной когнитивной техникой оспаривания является техника научного опроса, цель которого – объяснение пациентам, почему их иррациональные убеждения не выдерживают критики. Ниже перечислены вопросы для обсуждения, которые терапевт задает пациентам, а пациенты – сами себе:
• Какое иррациональное убеждение я хочу обсудить и от какого иррационального убеждения я хочу отказаться?
• Могу ли я рационально защищать это убеждение?
• Какие существуют доказательства истинности этого убеждения?
• Какие существуют доказательства ошибочности этого убеждения?
• Почему это ужасно?
• Почему я не могу этого вынести?
• Каким образом это делает меня слабым, никчемным человеком?
• Почему я считаю, что я буду всегда все делать плохо?
• Каким эффективным новым убеждением я могу заменить мое иррациональное убеждение?
В работе с когнициями пациентов диагностическая формула А-В-С дополняется новыми элементами, трансформируясь в терапевтическую формулу А-В-С-Д-Е, где Д – дискуссия (оспаривание иррациональных убеждений), Е – эффективные рациональные убеждения, сменившие прежние, иррациональные.
Эллис приводит следующий пример этой последовательности:
А (событие): Я иду на собеседование и не получаю работу. В (иррациональные убеждения): «Мне не должны отказывать», «Как ужасно получить отказ!», «Я не перенесу этого!», «Этот отказ свидетельствует о том, что я ничтожный человек», «Я всегда неправильно держусь во время собеседований, в ходе которых решается вопрос о приеме на работу».
С (нежелательные эмоциональные и поведенческие последствия): Депрессия, тревога, гнев. Отказ идти на другие собеседования, в ходе которых решается вопрос о приеме на работу, плохое функционирование во время собеседования из-за сильной тревоги.
Д (дискутирование по поводу иррациональных убеждений): «Почему мне не должны отказывать?», «Почему ужасно получить отказ?», «Почему я не могу вынести этот отказ?», «Почему этот отказ свидетельствует о том, что я ничтожество?», «Почему я считаю, что я всегда неправильно держусь во время собеседования?»
Е (эффективные рациональные убеждения вместо иррациональных убеждений): «Я предпочел бы иметь эту работу, но нет никаких доказательств того, что я во что бы то ни стало должен получить ее», «Ничто не делает отказ ужасным, хотя я считаю его весьма неприятным», «Я могу выдержать отказ, хотя мне и не нравится получение отказа», «Отказ не свидетельствует о том, что я ничтожный человек, просто он указывает на то, что у меня есть некоторые «неудачные» черты», «Я не должен считать, что я всегда неправильно держусь во время собеседования по приему на работу, тем более что я попробую учиться на своих ошибках».
Показательный эмоциональный эффект: «Я чувствую себя опечаленным, но не угнетенным». Показательный поведенческий эффект: «Я отправился на другие собеседования по приему на работу».
При использовании РЭТ применяется сократовский диалог между пациентом и врачом, когнитивный диспут. Этот прием включает доказательство справедливости иррациональной установки со стороны пациента. Задача психотерапевта состоит в прояснении смысла, в демонстрации ее логической несостоятельности. В процессе такого спора может обнаружиться вторичный выигрыш, который дает сохранение иррациональной установки.
В группе РЭТ поощряет ее членов к дискуссии, к объяснению и выявлению причин неэффективного мышления.
РЭТ учит семантической точности. Например, если пациента отвергают, то это не значит, что его всегда будут отвергать; если пациент терпит неудачу, то это не значит, что он не может добиться успеха.
2. Воздействие на эмоциональном уровне. Терапевтом используются различные способы драматизации предпочтений и долженствований, чтобы пациенты могли четко различать эти два феномена (другими словами, чем отличается «было бы лучше» от «должно»). С этой целью терапевт может использовать рациональную ролевую игру, чтобы показать пациентам, какие ложные идеи руководят ими и как это влияет на их отношения с другими людьми. Например, Эллис останавливает пациента, испытывающего во время ролевой игры страх, и просит его спросить самого себя: «Что я говорю сейчас такого, что могло бы заставить меня встревожиться?» Терапевт может применять моделирование, чтобы показать пациентам, как принимать различные идеи. Терапевт использует юмор, чтобы довести до абсурда иррациональные мысли. Терапевт использует безусловное принятие, показывая пациентам, что он их принимает, несмотря на наличие у них негативных черт, что дает пациентам импульс для принятия себя. Так как многие иррациональные убеждения подразумевают «горячие когниции», которые включают в себя сильно выраженный эмоциональный компонент, требуется убедительное и решительное оспаривание. Поэтому терапевт использует эмоционально насыщенное разубеждение (энергичное оспаривание), приводящее пациентов к отказу от некоторых абсурдных идей и замене их на более разумные понятия.
Терапевт поощряет поведение, связанное с риском: а) предлагает пациентам психотерапевтической группы сказать откровенно одному из ее участников, что они о нем думают; в результате пациенты убеждаются в том, что это на самом деле не так рискованно; б) побуждает пациентов к самораскрытию, предлагая, например, рассказать об отклонениях в их сексуальной жизни; этот опыт убеждает их в том, что другие могут принимать их, несмотря на недостатки; в) предлагает пациентам соприкоснуться со своими «постыдными» чувствами (например, с враждебностью), что дает им возможность раскрыть те мысли, которые предшествуют этим чувствам.
