В один из рабочих дней кардиолог попросила посмотреть пациентку, я не привыкла отказывать коллегам, и поэтому, конечно же, согласилась.
Женщина 65 лет. На приеме с мужем. Жалоб нет, разговаривает растянуто, тихо и заинтересованности в нашем разговоре никакой не проявляет.
Из рассказа ее мужа я узнала, что такие изменения стали происходить с ней последние 6 месяцев, может год. Из жизнерадостной, энергичной женщины его супруга превратилась в молчаливого, депрессивного человека. Женщина большую часть времени спала, по дому ничего не делала, так как, с ее слов, не было ни сил, ни желания. С мужем она почти не разговаривала, голос стал тихим и немного даже охрипшим. Она также перестала общаться с родственниками и проявлять интерес к былым увлечениям. Из объективного статуса: в первую очередь, конечно же, обращала внимание сухая кожа, тургор был снижен. Рост – 162 см, вес – 88 кг (ИМТ – 33 кг/м2, что соответствует ожирению 1ст [по ВОЗ]).
Немного напомним о том, как классифицируется ожирение по ВОЗ.
Диагностика и классификация ожирения определяется отношением массы тела исследуемого к его росту в метрах, возведенному в квадрат. Согласно классификации ожирения по индексу массы тела различают следующие типы массы тела.
• Дефицит массы тела: индекс массы тела меньше 18,5, а риск сопутствующих патологий минимален.
• Нормальная масса тела: индекс массы тела находится в диапазоне 18,5–25,0.
• Предожирение: индекс массы тела варьируется в промежутке 25,0–30,0. В этом случае у исследуемых повышается риск сопутствующих заболеваний.
• Ожирение 1 степени: индекс массы тела равен 30,0–35,0.
• Ожирение 2 степени: показатели индекса массы тела располагаются в диапазоне 35,0–40,0.
• Ожирение 3 степени: диагностируют в случаях, когда индекс массы тела равен или превышает 40,0. Риск развития сопутствующих заболеваний при этом чрезвычайно велик.
Итак, вернемся к пациентке.
В легких дыхание везикулярное, без хрипов. Щитовидная железа мягкая, эластичная, при пальпации уменьшена в объеме. Сердечные тоны еле прослушиваются, приглушены. Частота сердечных сокращений не более 44–52 ударов в минуту. АД – 100/50 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет отечности и выраженной подкожной жировой клетчатки. Отеки ног, стоп, лица и рук. Тихий голос, причиной которого мог быть отек голосовых связок. Все симптомы: выраженная депрессия, апатия, слабость, набор веса, отечность, – уже без лабораторных показателей указывали на запущенный гипотиреоз. Но анализы, конечно же, были нужны для подтверждения диагноза.
ТТГ был более 100 (в норме наша низкочувсвтвительная лаборатория дает референсные значения от 0,4 до 4,0, и насколько этот показатель был больше, мы можем только предполагать), СВТ4 был в несколько раз ниже нормы. В общем клиническом анализе крови была небольшая анемия (снижение эритропоэза на фоне гипотиреоза), выраженная дислипидемия (холестерин общий был больше 10,0 (норма от 3,3–5,2). По ЭКГ – выраженная брадикардия ЧСС – 42–44 (норма от 60 до 80 уд/мин).
Пациентке была назначена заместительная гормональная терапия, рассказаны особенности приема, все тонкости и назначен повторный прием через 1–1,5 месяца для контрольного обследования. Через месяц пациентка пришла сама, активно рассказывала об улучшении в самочувствии, снижении веса, уменьшении отечности, ее лицо уже не было таким одутловатым. По анализам отмечалось снижение уровня ТТГ. Следующий прием был назначен через 3 месяца: по анализам и самочувствию отмечалась положительная динамика, происходило уменьшение отеков, снижение веса. А через 6 месяцев эта же пациентка забежала ко мне на прием, и я даже не сразу ее узнала: передо мной был совсем другой человек. Активная, веселая, суперпозитивная женщина – ветер, нет даже не ветер, а ураган.
– Доктор, насчет терапии я все поняла, эти чудесные таблетки я буду продолжать пить, не отменять, контролировать свое состояние, ходить к врачу один раз в год или чаще по самочувствию, а сейчас я спешу, у меня самолет через несколько часов, улетаю к дочери в Швейцарию, уже больше года у нее не была. Спасибо вам.
За эти 6 с небольшим месяцев, ее вес снизился более, чем на 15 кг, и на момент осмотра она весила уже 73 кг. Гормональный фон нормализовался, в общем анализе крови уже не было анемии, холестерин тоже нормализовался, без дополнительной терапии. Это всего лишь одна из миллионных историй о пациентке с гипотиреозом, многие живут и не подозревают о каких-либо изменениях в работе щитовидной железы. В свое время на базе взрослой поликлиники я организовала школу для пациентов с лишним весом. Как правило, группа состояла из 10 человек, перед началом цикла я всех пациентов вводила в курс дела и рекомендовала исследовать гормональный фон, а именно сдать анализы на ТТГ, СВТ4 и самые распространенные АТ к ТПО, общий анализ крови и биохимию. И вот в одной из таких групп у 7 человек из 10 были выявлены проблемы в работе щитовидной железы. Как думаете это много? По мне – это очень много! Хотя диагностика гипотиреоза проста, а лечение еще проще и заключается в приеме всего лишь одного препарата.
