Итак, резюмируя, все вышесказанное, если у пациента ожирение, я бы в каждом клиническом случае подходила индивидуально. Ко мне часто приходят люди, которые самостоятельно сдают более 30 различных анализов на все возможные и невозможные гормоны, витамины и т. п. Вдоль и поперек исследуют свой организм с помощью МРТ или КТ, а в итоге все хорошо и кроме затраченных средств и драгоценного времени мы ничего не имеем.
Таким образом: если мы подозреваем у пациента инсулинорезистентность, ему нужно сдать натощак кровь на инсулин (для исключения уже развившегося сахарного диабета рекомендую проводить еще глюкозотолерантный тест, а также исследуем гликированный гемоглобин).
Если мы подозреваем заболевания щитовидной железы, то рекомендую сдать анализы на гормоны щитовидной железы: ТТГ, СВТ4 и титр АТ к ТПО (так как это самые распространенные антитела для исключения аутоиммунного процесса) и провести УЗИ щитовидной железы.
Если же мы подозреваем у пациента гиперкортицизм, то я бы порекомендовала исследовать кортизол и АКТГ (именно в проведении «дексаметазоновой» пробы), и так как однократное исследование кортизола не информативно, то в зависимости от клинической ситуации и локализации образования проводила бы инструментальные исследования.
Мнение эксперта
На тему ожирения у детей мы попросили поговорить Анастасию Кузнецову, врача-педиатра (телеграм-канал @dr_babochka).
А. Кузнецова: – Ожирение – распространенное, сложное хроническое заболевание, которое имеет серьезные медицинские и социальные последствия. Считается, что ожирение среди детей и подростков – важная проблема здравоохранения, так как дети с высокой массой тела часто продолжают страдать ожирением и во взрослом возрасте. Исследования показывают, что тяжелое ожирение в подростковом возрасте увеличивает риск серьезного ожирения в молодом возрасте. Пандемия COVID-19 повлияла на жизнь и распорядок дня детей и подростков. Это привело к тому, что индекс массы тела (ИМТ) стал увеличиваться в два раза быстрее по сравнению с периодом до пандемии. На 2021 год 5–10 % детей в России страдали ожирением. Каждый восьмой мальчик и каждая двадцатая девочка школьного возраста имели ожирение, хотя цифры наверняка гораздо выше.
Ожирение у детей и подростков отличается от взрослого ожирения по многим аспектам. Для оценки ИМТ у детей используются специальные таблицы, которые также учитывают возраст и пол. Педиатры должны измерять рост и вес детей, рассчитывать ИМТ и оценивать его процентиль не реже одного раза в год для всех детей в возрасте от 2 до 18 лет[23].
Доказано, что в терапии детского ожирения крайне важна работа с семьей, так как поддержка и участие родителей играют большую роль в лечении.
Причины детского и подросткового ожирения многообразны и многофакторны.
Вот основные из них.
Избыточное поступление калорий: Высокое потребление подслащенных напитков и калорийной пищи, рекламируемой через СМИ, способствует набору веса.
Малоподвижный образ жизни: Увеличение времени, проводимого перед экранами, и низкий уровень физической активности.
Употребление еды «на вынос» также увеличивает риск ожирения из-за низкой активности и частого потребления фастфуда.
Генетическая предрасположенность: У детей с одним или обоими родителями, страдающими ожирением, риск развития ожирения увеличивается.
Социальные и экономические факторы: Дети, живущие в бедности, с ограниченными ресурсами или подвергающиеся травле, чаще страдают ожирением.
Недостаточное количество сна: Недостаток сна увеличивает риск набора избыточного веса. Для детей от 1 года до 2 лет рекомендуется спать 11–14 часов в сутки, включая дневной сон. Для детей от 3 до 4 лет – 10–13 часов. Во всех возрастных группах важно соблюдать режим дня.
Лечение ожирения у детей и подростков включает комплексный подход, фокусирующийся на изменении образа жизни и питания. Участие семьи играет важную роль в поддержании здоровья ребенка. Современные диетические рекомендации включают нормокалорийный рацион, сбалансированный по содержанию ингредиентов, витаминов и микроэлементов, адаптированные к вкусовым предпочтениям ребенка. Рекомендовано снижение содержания добавленного сахара и насыщенных жиров. Эти принципы должны адаптироваться к культурным традициям питания.
Важная роль в терапии отводится регулярной физической нагрузке. Ребенку следует уделять 60 минут в день умеренной и интенсивной физической активности. Снижение времени, проводимого перед экранами, также улучшает показатель индекса массы тела.
Важно учитывать психологические аспекты ожирения, так как дети с избыточным весом часто сталкиваются с депрессией, буллингом со стороны сверстников и сниженной самооценкой. Поддержка и внимание семьи и медицинских специалистов играют ключевую роль в успешном лечении детского и подросткового ожирения.