Терапевт может также использовать техники, приносящие чувственные удовольствия, такие как объятия с другими членами группы. Это делается не для получения сиюминутного удовольствия, а для того, чтобы показать пациентам, что они способны совершать приятные действия, на которые прежде никогда бы не решились, ради чистого удовольствия, не испытывая при этом чувства вины, если даже другие не одобряют их за это.
3. Воздействие на поведенческом уровне. Поведенческие методы в РЭТ применяются не только для устранения симптомов, но и для изменения когниций пациентов.
Так, склонность пациентов к перфекционизму может быть уменьшена выполнением следующих заданий терапевта: а) пойти на риск (например, попытаться назначить свидание участнику группы другого пола); б) нарочно провалиться при решении какой-либо задачи (например, нарочито плохо выступить перед публикой); в) воображать себя в ситуациях неудачи; г) с энтузиазмом браться за деятельность, которую пациент считает особенно опасной.
Добиться отказа от требований пациентов, чтобы другие обращались с ними справедливо, чтобы миром правили добро и справедливость, можно, предлагая пациентам следующие задания: а) какое-то время пребывать в плохих обстоятельствах и учиться принимать их; б) выполнять трудные задачи (например, поступление в колледж); в) воображать себя в ситуации лишения чего-либо и при этом не чувствовать себя расстроенным; г) позволить себе какую-нибудь приятную деятельность (пойти в кино, встретиться с друзьями) только после выполнения неприятной, но необходимой задачи (урок иностранного языка или завершение отчета для своего шефа).
РЭТ часто использует оперантное обусловливание для отвыкания от дурных привычек (курение, переедание) или изменения иррационального мышления (например, осуждение себя за курение или переедание).
Применение рационально-эмотивной терапии
Назовем сначала проблемы, которые не поддаются лечению в рационально-эмотивной терапии. К таким проблемам относятся следующие: отсутствие контакта с реальностью, выраженное маниакальное состояние, глубокий аутизм, повреждения мозга и выраженные степени умственной отсталости. Больным с этими расстройствами показаны физические методы лечения, уход или поведенческая терапия, основанная на принципах оперантного обусловливания.
РЭТ применяется в следующих случаях: 1) пациенты с плохой приспособляемостью, умеренной тревожностью и с супружескими проблемами; 2) сексуальные нарушения; 3) неврозы; 4) расстройства характера; 5) прогульщики школы, подростки-правонарушители и взрослые преступники; 6) синдром пограничного расстройства личности; 7) психотические пациенты, включая больных с галлюцинациями, когда они в контакте с реальностью; 8) индивиды с легкими формами умственной отсталости; 9) пациенты с психосоматическими проблемами.
Однако не все перечисленные категории больных лечатся с одинаковой эффективностью. Как и при других видах психотерапии, РЭТ наиболее эффективна при мягких расстройствах или в случаях с моносимптомом (например, сексуальная неадекватность).
РЭТ используется также в превентивных целях. Она широко практикуется для решения проблем, связанных с образованием и для профилактики эмоциональных расстройств.
Рационально-эмотивная терапия проводится как в индивидуальной, так и в групповой форме, включая «рациональный энкаунтер», в виде краткосрочного лечения, а также в форме супружеской и семейной терапии.
Индивидуальная терапия. Проводится от 5 до 50 занятий один раз в неделю. Занятие обычно начинается с рассказа пациента о своих расстроенных чувствах (С) на протяжении недели. Терапевт раскрывает, какие возбуждающие события (А) имели место до того, как возникли эти чувства, и помогает пациенту идентифицировать те иррациональные убеждения (В), которые появились у него в связи с возбуждающими событиями. Терапевт учит пациента опровергать свои иррациональные убеждения и часто дает ему домашнее задание, целью которого является приобретение навыков в их опровержении. На следующем занятии терапевт проверяет (иногда с помощью формы-отчета о самопомощи), как пациент на протяжении недели использовал подход РЭТ. Такая работа продолжается до тех пор, пока пациент не только начнет избавляться от симптомов, но и обретет более здоровое, терпимое отношение к жизни.
В частности, РЭТ-терапевт пытается научить пациента: 1) как избавиться от тревоги, чувства вины и депрессии, приняв самого себя как человеческое существо; 2) как уменьшить агрессивность и враждебность, став более терпимым к другим людям, даже если их поведение достойно осуждения; 3) как уменьшить инерцию, прилагая усилия к изменению неприемлемой ситуации, и как повысить низкую фрустрационную толерантность, учась переносить ситуации, которые нельзя изменить.
Групповая терапия. Наблюдая поведение друг друга, участники группы изучают принципы РЭТ и применяют их на практике под наблюдением терапевта. Группа дает возможность проводить тренинг утвердительного поведения. Пациенты участвуют в ролевых играх, учатся взаимодействию с другими людьми, идут на вербальный и невербальный риск, учатся на опыте других.
