– более раннему менархе (возрасту первых месячных), преждевременному половому созреванию девочек и связанным с этим фактом социальным риском раннего полового дебюта;
– обильным и болезненным менструациям, ПМС;
– нарушениям менструального цикла и самой частой болезни с этим симптомом – СПКЯ (синдром поликистозных яичников);
– аномальным маточным кровотечениям;
– гиперплазии эндометрия;
– раку эндометрия;
– некоторым видам рака молочных желез;
– проблемам с зачатием вплоть до бесплодия;
– осложнениям беременности и родов;
– тяжелому климактерическому синдрому.
Вдобавок к этим заболеваниям присоединяются тревожно-депрессивные расстройства, сексуальная дисфункция, расстройства пищевого поведения (РПП) и социальные последствия этих состояний.
Список немаленький, и везде участвует ожирение как фактор риска и звено патогенеза, что связано с тем, что сама по себе жировая ткань обладает метаболической активностью. Это отдельный эндокринный орган, который вырабатывает гормоны: эстрогены, лептин, адипонектин и другие активные молекулы, участвующие в развитии целого каскада реакций, основными столпами которого являются инсулинорезистентность (нечувствительность ткани к инсулину), гиперинсулинемия (много инсулина в крови) и гиперандрогения (избыток мужских половых гормонов). Вследствие этих процессов происходит нарушение созревания яйцеклетки и ее выход из фолликула яичника для оплодотворения – овуляции. Нет овуляции – нет второй фазы цикла. Менструальные циклы становятся ановуляторными, без второй фазы (лютеиновой – которая после овуляции), а значит, длинными. И ожирение только усиливает эти процессы.
Давайте остановимся на СПКЯ как самой частой эндокринной гинекологической патологии, где роль ожирения сложно переоценить. По статистике у 40–85 % женщин с СПКЯ есть ожирение, которое усугубляет нарушения менструального цикла и приводит к осложнениям: гиперплазии и раку эндометрия, сахарному диабету 2-го типа, сердечно-сосудистым заболеваниям (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инфаркты и инсульты), ановуляторному бесплодию. СПКЯ – это сложное эндокринное расстройство, диагностика которого основана на трех критериях: редкие месячные или их отсутствие (менее 8 менструаций за год, длина цикла более 35 или менее 21 дня), гиперандрогения клиническая (гирсутизм – рост волос в андроген-зависимых зонах) или лабораторная (по анализам) и мультифолликулярная структура яичников по УЗИ (большие яичники со множеством фолликулов без овуляции и кист). Для постановки диагноза необходимо набрать хотя бы два критерия из трех, но на практике не все так просто. Поликистоз очень легко перепутать с другими заболеваниями с нарушением менструального цикла. Либо гинекологи не объединяют все симптомы в одно состояние. Так пациентки годами ходят в поисках адекватного лечения и без понимания, что с ними происходит. По статистике, женщины обращаются по меньшей мере к трем разным гинекологам, прежде чем услышат, что у них СПКЯ. «Дисфункция яичников», «гиперандрогения», «нарушения менструального цикла», «мультифолликулярные яичники», «олигоменорея» – с такими заключениями они выходят из кабинета. В рекомендациях написаны неэффективные витамины для регуляции цикла и БАДы, в лучшем случае – препараты прогестерона и гормональные контрацептивы. Но у пациенток нет понимания, зачем это принимать и как сделать цикл регулярным. Регулярные месячные – это 9 и более менструаций за год, длина цикла 21–35 дней (или 24–38 дней по данным FIGO), допустимы колебания +/– 7–9 дней. Если есть ожирение, то проявления СПКЯ будут только усугубляться, а вероятность осложнений – выше. Чем больше вес, тем реже месячные и овуляция (а значит, снижается способность к зачатию). Бывает, менструаций нет годами, и экономия на прокладках тут совсем не в радость. В голову лезут тревожные мысли: «Когда придут месячные? Смогу ли я забеременеть и иметь детей?»
Да, СПКЯ – это хроническое заболевание, от которого невозможно выздороветь, как от простуды. Эта особенность биохимических процессов в организме женщины обусловлена генетикой и образом жизни. Как раз на второй фактор мы в силах повлиять. Изменение образа жизни, нацеленное на снижение веса – ключевой момент в лечении нарушений менструального цикла при СПКЯ.
Мало кто из гинекологов в рекомендациях пишет модификацию образа жизни, хотя это основа основ. Банальная рекомендация, но такая трудная к исполнению. Физические упражнения (2 раза в неделю), активный образ жизни (150 мин физической активности средней интенсивности или 75 мин в неделю высокой интенсивности), рациональное сбалансированное питание без жестких ограничений – все это способно уменьшить проявления СПКЯ и снизить риски осложнений этого заболевания. Снижение массы тела на 5–10 % в течение 6 месяцев способно буквально творить чудеса – появляются овуляции, а значит, менструальный цикл становится более регулярным. Показатели углеводного и липидного обмена также улучшаются, и это без лекарств! Иногда достаточно соблюдать здоровый образ жизни, чтобы наладить менструальный цикл при СПКЯ. При хорошем ответе яичников на снижение массы тела гормональные препараты (прогестерон, контрацептивы, антиандрогены) могут вовсе не понадобиться! Лечение ожирения и избыточной массы тела – это основной этап работы с пациентками с СПКЯ, которым занимается гинеколог совместно с эндокринологом. Снижение веса и его удержание в норме, здоровые пищевые привычки – это стратегия длиною в жизнь, тогда как ожирение – это спонсор плохого сценария не только при СПКЯ, но и остальных заболеваний женской половой системы.
