– В маленькой палате места есть?
– Есть. Она полностью свободна.
– Отлично. Сейчас туда ляжет С.
– А что случилось?
– Я пока не вникал. Позвонила – сказала, что съела что-то там жирное, и начались боли в животе, тошнота, рвота.
– Типа панкреатит?
– Ну, пока будем считать, что панкреатит, а вообще записывай ее на все возможные обследования. Надо разобраться досконально, что к чему.
– Хорошо. Как история будет, я сразу этим займусь.
– И вот еще что, – сказал шеф, оглянувшись по сторонам, – ее с дачи родственники привезли, и они сейчас рядом с ней. Ты помнишь, что она не разрешала им рассказывать ничего?
– Помню. Все помню.
Как только С. подняли из приемного отделения, мы с шефом тут же отправились в ее палату. Осмотрев пациентку, мы не увидели ничего угрожающего. Да, были боли в верхних отделах живота, тошнота и слабость, но ничего более. Подобные жалобы часто встречаются у пациентов, перенесших холецистэктомию и не соблюдающих впоследствии рекомендованную диету. Шеф велел взять все необходимые анализы и в тот же день выполнить УЗИ брюшной полости. Сделав необходимые назначения и договорившись насчет исследований, я вернулся в ординаторскую, чтобы заняться оформлением историй болезни. Здесь меня и застал шеф. С первого взгляда было понятно, что настроение его было чем-то «напрочь» испорчено.
– Ты договорился насчет УЗИ?
– Да.
– И что?
– Наверное, уже делают.
– Не наверное, а надо было самому проследить и хорошо бы с пациенткой сходить.
– Ну, вы же ее видели. Живот спокойный. Ничего особенного на УЗИ быть не должно.
– Угу. Не должно. На, смотри, – сказал шеф, отдавая мне историю болезни С., в которую был вложен лист с результатами уже сделанного исследования. На двух сторонах большого листа бумаги едва помещалось описание множественных объемных образований в печени и поджелудочной железе. Я не верил своим глазам.
– Это что, метастазы?
– А что это еще может быть?
– Может, панкреатит такой?
– Да какой панкреатит?! И в печени панкреатит? – язвительно спросил шеф.
– А как метастазы могли так быстро появиться? Их же не было меньше месяца назад!
– Не знаю, что и как могло появиться! Может они были?
– Нет, на прежнем нашем УЗИ их не описывали. И потом, мы же во время операции их не видели.
– Закажи старую историю болезни. Я хочу сам посмотреть.
– Хорошо, а с пациенткой что делать?
– Лечим по схеме для острого панкреатита – голод, спазмолитики, обезболивающие. Надо подумать, что с ней делать. Боюсь, что мы ей уже ничем не поможем.
И шеф, как это бывало почти всегда, оказался прав. Подробно изучив старую историю болезни, принесенную нам из архива, шеф помрачнел еще больше.
– Ничего не было. Представляешь, с какой скоростью прогрессирует процесс? Надо попробовать поговорить с онкологами, может быть, они смогут чем-то помочь. Запиши ее на компьютерную томографию на всякий случай – онкологи обязательно попросят ее результаты.
Но КТ сделать мы не успели. На следующий день к вечеру меня срочно позвали в палату к С. Она лежала на кровати и полными страха глазами смотрела на меня, и при этом не могла сказать ни слова. Правые рука и нога плохо слушались ее, а черты лица стали асимметричны. Налицо была картина инсульта головного мозга. Не теряя времени, я вызвал невролога из нашей поликлиники, а затем разыскал шефа и объяснил ему ситуацию.
– То, что невролога вызвал – это правильно, но боюсь, что там не просто инсульт.
– А что?
– Скорее всего, метастазы в головной мозг.
Пришедшая доктор-невролог подтвердила опасения шефа.
– Скорее всего, там метастазы, но без КТ головного мозга мы этого наверняка не узнаем.
Своего компьютерного томографа у нас тогда не было. Пациентов, нуждавшихся в выполнении исследований, мы возили по записи в другие больницы. Но состояние С. такого не позволяло.
– Что будем делать? – спросил шеф.
– Лучше всего перевести ее в больницу, где есть нейрореанимация и компьютерный томограф. Тогда можно будет хотя бы с уверенностью говорить о диагнозе, – ответила доктор-невролог. – Только хочу вас предупредить: чтобы согласовать перевод, про подозрения на рак и метастазы надо забыть. Если в отделе госпитализации услышат эти слова, то в переводе откажут. Надо говорить и писать в истории, что мы лечим острый панкреатит и подозреваем инсульт головного мозга.
– Все ясно! – сказал шеф. – Алексей, готовь переводной эпикриз. Я буду сам договариваться о переводе.
Уже через два часа неврологическая бригада «Скорой помощи» увезла С. в другую больницу, где при КТ подтвердились наши худшие опасения. Я сидел в кабинете у шефа и слушал его разговор с нейрореаниматологом больницы, куда перевели нашу пациентку. Повесив трубку, шеф сказал:
– Это метастазы в мозг. И в животе тоже метастазы. Ей уже ничем не поможешь, к сожалению.