Одной из разновидностей групповой рационально-эмотивной терапии является разработанный Эллисом так называемый рациональный энкаунтэр. Это марафон, при котором первые несколько часов отводится на выполнение членами группы серии упражнений, направленных на то, чтобы они сблизились, шли на риск, делились наиболее болезненными и «постыдными» переживаниями, испытывали интенсивные чувства. В течение этих первых часов решение проблем умышленно избегается. Затем, когда участники марафонской группы достаточно сближаются и отказываются от значительного количества психологических защит, они в течение многих часов занимаются анализом эмоциональных проблем, постигая их философские источники и то, как можно изменить себя, изменяя свои когниции.
Краткосрочная терапия. При краткосрочной терапии пациента за 1-10 занятий обучают А-В-С-методу понимания эмоциональной проблемы и ее философских источников и показывают, как надо работать над изменением фундаментальных позиций, лежащих в основе нарушений.
Краткосрочная терапия предназначена прежде всего для пациента, имеющего специфическую проблему, такую как враждебное отношение к начальнику или импотенция. В таких случаях можно полностью «излечиться» за несколько занятий.
Для ускорения терапевтического процесса в РЭТ применяется два приема. Первый прием – запись на магнитофон всего занятия. Эти записи потом прослушиваются пациентами несколько раз дома, по дороге домой, на работе, с тем чтобы более глубоко осознать свои проблемы и рационально-эмотивный способ их решения. Многие пациенты, у которых возникают трудности в восприятии происходящего во время занятия из-за того, что они слишком погружены в себя, легко отвлекаемы или чрезмерно тревожны, получают больше при прослушивании этих записей, чем во время непосредственной встречи с терапевтом. Второй прием – использование формы самопомощи, которая способствует эффективному применению РЭТ-метода при столкновении с эмоциональными проблемами между занятиями или после окончания терапии.
Супружеская и семейная терапия. С начала своего возникновения РЭТ широко использовалась при супружеском и семейном консультировании. Обычно супружеские пары проходят терапию вместе. Терапевт выслушивает жалобы супругов друг на друга, затем пытается показать, что если даже претензии справедливы, то это не является поводом для возникновения эмоциональных расстройств. Работа направлена на то, чтобы уменьшить тревогу, депрессию, чувство вины и особенно – враждебность супругов. Когда пациенты научаются применять принципы РЭТ, они начинают меньше расстраиваться по поводу своих разногласий, и их совместимость повышается. Иногда, правда, они решают, что им лучше развестись, но обычно решают работать над своими проблемами, чтобы добиться более счастливого супружеского союза. Терапевты обучают их компромиссам, соглашениям, коммуникации и другим видам искусства общения.
При семейной терапии врачи встречаются либо сразу со всеми членами семьи, либо отдельно с детьми или родителями, либо с каждым в отдельности. Родителям показывают, как можно принимать своих детей и не осуждать их, каким бы неприглядным ни казалось их поведение. Детям же показывают, как можно принимать своих родителей и братьев, сестер, какими бы несносными чертами характера они ни обладали и какие бы неблаговидные поступки ни совершали. Пациентам постепенно прививаются принципы терпимости к самому себе и другим, и, когда эти принципы ассимилируются и начинают применяться, семейные отношения улучшаются.
Эллис и его сотрудники написали множество популярных книг и брошюр, предлагаемых пациентам в качестве дополнительной терапии. Вот некоторые названия: «Новый путеводитель по рациональной жизни», «Рациональное консультирование для начинающих», «Как жить со страхом и без него», «Как жить с невротиком», «Путеводитель по успешной супружеской жизни», «Путеводитель по личному счастью», «Как решительно отказаться от того, чтобы делать себя несчастным по поводу всего – да, всего!»
Случай из практики
Приводимый случай заимствован у Эллиса; помимо описания анамнестических данных и сведений о проведенном лечении включаем также протокол первой беседы терапевта с пациенткой. Этот протокол, снабженный комментариями Эллиса, представляет значительный интерес, поскольку отражает процесс рационально-эмотивной терапии, некоторые ее механизмы, а также стиль работы рационального терапевта.
В целом поведение терапевта характеризуется следующими чертами. Между пациентом и терапевтом не существует большой дистанции, терапевт одет неформально и использует свободный язык. Терапевт не озабочен тем, что думают о нем пациенты и вообще другие люди, он более открыт, аутентичен и менее «профессионален», чем среднестатистический терапевт. Основное специфическое оборудование – кассетный магнитофон.
Отношение между пациентом и терапевтом в РЭТ отличается от такового при других видах терапии. Рационально-эмотивный терапевт очень активен, без колебаний высказывает свою точку зрения, отвечает на прямые вопросы о своей личной жизни, много говорит, особенно на первых занятиях, очень энергичен и часто директивен в групповой терапии. В то же время он много объясняет, интерпретирует и «читает лекции». Он может позволить себе быть не слишком теплым по отношению к некоторым пациентам и может легко работать с пациентами, которые ему не нравятся, потому что он больше заинтересован в помощи решения их эмоциональных проблем, чем в личном отношении. Так как рациональные терапевты обнаруживают высокую терпимость ко всем людям, каким бы неприглядным ни было их поведение, то пациенты часто воспринимают их как теплых и заботливых.