Все просто – причины гипотиреоза неспецифичны: кого из нас периодически не беспокоит слабость или сонливость. Особенно для жителей северной части нашей страны – сонливость основная жалоба, а плаксивость или подавленное настроение тоже не редкость среди основной части моих пациентов.
Но почему же пациентка обратилась так поздно к эндокринологу, когда все было уже столь плачевно, и пришла на прием не сама, а в буквальном смысле ее за руку привел муж.
Эти жалобы встречаются при многих заболеваниях. Так, если мы возьмем самую распространенную железодефицитную анемию, там тоже будут основными жалобами слабость, сонливость, нарушение менструального цикла. Или же недостаточность витамина D, те же самые жалобы. Многие пациенты приходят ко мне, пытаясь найти какой-то сбой в эндокринной системе, но проблема заключается в другом, часто мои пациенты на самом деле не мои, а психотерапевта.
Так ко мне на прием обратилась пациентка после развода, который протекал для нее очень тяжело. Они прожили с мужем достаточно долго, и случившееся было для нее как гром среди ясного неба. Она побывала уже у многих врачей с жалобами на слабость, потерю аппетита, нарушения сна, постоянное чувство тревоги, и все мои коллеги от нее отмахивались и в один голос говорили: «У вас анализы хорошие, вы здоровы!» С гормонами у нее тоже все было хорошо. На самом деле у пациентки была явная депрессия. Она долго не соглашалась на консультацию психотерапевта, потому что для большей части жителей нашей страны психотерапевт и психиатр – это один и тот же специалист, но в итоге сходила. Позже она записалась ко мне на прием для того, чтобы просто сказать, что очень сожалеет, что так долго собиралась к психотерапевту.
Но бывают пациенты, которые наблюдаются и у психиатра. А бывает и так, что психиатр направляет ко мне своих пациентов. Медицина тем и интересна, что иногда одни болезни переплетаются с другими и порой нет четкой грани, что было причиной, а что следствием. Бывают пациенты, у которых и гипотиреоз, и депрессия, и много других патологий.
Большая часть моих пациентов, как вы уже поняли – это прекрасная часть нашей планеты: милые девушки, женщины, бабушки. Но на прием приходят и мужчины, редко, но все же приходят. Как правило, мужчины-добытчики откладывают здоровье на потом и редко приходят на прием сами, обычно их приводят за руку и иногда лишь после того, как уже случилось действительно что-то серьезное.
Так на прием ко мне пришел мужчина в возрасте 30 с небольшим лет с жалобой на снижение либидо. И вроде бы его больше ничего не беспокоило, но когда я начала подробно расспрашивать, выяснилось, что в последнее время он также стал испытывать сонливость, отмечать небольшой набор веса, хотя регулярно посещал спортивный зал, но уже без такого желания, как раньше, ходил только из-за того, что был куплен годовой абонемент, иногда у него были проблемы со стулом – беспокоили запоры. Пропал былой интерес не только к женщинам, но и вообще к жизни. Вот сколько жалоб в итоге мне удалось из него вытянуть. Я предложила пациенту сдать анализы на гормоны щитовидной железы, как обычно: ТТГ, СВТ4 и АТк ТПО – и сделать ультразвуковое исследование щитовидной железы. Спустя неделю он ко мне пришел за результатами обследования. По анализам мы увидели: повышенный титр антител к ТПО, повышенный ТТГ (более, чем в 3 раза), СВТ4 на нижней границе нормы. УЗИ показало признаки аутоиммунного тиреоидита (диффузно-неоднородная структура щитовидной железы). В двух словах я объяснила пациенту, что в результате аутоиммунного процесса произошло повреждение ткани щитовидной железы, из-за чего орган не вырабатывает нужное количество гормонов, а отсюда и все жалобы: замедлилась перистальтика кишечника – появились запоры, эмоциональная сфера стала лабильной – апатия и т. д.
Пациенту была назначена заместительная гормональная терапия и рекомендован повторной прием не ранее, чем через месяц. Через месяц он не пришел, а пришел только через два, так как они с женой решили спонтанно слетать в отпуск. Отношения в половой сфере наладились, он вернулся к прежним активным тренировкам, и его жизнь заиграла прежними красками. Контрольная сдача анализов на фоне приема гормональной терапии показала, что гормональный фон стабилизировался.
Мнение эксперта
У Кравченко Анны-Марии, врача-гинеколога, (телеграм-канал @doc_annamariya) мы решили спросить, как ожирение влияет на женское здоровье.
А-М. Кравченко: – Ожирение – это не только про внешний вид, лишний вес и некрасивые складки, риски сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Ожирение, выйдя за рамки простого образа жизни, превратилось в сложное заболевание, влияющее на физиологические и метаболические функции. Лишний вес разрушительно влияет на женское здоровье и приводит к: