о терпят, в надежде, что «как-нибудь рассосется». У нашего пациента ситуация была нетипичная.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЧАСТО НЕ СОВПАДАЕТ С ОКОНЧАТЕЛЬНЫМ, ИЛИ, ГРАМОТНО ВЫРАЖАЯСЬ, С КЛИНИЧЕСКИМ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ – ЭТО РУКОВОДСТВО К ДЕЙСТВИЮ ДЛЯ ХИРУРГА И ОТВЕТ НА ГЛАВНЫЙ ВОПРОС – ОПЕРИРОВАТЬ ИЛИ НЕТ.
В нашем случае сомнений не было. И все-таки раз за разом, вспоминая эту ситуацию, я не могу не задаваться вопросами. А правильно ли мы сделали? И вправе ли мы были рисковать здоровьем и жизнью пациента во имя собственных амбиций? Эти вопросы не имеют правильных ответов. Каждый сам принимает решение для себя. Я думаю, что мы были правы. И имей я возможность поступить по-другому, я бы этого не сделал. И дело здесь не в амбициях.
* * *
Зачастую, только нарушая установленные правила, можно двигаться вперед. Да, это риск, но риск оправданный, благородный. Ибо рискуя, но добиваясь выздоровления одного больного сейчас, в будущем мы сможем подарить жизни сотням пациентов. И это того стоит!
10Терпение – последний ключ, открывающий все двери
Пациент (лат. patients – терпящий, страдающий).
Эта глава – о том, что очень часто в деле выздоровления самой важной частью становится терпение пациента. Не всегда все идет так, как задумано, и далеко не всегда в этом виноваты врачи.
Мы живем в эпоху больших скоростей и дефицита времени. Темп жизни непрерывно ускоряется, и мы, повинуясь этому факту, тоже несемся по жизни с бешеной скоростью. Кто-то бежит за автобусом и перепрыгивает ступеньки на эскалаторе метро, а кто-то каждый день превышает скорость, находясь за рулем, чтобы оказаться на работе на десять минут раньше и продолжить прерванную вчерашней ночью гонку за выполнением рабочих планов. Кто-то не спит ночами, доделывая очередной, непонятно откуда свалившийся отчет, а кто-то и вовсе ночует на работе, заснув над недописанной историей болезни. Мы гонимся за планами руководства, за премиями, повышениями и назначениями. Мимо нас проносятся наши молодые годы, старость родителей, юность наших детей. Остановиться даже на день в этой гонке для многих означает – безнадежно отстать от других, и день за днем люди продолжают бежать этот бесконечный марафон. Неудивительно, что безнадежно привыкнув к такому ритму жизни, люди забывают, что есть в нашем мире вещи, неподвластные приказам руководства, силе денег и законам бизнеса. И даже находясь на операционном столе, люди мысленно продолжают участие в этой бесконечной гонке, собираясь «пару часов после операции отлежаться и пойти домой «под расписку» – продолжать погоню за уже убежавшими вперед конкурентами. Однако у природы свои законы, и наши амбициозные планы в них, как правило, не учитываются. Бывают ситуации, в которых бессильны самые лучшие врачи и даже самые современные технологии не могут помочь, когда основным лекарством становится время, а больному необходимо лишь запастись терпением, которого многим так не хватает.