Итак, речь идет о 25-летней одинокой женщине, заведующей отделом компьютерного программирования. Данные из ее медицинской карточки: неспособность контролировать эмоции; сильное чувство вины, неуверенности и неполноценности; постоянная депрессия; конфликт между внутренним и внешним Я; переедание; употребление спиртного; прием диетических таблеток.
Анамнез. Сара Р. из ортодоксальной еврейской семьи. Ее мать умерла, когда девочке было два года; воспитывалась любящим, но несколько отстраненным отцом и чрезмерно строгой бабушкой со стороны отца. Она хорошо успевала в школе, но у нее было мало друзей. Хотя Сара была довольно привлекательной, всегда стыдилась своего тела. Редко встречалась с молодыми людьми и в основном была занята своей работой. В 25 лет стала начальником отдела в своей фирме. Отличалась напряженной сексуальностью и несколько раз в неделю занималась мастурбацией, но половая связь с мужчиной у нее была только один раз и то в состоянии алкогольного опьянения. Со студенческих лет она много ела и выпивала. Три года лечилась у психоаналитика, но это не помогло ей. В результате она разочаровалась в психотерапии и пришла на прием к терапевту только по настоянию своего шефа, который очень ценил ее и не хотел больше мириться с ее пьянством.
Первая беседа
Терапевт-1. Итак, с чего вы хотите начать?
Пациентка-1. Я не знаю. Я словно окаменела.
Терапевт-2. Окаменела? От чего?
Пациентка-2. От вас! Вы пугаете меня!
Терапевт-3. Как так? Что я делаю? Очевидно: я не собираюсь взять нож и зарезать вас? Каким же образом я вас пугаю?
Пациентка-3. Наверное, я боюсь того, что могу узнать о самой себе.
Терапевт-4. Ну хорошо, предположим, что вы открываете что-то страшное в себе, – что вы по-глупому ведете себя или что-нибудь другое. Почему это будет ужасным?
Пациентка-4. Потому что я самое главное для себя сейчас.
Терапевт-5. Нет, я не думаю, что это так. Как раз наоборот: вы на самом деле самое ничтожное для себя. Вы готовы оттаскать себя за волосы, если я скажу, что вы поступаете глупо. Если бы вы не были самообвинителем, вас бы не заботило то, что я скажу. А так, если я скажу что-нибудь негативное о вас, вы начнете бить себя немилосердно, не так ли?
Пациентка-5. Да, я так делаю.
Терапевт-6. Хорошо. Вы боитесь на самом деле не меня – вы боитесь собственной критики.
Пациентка-6. (Вздыхает) Хорошо.
Терапевт-7. Итак, зачем вам нужно критиковать себя? Допустим, я считаю, что вы – самый плохой человек, которого я когда-либо встречал. Тогда почему вы должны критиковать себя?
Пациентка-7. (Пауза) Так надо. Я всегда так делаю. Мне кажется, что я просто дерьмо.
Терапевт-8. Но ведь это не так! Если вы умеете ходить на лыжах или плавать, значит, вы смогли научиться; так же можно научиться не обвинять себя независимо от того, что вы делаете.
Пациентка-8. Я не знаю.
Терапевт-9. Вы не знаете, как.
Пациентка-9. Возможно.
Терапевт-10. У меня впечатление, что вы говорите: «Я должна ругать себя, если я что-то делаю не так». Не от этого ли возникает ваша депрессия?
Пациентка-10. Да, я думаю, что это так. (Молчание)
Терапевт-11. Что угнетает вас сейчас больше всего?
Пациентка-11. Я не могу точно сказать. Я хочу все изменить. Меня все угнетает.
Терапевт-12. Приведите несколько примеров.
Пациентка-12. Из-за чего у меня депрессия? У меня нет цели в жизни. Я не знаю, кто я. Не знаю, куда я иду.
Терапевт-13. Тогда это означает, что вы не в курсе! (Пациентка кивает) Ну а что же страшного в этом? Было бы лучше, если бы вы были в курсе – если бы у вас была цель и вы бы знали, куда идете. Но давайте предположим худшее: до конца жизни у вас нет цели. Почему же вы от этого будете плохой?
Пациентка-13. Потому что каждый должен иметь цель.
Терапевт-14. Кто вам сказал, что «должен»?
Пациентка-14. Потому что я верю в это. (Молчание)
Терапевт-15. Я знаю. Но подумайте немного об этом. Вы же смышленая женщина. Откуда явилось это «должен»?
Пациентка-15. Я не знаю. Мне сейчас трудно соображать. Я очень нервничаю! Извините.
Терапевт-16. Да, но вы можете соображать. Разве сейчас вы не говорите про себя: «О, это безнадежно! Я не могу сообразить. Какое я дерьмо, раз я не могу сообразить!» Видите: вы вините себя за это.
Пациентка-16-26. Расстраивается из-за того, что она реагирует недостаточно хорошо, но терапевт показывает ей, что это не столь важно, и успокаивает ее.
Пациентка-27. Я не могу представить, что можно жить без цели!
Терапевт-28. Но люди в большинстве живут без цели!
Пациентка-28. (Зло) Ну и отлично! Значит, и я смогу обойтись без этого!