Я не знал, что сказать. Хотя формально все наши действия были правильными, меня не покидало чувство глубокого разочарования. В голове у меня крутился один-единственный вопрос:
* * *
– А что нужно делать, чтобы не допускать таких ситуаций? – спросил я.
Шеф внимательно посмотрел на меня и сказал:
– Объяснять пациентам, что желчному пузырю с камнями – не место в организме!
6Сомнительный диагноз
Те сомнения, которые не разрешает теория, разрешит тебе практика.
Эта глава – о том, что в медицине бывают необъяснимые вещи и даже на операционном столе не все всегда бывает понятно.
В студенческие времена, когда мы только начинали постигать основы медицинской науки, нам частенько недоставало знаний и опыта для решения тех непростых задач, которые ставили перед нами наши преподаватели. Но сдаваться было не в наших правилах! Если так и не удавалось найти правильный ответ, то на помощь приходило чувство юмора. Когда сложности диагностического поиска ставили нас в тупик, то я часто отшучивался за всю группу. «А какая еще диагностика? Я же будущий хирург! Надо разрезать и посмотреть – и все будет ясно!». Однако со временем ясно стало, что даже с больным, находящимся на операционном столе, все может быть не так ясно, как хотелось бы.
Этот случай произошел в конце первого года ординатуры Г. Он был моим ординатором с первого дня своего обучения, и за время, проведенное вместе, мы сработались и крепко сдружились. Он помогал мне практически на всех моих операциях, а я старался научить его всему тому, что умел сам. Была середина лета, и работы было не так много. Мы сидели в ординаторской, пили обжигающий черный кофе, заедая его горячими бутербродами, и обсуждали планы на отпуск, но нашу идиллию прервал заглянувший в ординаторскую шеф.
– Бездельничаете?
– У нас вся работа сделана.
– Я об этом и говорю. Доедайте и идите в приемное отделение.
– А что там?
– Там «Скорая» девицу привезла молодую, с болями в животе.
– Аппендицит?
– Вот сходите, посмотрите на нее, оформите историю, а потом мне расскажете, что думаете по поводу диагноза. Я пока сказал ее на УЗИ отправить, так что допивайте свой кофе спокойно.
Наскоро закончив с едой, мы спустились в приемное отделение. Наша пациентка уже сидела в коридоре. Отправив Г. за результатами УЗИ, я пригласил девушку в смотровую. Г. вернулся еще прежде, чем я успел начать осмотр.
– На УЗИ ничего нет, – сказал он, протягивая мне историю болезни.
Пока я изучал результаты УЗИ, Г. начал собирать анамнез.
– Что вас беспокоит?
– Живот болит. Вот здесь, – сказала пациентка и показала рукой на эпигастральную область.
– Как давно появились боли?
– Утром сегодня. Прямо так резко заболело, как будто ножом ударили. А потом вроде полегче стало, но все равно болит.
– Хм… – Г. начал пальпировать живот. – А тошнота, рвота была?
– Нет. Только боли. Ой, – вскрикнула пациентка, – вот здесь больно.
Я, оторвавшись от истории болезни, наблюдал за действиями своего ученика. Он тщательно пропальпировал весь живот, проверил наличие симптомов раздражения брюшины и посмотрел на меня вопросительным взглядом.
– Ну что, – спросил я, – что думаешь?
– Мне кажется, ничего серьезного. Живот, в общем, спокойный.
– Угу. Дай-ка я сам посмотрю.
Г. забрал у меня историю болезни и уступил мне место. Живот у пациентки вроде был мягкий, не напряженный, но достаточно выраженная болезненность в эпигастрии меня все-таки смущала. В смотровую зашел шеф.
– О! Вы уже здесь?! Молодцы! Что там на УЗИ?
– На УЗИ ничего особенного, – сказал Г., протягивая шефу историю болезни.
– Хорошо. А сами что думаете?
– Мне кажется, ничего там нашего нет, – уверенно сказал Г.
Взгляд шефа обратился в мою сторону.
– Мне живот все-таки не нравится. Как говорит профессор – «неуютный».
– Мне вот тоже не очень нравится, хотя по УЗИ действительно ничего особенного. А кровь готова?
– А ее разве брали?
– Ну, вообще, я просил перед УЗИ взять анализы. Г., узнай, пожалуйста.
Пока Г. звонил в лабораторию, мы с шефом вышли в коридор.
– Вы думаете, там что-то хирургическое?
– Сложно сказать. Живот вроде бы мягкий, и по УЗИ ничего, но уж больно сильно она реагирует на осмотр.
– Может у нее низкий порог болевой чувствительности?
– Может, конечно, и так. Ну что там с анализами, Г.?
– Лейкоциты крови почти девятнадцать тысяч.
– Ого! – сказал шеф. – Тогда надо ей лапароскопию делать. Я так думаю. Готовьте.
– А что мы искать-то будем? Может, лучше ее понаблюдать?
– Искать будем хирургическую болезнь. Ну, например, прикрытую прободную язву. А насчет наблюдения – нечего наблюдать пациентов с болями в животе с таким лейкоцитозом. Это потом себе дороже выходит. Готовьте к лапароскопии и подавайте, а я предупрежу анестезиологов.
В то время диагностические лапароскопии в нашей больнице еще делали