История, которую я расскажу, началась весной. Было начало апреля. И хотя за окнами еще лежал снег, в воздухе уже неотвратимо пахло весной. С каждым днем весеннее солнышко грело все сильнее, и наш дружный коллектив уже начал планировать традиционный первый весенний футбольный матч. И хотя предстоящий выезд на природу был одной из основных тем нашего общения, но и о работе забывать было никак нельзя. Март и апрель всегда были очень напряженными в хирургическом смысле месяцами – увеличивался поток поступающих больных в связи с тем, что в переходные периоды года (весной и осенью) обостряются хронические заболевания, да и острые состояния возникают чаще. Кроме того, в преддверии наступающего лета многие плановые пациенты хотят прооперироваться весной, чтобы к пляжному сезону подойти без серьезных ограничений. В общем, работы у нас хватало. Не успевали мы выписать очередного больного, как на его место уже поступал новый. Пациентка В. поступила ночью с подозрением на ущемленную послеоперационную грыжу. Дежурный доктор признаков ущемления не нашел, но, согласно правилам, госпитализировал ее для наблюдения. Утром, придя на обход и осмотрев пациентку, я ущемления тоже не увидел, но, как и положено, предложил ей операцию после дообследования. К некоторому моему облегчению она отказалась.
– Вы знаете, я сейчас не готова. Все так быстро произошло. «Скорая», больница, а теперь еще операцию мне предлагаете. Я бы подумала дома, если это возможно, а если бы надумала, то пришла бы потом.
– Решайте сами. В данный момент срочности никакой нет, вашей жизни ничто не угрожает. Но если ущемление было (мы-то его не видели, видел только врач «Скорой помощи»), то оно может случиться еще раз в любую минуту. Вы должны это понимать. Подумайте.
– Нет. И думать нечего. Сейчас все это некстати. Очень много дел. Давайте потом. Вы мне дадите какие-нибудь рекомендации?
– Рекомендации, конечно, дадим – избегать физических нагрузок и готовиться к плановой операции.
– Ну вот и хорошо. Когда мне можно домой?
– Я согласую этот вопрос с заведующим, думаю, что можно и сегодня, если у вас уже ничего не болит.
– Да-да. Не болит. Поговорите с ним, пожалуйста.
Но поговорить с шефом я не успел. Войдя в ординаторскую, я увидел Г., изучающего историю болезни этой пациентки. Г. в то время был моим ординатором и так же наблюдал всех моих больных.
– Я смотрю, у нас еще одна грыжа будет. Может, мне разрешат прооперировать? – мечтательно сказал он, увидев меня.
– Это вряд ли. Во-первых, там грыжа послеоперационная, не простая, а во-вторых, пациентка не хочет оперироваться. Сейчас с шефом согласую и на выписку.
– Как так не хочет?!
– Ну не хочет, и все. Говорит, дел у нее много, и не готова, и все такое.
– А ты ее уговаривать пробовал? Надо ей сказать, что если еще раз ущемится, то она умереть может! Это, в общем-то, правда.
– Особо не пробовал. И так работы вагон. Дадим ей телефон. Захочет – придет.
– Да никуда она не придет! Ты что, их не знаешь, что ли?! Они пока «помирать» не будут – будут своими делами заниматься. Давай уговорим? Хочешь, я попробую?
– Ладно, уговаривай. Но если согласится, то ты ее будешь вести, а если все-таки откажется, то с тебя выписка.
– Без проблем. Я ее еще прооперирую.
– Ну, насчет этого губу особо не раскатывай. Я ж говорю, грыжа не простая. Там сетку надо ставить. Шеф такую операцию тебе пока не отдаст. Хорошо, если мне отдаст.
– Ну, тебе-то отдаст. Мне вообще без разницы. Если тебе отдаст, я помогать буду, может, ты мне хоть какой-нибудь этап доверишь. Короче, я пошел.
И Г. вышел из ординаторской. Я подошел к стене, на которой висел график операций, и пробежался по нему глазами. Я был уверен, что Г. с его настойчивостью и харизмой уговорит пациентку на операцию, и искал в графике какое-нибудь свободное местечко, но его не было. График операций на неделю всегда составлялся в пятницу, а уже была среда, и все резервные места были заполнены пациентами, поступившими за выходные и в понедельник-вторник. Не прошло и пяти минут, как вернулся Г.
– Она согласна. Я ж говорил, надо немного попугать, и она согласится.