Мнение эксперта
Вопрос о влиянии ожирения на сердечно-сосудистую систему мы решили задать кардиологу Анне Дрогановой.
Авт.: – Является ли ожирение причиной сердечно-сосудистых заболеваний?
А. Дроганова: – Несмотря на появление новых препаратов и методов лечения, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смерти во всем мире.
За последние десятилетия проведено много исследований, которые продемонстрировали тесную взаимосвязь между ожирением и повышением артериального давления, сахарным диабетом (СД) и нарушением обмена холестерина. В одном крупном исследовании было показано, что в среднем давление выше на 5 мм рт. ст. на каждые 5 кг веса выше нормы. Также ожирение различных степеней увеличивает риск развития СД в несколько раз: I степени в 3 раза, II степени в 5 раз, а III степени в 10 раз. Причем наиболее опасным считается центральное (абдоминальное) ожирение. При таком типе окружность талии у женщин становится более 80 см, у мужчин – более 94 см.
Повышение уровня холестерина, СД и повышенное артериальное давление являются факторами риска атеросклероза, то есть способствуют появлению атеросклеротических бляшек в артериях сердца, головного мозга и других органов. Атеросклеротические бляшки ухудшают кровоснабжение этих органов, в результате чего возникают боли в сердце при нагрузке, боли в мышцах ног при ходьбе, прогрессирует деменция. При плохом раскладе такая бляшка может разорваться, на ее поверхности формируется тромб, который перекрывает кровоток в артерии. Если такая катастрофа случилась в артерии сердца, развивается инфаркт (гибель клеток сердца), если в сосуде головного мозга – инсульт. Было продемонстрировано, что у людей с ожирением инфаркты случаются в 2 раза чаще по сравнению с людьми с нормальной массой тела.
У людей с избыточным весом чаще встречается синдром обструктивного апноэ сна, при котором происходит спадение дыхательных путей во сне. Это заболевание характеризуется храпом, остановкой дыхания во сне, дневной сонливостью. При этом синдроме чаще случаются нарушения ритма сердца и повышается давление.
Людям с избыточным весом важно контролировать артериальное давление, уровень глюкозы в крови, проводить оценку липидограммы (расширенный анализ на холестерины). Оптимальным считается давление ниже 130/80 мм рт. ст. Если оно выше 140/90 мм рт. ст., в таком случае можно говорить об артериальной гипертензии. Если повышается давление или какие-то параметры выходят за рамки нормальных значений, то необходимо обратиться к врачу.
Таким образом, в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний нормализация веса является важнейшим звеном.
Немного об анорексии
Есть одно заболевание, для которого еда как лекарство во всех смыслах этого слова. Однажды ко мне на занятия для пациентов с лишним весом пришла женщина, которая явно выделялась среди моих пампушечек: при росте 162 см, она весила 42 кг. Все мои пациенты, в том числе я, были мягко сказать удивлены ее приходу. Она была приятно одета, от нее веяло дорогими легкими духами.
Ее синие-синие, как океан, глаза были глубоко посажены, что-то даже было магическое в ее взгляде. Она присела за стол, и стала записывать все, что я рассказывала про ожирение. Ожирение и она – слова, которые даже представить в одном предложении сложно.
Она приходила на все занятия, задавала вопросы, и было видно, что ей действительно интересно. Как и все мои ученицы, она вела пищевой дневник. Там все было расписано по граммам и по калориям. Например: 2 листа салата айсберг, 37 г отварной гречки, 45 г отварной курицы, половина чайной ложки оливкового масла и т. д. Итого за день набегало максимум 900–1000 калорий. Причем эта девушка активно занималась силовыми тренировками и бегом, она бегала по 1–2 часа ежедневно, вне зависимости от времени года. И за одну такую тренировку могла сжечь до 1500 калорий. Кроме тренировок, в ее жизни, конечно, была семья: муж и трое детей, и, конечно же, была дача. Спустя какое-то время я вспомнила эту девушку, она ко мне приходила уже на прием, но это было 6 лет назад. Тогда она приходила с мужем, обеспокоенным ее состоянием и очень низким весом, на тот момент она весила 37 кг, у нее был низкий уровень глюкозы, и родные беспокоились, что у нее начинается диабет, и поэтому она теряет в весе, но у нее начиналась анорексия… Прошло 6 лет с той самой встречи. Анастасия, назовем ее так, прошла не один курс у психотерапевта, а затем и психиатра, и не один раз была госпитализирована. Она очень устала от больничных стен, от психологов, советов, была сама достаточно хорошо подкована в этом направлении, но не знала, как справиться с болезнью. Мы оставались с ней после занятий и разбирали ее дневник. И однажды я решилась у нее спросить, что же в итоге спровоцировало развитие анорексии. Как я и думала, все наши проблемы из детства.