Терапевт-29. Нет, минуточку! Вы шарахнулись из одной крайности в другую. Вы высказали одну здоровую мысль и одну нездоровую. Теперь, если бы вы смогли различить эти две мысли – а вы в состоянии это сделать, – то вы решили бы проблему. То, что вы на самом деле имеете в виду, звучит так: «Было бы лучше, если бы у меня была цель, потому что я была бы счастливее». Не так ли?
Пациентка-29. Да.
Терапевт-30. Но затем вы магически перепрыгнули к «следовательно, я должна!» Теперь вы видите разницу между «было бы лучше, если бы у меня была цель» и «я должна, я обязана, мне следует»?
Пациентка-30. Да, я вижу.
Терапевт-31. В чем же тогда разница?
Пациентка-31. (Смеется) Я это сказала просто для того, чтобы согласиться с вами.
Терапевт-32. Так будет мало пользы. Если вы будете соглашаться со мной, то вы уйдете от меня с тем, с чем пришли!
Пациентка-32. (Смеется с пониманием)
Терапевт-33. Вы способны думать. Пора прекратить отступать, отказываться думать – это то, что вы делали на протяжении жизни, поэтому вы и больны. Давайте снова вернемся к этому: «было бы лучше, если бы у меня была цель в жизни». Можно обосновать, почему это было бы лучше. Это слишком очевидно. А теперь, почему заявление «я должна делать то, что было бы лучше» является магическим?
Пациентка-33. Вы имеете в виду, почему я так чувствую?
Терапевт-34. Нет, нет. Это убеждение. Вы чувствуете так, потому что вы убеждены в этом.
Пациентка-34. Да.
Терапевт-35. Если бы вы были убеждены в том, что вы – кенгуру, то вы прыгали бы вокруг и чувствовали себя, как кенгуру. Чувства приходят от ваших убеждений. Теперь я временно забываю о ваших чувствах, потому что мы не можем изменить чувства, не изменив сначала ваши убеждения. Итак, я стараюсь показать вам: у вас два убеждения; одно – «было бы лучше, если бы у меня была цель в жизни». Вы согласны?
Пациентка-35. (Кивает)
Терапевт-36. И это совершенно разумно. Мы можем доказать это. Второе – «следовательно, я должна делать то, что было бы лучше». Итак, мы имеем два различных заявления. Первое, как я сказал, – здоровое, потому что мы можем доказать это. Оно имеет отношение к действительности. Мы можем перечислить преимущества от обладания целью – для любого человека, не только для вас. Но второе утверждение – безумное. Почему оно безумно?
Пациентка-36. Я не считаю его безумным.
Терапевт-37. Кто вам сказал, что вы должны?
Пациентка-37. Я не знаю, откуда это пошло! Кто-то сказал.
Терапевт-38. Кто бы это ни сказал, он был пьян!
Пациентка-38. (Смеется) Отлично.
Терапевт-39. Я вам скажу сейчас, что такое эмоциональное нарушение: вера в «должен» вместо «было бы лучше». Представьте, вы говорите: «Я хотела бы, чтобы у меня сейчас в кармане лежал доллар», а у вас было бы только девяносто центов. Что бы вы чувствовали?
Пациентка-39. Я бы не слишком расстроилась.
Терапевт-40. Да, вы были бы только чуточку разочарованы. Было бы лучше иметь доллар. А теперь представьте, что вы говорите: «Я должна всегда иметь в кармане доллар», и обнаруживаете, что у вас только девяносто центов. Как вы теперь будете чувствовать себя?
Пациентка-40. Я была бы страшно расстроена согласно вашей логике.
Терапевт-41. Но не потому, что у вас только девяносто центов.
Пациентка-41. А потому, что я думаю, что я должна иметь доллар.
Терапевт-42. Правильно! Должна. Более того, давайте продвинемся еще на один шаг. Представьте, что вы говорите: «Я должна иметь всегда доллар в кармане» и обнаруживаете, что у вас доллар и десять центов. Как вы теперь будете чувствовать себя?
Пациентка-42. Думаю, что превосходно!
Терапевт-43. Нет, вы почувствуете тревогу!
Пациентка-43. (Смеясь) Вы имеете в виду, что у меня возникнет чувство вины: «Что мне делать с лишними деньгами»?
Терапевт-44. Нет.
Пациентка-44. Извините, я не улавливаю.
Терапевт-45. Потому что вы не думаете! Подумайте, если вы говорите: «Я должна иметь доллар», а у вас доллар и десять центов, будете ли вы тревожны? Любой будет тревожен. А почему?
Пациентка-45. Потому что это нарушает долженствование. Это нарушает правило, которое они считают важным.
Терапевт-46. Да, и это относится не только к настоящему. Люди могут легко потерять двадцать центов. И это будет их тревожить. Потому что «должен» значит «все время я должен…».
Пациентка-46. Кажется, я понимаю теперь, что вы имеете в виду! Они могли бы потерять часть денег и поэтому постоянно чувствуют неуверенность.
Терапевт-47. Вот! Тревога возникает из долженствования.
Пациентка-47. (Долгое молчание) Почему вы создаете такое напряжение в самом начале?