– Ну ладно. Молодец. Только на этой неделе нам приткнуться некуда. Будем ее планировать на следующую. Обследуй ее по максимуму. Надо, чтобы к пятнице, к моменту составления расписания, основная часть обследований у нас уже была. Там операция немаленькая предполагается, и шеф будет требовать по полной программе.
– Сейчас везде ее запишу. Все будет. Ты лучше шефа обрабатывай, чтобы он хотя бы тебе ее дал прооперировать.
– Попробую, но ты ж понимаешь. Если он не разрешит сразу, то потом бесполезно. Он же просто так ничего не делает – если ему покажется, что это не мой уровень, то уговаривать бесполезно, только злить.
– Ну, попытка не пытка. А если тебе не отдаст, то сам, наверное, будет делать, тогда мы вместе ему поможем.
Я разыскал шефа и рассказал ему про согласие пациентки на операцию.
– Я же у нее был утром, когда поступивших смотрел. Она не была особо настроена.
– Ее Г. «настроил».
– Молодец. Сразу видно, будущий хирург!
Видя хорошее настроение шефа, я решил пойти ва-банк.
– Может, он ее и прооперирует, раз сам уговорил?
– Нет, ну оперировать такое ему еще рановато, но вот тебе помочь в самый раз. Обследуйте ее. Я запишу операцию на тебя и его тебе в ассистенты. Если будут сложности, я помогу. Договорились?
– Договорились.
Я рассказал Г. о своем разговоре с шефом. Вероятно, он немного расстроился, но особо виду не показал.
– Ну, так, значит так. Буду тебе помогать. Тебе хорошо и мне полезно.
– Это точно. Надо еще будет узнать в оперблоке насчет сеток, чтобы были, а то мало ли что.
Пластика грыж с использованием специальных полипропиленовых сеток является наиболее современным методом лечения этой достаточно распространенной патологии. Однако, как и в любом методе, здесь есть свои ограничения и подводные камни. Каким бы дорогим и современным ни был материал, используемый для изготовления сеток, для организма он в той или иной степени является инородным телом. Осложнения в виде нагноения послеоперационных ран, отторжения и дислокации (смещения) сеток не так уж редки и могут возникать не только в ранние сроки после операции, но и годы спустя. При этом результаты хирургических вмешательств без использования сетчатых имплантов (в тех случаях, когда это возможно) сопоставимы с результатами аллопластики. Применение сеток оправдано и необходимо, например, при ликвидации больших грыжевых дефектов и при рецидивных грыжах. Значительная часть послеоперационных грыж также требует установки сетчатого эндопротеза. Также при решении вопроса о необходимости установки сетки необходимо учитывать профессию и увлечения пациента – если они связаны со значительными физическими нагрузками, предпочтительно использовать сетку. Однако окончательно вопрос возможности выполнения надежной пластики без использования сетки может быть решен только во время операции, после того как хирург визуально оценит состояние собственных тканей пациента. К сожалению, в последние годы довольно часто сетки применяются не по медицинским, а по «финансовым» показаниям. Причем, если в 90-х годах прошлого века свою личную выгоду из установки сетчатых имплантов извлекали в основном их производители и узкий круг сотрудничающих с ними хирургов (в то время сетки не закупались медицинскими учреждениями, а приобретались пациентами, часто через лечащего врача), то в настоящее время использование сеток из экономических соображений стало практически повсеместным. Дело в том, что страховые компании, работающие как в системе обязательного, так и добровольного медицинского страхования, оплачивают медицинским учреждениям фиксированные суммы за каждый вид операций, а стоимость грыжесечения с последующей установкой сетки значительно выше, чем при выполнении пластики собственными тканями пациента. Это обстоятельство вынуждает зачастую как руководство медицинских учреждений, так и рядовых врачей использовать сетки даже в тех случаях, когда без этого можно обойтись. Кроме того, активная «просветительская» деятельность производителей доносит до пациентов информацию весьма однобоко, широко освещая преимущество сеток, не акцентируясь