Ожирение и гиперкортицизм
Еще одна группа эндокринных заболеваний, которые могут привести к развитию ожирения – это гиперкортицизм, вызванный избыточной выработкой гормонов. Гиперкортицизм в свою очередь классифицируют на первичный, если опухоль развивается в самих надпочечниках (синдром Иценко-Кушинга), и на вторичный, если опухоль развивается непосредственно в передней доле гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга). Также в отдельную группу я бы выделила ятрогенный гиперкортицизм, вызванный длительным приемом глюкокортикоидов, который в последнее время стал часто встречаться, вследствие того, что многие заболевания лечатся длительным приемом синтетических гормонов.
Но как же гиперкотицизм приводит к ожирению, давайте попробуем разобраться. В настоящее время увеличение массы тела при гиперкортицизме связывают с влиянием сочетанного действия повышенных уровней гормонов и инсулина на фоне потребления избыточного количества калорий. Последнему способствует стимулирующий центр голода эффект кортикостероидных гормонов. В таких условиях образование эфиров жирных кислот преобладает над липолизом (процессом расщепления жирных кислот), что в сочетании со стимуляцией гиперпластических процессов в жировой ткани в конечном счете приводит к увеличению ее массы. Ведь также известно, что глюкокортикостероидные гормоны стимулируют дифференцировку адипоцитов и способствуют образованию новых клеток жировой ткани посредством активации транскрипции рядов ключевых генов, в том числе гена липопротеинлипазы, а также лептина.
Но спешу немного обрадовать, гиперкортицизм встречается не так часто и включает в себя множество других симптомов. Так, для гиперкортицизма типично отложение жировой клетчатки именно на туловище – животе, груди, спине с формированием так называемых «надключичных подушечек» и «климактерического горбика» в проекции VII шейного позвонка, часто на лице – «лунообразное» лицо) с одновременным уменьшением верхних и нижних конечностей в обхвате из-за атрофии мышечной и жировой ткани. «Матронизм» (яркий румянец цианотического оттенка в совокупности с округлившимися чертами лица), скошенные ягодицы (вследствие атрофии мышц), широкие (часто более 1 см) багрово-фиолетовые стрии (растяжки) на животе, внутренней поверхности бедер и плеч, у женщин – на молочных железах, множественные подкожные кровоизлияния, возникающие даже при незначительных травмах. Характерны нарушения половой функции как у мужчин (эректильная дисфункция, снижение либидо и потенции), так и у женщин (олиго-, опсо- или даже аменорея, бесплодие, обусловленные гиперсекрецией, наряду с кортизолом, надпочечниковых андрогенов). Кроме того, у женщин нередко возникает гирсутизм (оволосение по мужскому типу) различной степени выраженности. Некоторые пациенты обращают внимание на изменения психических процессов, которые в основном затрагивают эмоциональную сферу, могут приводить к депрессивным состояниям, реже – к маниакальным, ипохондрическим, бредовым и т. п. Также наличие в анамнезе сахарного диабета, низкотравматических переломов, мочекаменной болезни, часто рецидивирующего хронического пиелонефрита, цистита, синусита и других гнойных заболеваний, также может быть косвенным признаком гиперкортицизма. Пациенты часто жалуются на неконтролируемое артериальное давление. Как правило, симптомы развиваются постепенно, в течение нескольких месяцев или лет, что существенно затрудняет своевременную диагностику заболевания.
Диагностика как первичного, так и вторичного гиперкортицизма включает в себя в первую очередь сбор жалоб и анамнеза. Инструментальная диагностика основывается на проведении узи и КТ надпочечников, МРТ гипофиза с контрастированием. Из лабораторных исследований – кровь на кортизол, АКТГ, проведение «малой» и «большой» дексаметазоновых проб, конечно же, исследование общего клинического и биохимического анализа крови, проведение глюкозотолерантного теста и исследование уровня гликированного гемоглобина.
Если говорить о лечении, то, как правило, и болезнь и синдром Иценко-Кушинга лечатся хирургическим путем, бывают и медикаментозные случаи в отдельных клинических ситуациях. При ятрогенном гиперкортицизме в индивидуальном порядке решается вопрос о коррекции и режиме приема синтетических глюкокортикоидов. Так, в моей практике была пациентка, которой отменили препараты, но она все равно продолжала их принимать, потому что с ними, с ее слов, она себя чувствовала гораздо лучше, нежели без них, причем дозы назначила себе сама и запредельные, в результате потом долго страдала от ятрогенного гиперкортицизма, и, как следствие, позже развилось ожирение. На момент моего осмотра весила она около 170 кг, с кровати не вставала. Я приходила осматривать ее на дом. И в возрасте около 37 лет она умерла от сопутствующей патологии, но в том числе и от ожирения.