Терапевт-48. Я думаю, что я этого не делаю. Я вижу сотни людей, и вы одна из немногих, кто сами провоцируют в себе тревогу. Вы вносите свои долженствования во все, включая эту ситуацию. Каждый раз, когда вы испытываете тревогу, вы заменяете «было бы лучше» на «должен». В этом суть эмоционального нарушения! Очень просто. И теперь, почему я должен тратить ваше время и говорить о вещах, не относящихся к делу?
Пациентка-48. Возможно, я лучше бы поняла ваши объяснения, если бы не была так напряжена в начале.
Терапевт-49. Но тогда, если я начну гладить вас по голове, вы до конца своей жизни будете считать, что вас должны гладить по голове. В этом еще одно долженствование. «Он должен поддерживать меня и объяснять не торопясь, чтобы такое дерьмо, как я, успевала понимать. Но если он будет спешить и заставлять меня думать, то, о ужас, я сделаю ошибку!» Не верьте в это дерьмо! Вы в состоянии понимать то, о чем я говорю, если перестанете думать о совершенном выполнении. «Я все должна выполнять совершенно» – вот о чем вы постоянно думаете, сидя здесь. С какой стати вы должны любое дело выполнять в совершенстве?
Пациентка-49. Я не люблю казаться бестолковой!
Терапевт-50. Нет, дело не в этом. Сейчас вы обманываете себя. Потому что опять вы сказали одну здоровую мысль и одну нездоровую. Здоровая: «Я не люблю казаться бестолковой, потому что лучше быть сообразительной». Но затем вы сразу перепрыгнули к нездоровой мысли: «Ужасно, если я оказываюсь бестолковой, – я должна быть сообразительной».
Пациентка-50. Да.
Терапевт-51. Тот же самый вздор! Всегда одно и то же! Если вы заметите в себе этот вздор и перестанете твердить: «О, какая же я бестолковая! Он презирает меня! Лучше мне умереть!» – тогда вам сразу станет лучше.
Пациентка-51. (Смеясь) Вы как будто бы слышите эти глупые мысли в моей голове.
Терапевт-52. Совершенно верно! У вас должны быть эти мысли, потому что у меня есть хорошая теория. И согласно моей теории, эти сумасшедшие мысли предшествуют эмоциональным расстройствам.
Пациентка-52. У меня не было ни малейшего представления о том, чем вызвано мое расстройство.
Терапевт-53. Нет, у вас было представление. Я только что говорил вам.
Пациентка-53. Да, да, я знаю!
Терапевт-54. Так в чем же причина вашего расстройства? Скажите мне.
Пациентка-54. Я расстроена, потому что… Роль, в которой я себя представляла, когда пришла сюда (Смеется почти весело) и что я должна буду делать… И благодаря вам все это рухнуло. И мне это не нравится.
Терапевт-55. «И разве не ужасно, что я не смогла показать себя! Если бы я давала ему быстрые и правильные ответы, он бы просиял от счастья и сказал: «Какая сообразительная женщина!» – и тогда все было бы хорошо».
Пациентка-55. (Смеется с пониманием юмора) Конечно!
Терапевт-56. Дерьмо все это! Вы были бы также расстроены, как и сейчас. Это бы нисколько не помогло вам! Фактически вы стали бы еще более рехнувшейся. Потому что вы ушли бы отсюда с той же самой философией, с которой и пришли сюда: «Что, когда я делаю что-нибудь хорошо и люди гладят меня по голове и говорят, какая я замечательная женщина, тогда все прекрасно!» Это глупая философия! Потому что, если, допустим, я безумно полюбил вас, следующий человек, с которым вы будете разговаривать, может возненавидеть вас. Хотя бы потому, что я люблю карие глаза, а он голубые. И тогда вам конец. Потому что вы думаете: «Меня должны принимать! Я должна быть сообразительной!» С какой стати?
Пациентка-56. (Спокойно и рассудительно) Верно.
Терапевт-57. Теперь понятно?
Пациентка-57. Да.
Терапевт-58. Если вы запомните этот урок, наша встреча будет весьма полезна для вас. Потому что вы не должны расстраивать себя. Как я сказал прежде, если я думаю, что вы последнее дерьмо на свете, то это мое мнение и я имею право на него. Но превращает ли это вас в кусок дерьма?
Пациентка-58. (Молчание с раздумьем)
Терапевт-59. Превращает?
Пациентка-59. Нет.
Терапевт-60. А что же превращает вас в дерьмо?
Пациентка-60. Мысли о том, что вы так думаете обо мне.
Терапевт-61. Вот именно! Ваше убеждение, что вы дерьмо. Но вам не нужно верить в это. Я контролирую мои мысли – мое убеждение относительно вас. Но это не должно отражаться на вас. Вы всегда контролируете то, что вы думаете. Но вы полагаете, что это не так. Давайте вернемся к депрессии. Депрессия, как я уже говорил, происходит из самобичевания. За что вы бичуете себя?
Пациентка-61. Потому что я не могу жить в согласии… есть конфликт в том, что люди, по-видимому, думают обо мне, и тем, что я думаю о себе.
Терапевт-62. Правильно.
Пациентка-62. И видимо, не стоит винить в этом других людей. Возможно, я претендую на роль лидера. Но между прочим, я чувствую как раз сейчас, что всю жизнь я принуждала себя быть не тем, кто я есть, и чем старше я становлюсь, тем труднее мне сохранять этот фасад, эту внешность… облицовка становится все тоньше и тоньше, и я уже больше не справляюсь с этим.
Терапевт-63. Да, но… Боюсь, что вы не совсем правы. Потому что, как это ни странно, происходит как раз обратное. Вы верите в то, что роль лидера – это ваша роль. Правильно?
Пациентка-63. Да.
Терапевт-64. И они думают, что вы выполняете ее?
Пациентка-64. Обычно да.
Терапевт-65. Выходит, что они правы.
Пациентка-65. Да, но мне приходится все больше тратить сил.
Терапевт-66. Потому что вы ничем другим не занимаетесь. Ведь вы отвечаете их ожиданиям в отношении себя. Иначе они не считали бы вас лидером, если бы вы не вели себя как лидер. Следовательно, вы отвечаете их ожиданиям, но вы не отвечаете вашим идеалистическим и непрактическим ожиданиям в отношении лидерства.
Пациентка-66. (Близка к слезам) Думаю, что нет.
Терапевт-67. Видите ли, это спорный вопрос. С их точки зрения, у вас с работой все в порядке. Но вы ведь не ангел, вы не совершенство. Но вы должны им быть, чтобы стать настоящим лидером. Следовательно, вы не настоящий лидер, а бутафория. Понимаете? Теперь, если вы откажитесь от ваших безумных ожиданий и вернетесь к ожиданиям других, вам не придется беспокоиться. Потому что, с их точки зрения, вы делаете все как надо и отвечаете их ожиданиям. Вы думаете про себя: «Я должна быть настоящим лидером в моих глазах, быть совершенной. Если я и удовлетворяю других, но знаю при этом, что выполнила какое-то дело хуже, чем я обязана, тогда я дрянь. Потому что я только притворяюсь перед ними, что я не дрянь, а на самом деле – дрянь!»
Пациентка-67. (Смеется, затем серьезно) Верно!
Терапевт-68. Но это все из-за ваших глупых ожиданий, а вовсе не из-за других людей. И что странно, вы, несмотря на разные препятствия – депрессию, самобичевание, – удивительно хорошо справляетесь на работе. Представьте, каких успехов вы могли бы достичь без этих дурацких препятствий! Поймите, вы удовлетворяете их, но тратите много времени и энергии, бичуя себя. Вообразите, сколько бы вы успели сделать без самобичевания! Понятно это?
Пациентка-68. (С убежденностью) Да!
Комментарий А. Эллиса
Невзирая на то какие чувства выражает пациентка, терапевт пытается подвести ее к иррациональным мыслям, которые лежат в основе этих чувств, прежде всего к ее катастрофическим мыслям о том, что будет ужасным, если кто-нибудь, включая терапевта, не будет любить ее.
Терапевт без колебаний противоречит пациентке, приводя доказательства из ее собственной жизни или из своего знания людей.
Обычно терапевт опережает пациентку на один шаг, например говорит ей, что она самообвинитель, еще до того, как она сама назвала себя так. Опираясь на теорию РЭТ, согласно которой ее мышлением управляют долженствования, когда она испытывает тревогу, депрессию или чувство вины, он заставляет ее принять эти долженствования, а затем «атакует» их (Т-14, Т-15).
Терапевт использует философский подход. «Предположим, – говорит он по своему обыкновению – что произошло самое плохое и вы на самом деле поступили плохо и другие презирают вас, будете ли вы тем не менее плохой?» (Т-13). Он полагает, что если убедить пациентку в том, что никакое ее поведение, каким бы отвратительным оно ни было, не порочит ее, то он поможет ей достигнуть глубокого личностного изменения.
Стресс пациентки не смущает терапевта (П-15), он едва ли сочувствует ей, но использует ее чувства, чтобы показать, что и сейчас она продолжает верить в глупые мысли и тем самым расстраивает себя. Терапевт не занимается анализом ее «трансферентных» чувств. Он интерпретирует мысли, которые стоят за ее чувствами, показывает, почему эти мысли являются самопоражающими. Он показывает также, почему его сочувствие могло бы только подкрепить, а не изменить ее «философию требований».
Терапевт довольно суров с пациенткой, но он также показывает полное принятие и демонстрирует веру в ее способности, настаивая на том, что она может лучше думать и вести себя, если прекратит самобичевание (Т-20, Т-33).
Он не просто говорит пациентке о том, что ее мысли иррациональны, терапевт стремится к тому, чтобы она сама увидела это. Однако иногда он объясняет некоторые психологические процессы, например что ее чувства рождаются из ее мышления (Т-35, Т-62).
Терапевт намеренно пользуется сильными выражениями (Т-16, Т-50, Т-52, Т-57, Т-59). Это делается, во-первых, для того, чтобы раскрепостить пациентку, во-вторых, показать, что, хотя он и является специалистом, он тоже приземленное существо, и, в-третьих, воздействовать на нее эмоциональным шоком, чтобы его слова произвели более драматичный эффект. Заметьте, что в этом случае пациентка первая называет себя «дерьмом» (П-7).
Хотя он не сочувственно относится к мыслям пациентки, на самом деле он эмпатичен, внимательно прислушивается к тому, что она говорит про себя. Терапевт сосредоточивается на невербализованных понятиях пациентки (ее негативных мыслях о себе и о мире), а не на внешних чувствах (на ее восприятии, что она плохо выполняет что-либо или что другие обижают ее).
Терапевт постоянно проверяет, правильно ли пациентка понимает то, чему он ее учит (Т-59, Т-61), и может ли она повторить это своими словами.
Хотя очевидно, что речь идет о значительном диалоге, однако терапевт (и это характерно для первых занятий) в основном говорит и объясняет. Он предоставляет ей много возможностей выразить себя, но использует ее ответы в качестве отправных пунктов для дальнейшего обучения. Временами терапевт почти что читает лекции своей пациентке. Но он пытается сделать каждую такую лекцию короткой и острой, адресует ее к конкретным проблемам и чувствам.
Лечение
Пациентка получила 6 занятий индивидуальной терапии, проведенных по типу описанного, затем – 24 недели групповой терапии и участвовала в одном рациональном энкаунтере.
Когнитивный аспект. Пациентке неоднократно показывали ее центральную проблему: она искренне верила, что должна быть почти совершенной и не должна получать критику от значимых других. Ее учили воздерживаться от оценки своего Я и оценивать только исполнение; ее учили не презирать себя, даже если она не избавится от переедания, компульсивного пьянства и других своих симптомов; ее учили понимать, что было бы весьма желательным, но не обязательным, чтобы у нее были интимные отношения с мужчиной и чтобы она получала одобрение от сверстников и начальников на работе; ее учили принять себя со своей враждебностью и затем отказаться от своих детских требований к другим, невыполнение которых и являлось причиной ее враждебности к ним.
Поначалу пациентка искренне верила в то, что она и другие должны быть чрезвычайно эффективны и следовать строгим правилам дисциплины, и время от времени сопротивлялась атакам терапевта и членов группы на ее моралистические «должно». Однако постепенно ее побудили заменить «должно» как в ее лексиконе, так и в убеждениях на «было бы лучше». Она заявила, что полностью отказалась от своей религиозной ортодоксальности, но пациентке показали, что она просто заменила ее на чрезмерные требования к своей личной жизни и к общественным делам, но в конце концов побудили отказаться и от этого.
Эмоциональный аспект. Сара была полностью принята терапевтом как личность, хотя он и с жаром набрасывался на многие ее идеи и иногда с юмором доводил их до абсурда. Некоторые члены группы вступали с ней в резкую конфронтацию: выговаривали за осуждение других членов группы за их глупость и отлынивания от работы, но помогли тем не менее установить пациентке связи с этими людьми, несмотря на их недостатки. Терапевт и некоторые участники группы в разговоре с ней использовали крепкие выражения, которые ей поначалу не нравились, но которые позднее она до некоторой степени начала употреблять сама. Когда у нее возник алкогольный запой на несколько недель и она чувствовала сильную депрессию и безнадежность, двое участников группы вынесли на обсуждение свои собственные прежние проблемы, связанные с алкоголем и наркотиками, и показали, как смогли справиться с этим. Другой участник группы оказывал ей постоянную поддержку частыми звонками и визитами. Иногда, когда она замолкала или сидела мрачная, терапевт и другие в группе заставляли ее говорить, выражать свои настоящие чувства. Преодолевая защиту пациентки, они применяли РЭТ-анализ и вскрывали ее нерациональные мысли (особенно мысли о том, что она будет сильно задета, если ее отвергнут) и обсуждали, как эти мысли можно искоренить. Во время марафона она смогла впервые в своей жизни по-настоящему эмоционально увлечься мужчиной, и это помогло ей сломать барьеры к интимности и любви.
Поведенческий аспект. Сара получала домашние задания, которые включали разговоры с привлекательными мужчинами в общественных местах, что давало ей возможность преодолеть страх отвержения. Ее научили держать долгосрочную диету, награждая себя только приятными переживаниями (такими, как прослушивание классической музыки) после нескольких часов воздержания. С помощью ролевой игры с терапевтом и другими членами группы она прошла тренинг утвердительного поведения.
Результаты. Благодаря сочетанию индивидуальной и групповой терапии и комбинации когнитивного, эмоционального и поведенческого подходов Сара добилась следующих результатов: 1) она совершенно перестала пить, потеряла 25 фунтов; 2) она стала значительно меньше осуждать и себя и других и начала заводить близких друзей; 3) у нее были удовлетворительные сексуальные отношения с тремя разными мужчинами, и у нее установились стабильные отношения с одним из них; 4) она редко испытывает чувство вины или депрессию, принимает себя со своими недостатками и начала больше сосредоточиваться на радостях жизни, чем на оценке своего Я.
Катамнез. Пациентка проходила рационально-эмотивную терапию на протяжении шести месяцев, и после этого в течение года устраивались эпизодические занятия. Через год после начала занятий она вышла замуж. Через два с половиной года после окончания терапии Сара и ее муж сообщили, что у них все хорошо. Муж связывает это с тем, что Сара продолжает постоянно работать над собой.