Или, 11 ноября 1947 года в Геллапе, Нью-Мексико разбился ДС-6. Экипаж производил перекачку топлива (возможно, случайно) из дополнительных баков № 4 в дополнительные баки № 3, но процесс перекачки не был вовремя остановлен, и бак № 3 переполнился. Бензин залился в систему вентиляции бака № 3, вышел из этой системы и был захвачен проходившей рядом с его потоком струей отработанных газов, использовавшихся в системе обогрева салона. При включении этой системы произошел взрыв и пожар. Погибло 25 человек.
Эта история имела предшественника (инцидент 24 октября того же года, погибло 53 человека) и совершено нетривиальное следствие.
17 июня 1948 года ДС-6, выполняющий рейс из Чикаго в Нью-Йорк разбился в Пенсильвании после пожара в багажном отсеке. В ответ на пожарную тревогу экипаж использовал в багажном отсеке углекислотные огнетушители. Когда нос самолета был наклонен книзу с целью экстренного снижения, более тяжелая, чем воздух, углекислота проникла в кабину экипажа и отравила пилотов. Самолет при падении врезался в линии высоковольтных электропередач, а затем в склон холма. Погибло 43 человека.
Углекислотные огнетушители были установлены по требованию FAA после пожаров на ДС-6 24 октября и 11 ноября 1947 года. Компания Дуглас знала об опасности углекислоты для экипажа, поскольку во время испытательных полетов углекислота фактически отравила одного из пилотов. Соответствующие отчеты были даны FAA. Но агентство добавило пункт с предупреждением в инструкцию. И — только.
Две катастрофы, вызванные недостатками даже не в конструкции самолета, а в инструкции по эксплуатации:
26 мая 1991 г. в Таиланде разбился Boeing B-767, погибло 223 человека. Через двенадцать минут после взлета экипаж получил предупреждение от системы REV ISLN о том, что дополнительный сбой системы может вызвать включение реверса двигателя № 1. Никаких действий предпринято не было, так как в полетной инструкции было сказано: «Действий не требуется». Прямо перед выходом на уровень FL310 (9.300 м) включился реверс двигателя № 1. Самолет потерял скорость, вошел в высокоскоростное пикирование, развалился на высоте 4000 фт. и упал в джунгли. Сбой изоляционного клапана механизма реверсирования.
31 октября 1994 г. от обледенения упал ATR-72, летевший из Индианополиса в Чикаго. Погибло 68 человек. В полетной инструкции не хватало адекватной информации о влиянии обледенения на устойчивость и характеристики управляемости самолета.
И, пожалуй, самая оригинальная катастрофа в списке мелких недостатков в конструкции. 29 декабря 1972 года полностью исправный Lockheed L-1011 TriStar1 заходил на посадку в Майями, Флорида. В кабине самолета перегорела лампочка индикатора выпуска шасси. Экипаж так увлекся этой проблемой, что случайно отключил автопилот. Не было ни звукового ни светового сигнала, а предупреждение о близости земли не сработало, поскольку шасси нормально вышли и встали на замок. В отсутствии наземных ориентиров ночью самолет снижался, пока не столкнулся с землей. Погибло 99 человек.
Мелкие ошибки в предполетной подготовке.
1 марта 1962 г. в Нью-Йорке разбился B-707 (95 погибших). Отказ системы управления рулем поворота. Причиной было применение при производстве самолета нестандартного инструмента для нанесения изоляции на электросистему руля поворота, что привело к повреждению проводов и к последовавшему после взлета короткому замыканию.
5 марта 1967 г. Марсель, штат Огайо, США. Convair CV-580 разбился после того, как в полете разрушился правый пропеллер — оторвались все четыре лопасти, причем одна из них пробила фюзеляж и разрушила тяги управления. Расследование показало, что при производстве воздушного винта была пропущена стадия нитрования, что не было обнаружено контролем качества
11 сентября 1991 г. Игл Лейк, Техас. Embraer 120RT потерял в полете горизонтальный стабилизатор. Не хватало сорока семи болтов из тех, которые должны были крепить верхнюю поверхность его ведущей кромки.
Самая тяжелая катастрофа по причине мелкого нарушения инструкции по ремонту (с ведома фирмы-изготовителя). Boeing B-747 упал 12 августа 1985 г в Японии, из 524 человек выжило четверо. После взлета, на высоте 8 км произошло разрушение удерживающей давление в салоне перегородки. Вышли из строя все гидравлические системы, и самолет управлялся только тягой двигателей. При попытке ввернуться в аэропорт Ханеда самолет столкнулся с горой. Причиной послужили недостатки ремонта перегородки, проведенного Боингом в 1978 году.
Особенности функционирования Человеко-машинных Систем (ЧМС)
Возлагая вину за перечисленные ошибки на инженеров, мы не учитывали, что, как правило, инженер не свободен в своей деятельности. Реализуя сколько-нибудь значительный проект, он работает в большой организованной группе. Такую группу можно рассматривать в языке инженерных подходов, паттернов и примитивов (глава 5), экономической деятельности (глава 6), организационных структур, штатных расписаний, управленческих команд (глава 7), механизмов коммуникации (глава 8). Все эти представления полезны и даже необходимы. Они, однако, не дают ответа на главный вопрос, который мучает инженеров, прежде всего, молодых: почему, все, буквально все делается «не по уму»:-)?
Мы будем рассматривать оператора крупного проекта, как человеко-машинную систему, имеющую собственные поведенческие императивы. В состав такого оператора, как правило, входят несколько разных проектных организаций, государственные производственные и контролирующие структуры, корпоративный менеджмент, штабные и аппаратные организованности, исследовательские центры и центры коллективного пользования, совокупность субподрядчиков разного уровня и интегрирующие их работу рыночные, правовые, транспортные, логистические механизмы внутристранового и международного уровня. В результате взаимодействия всех перечисленных подразделений, которое осуществляется в административном, правовом, рыночном поле, в поле коррупционных связей и личных интересов возникает исключительная сложная динамическая система связей, целиком не известная никому: сверхбольшая административная система (СБАС).
С человеческой точки зрения СБАС является антиинтуитивной системой: ее действия невозможно понять и — в отдельных конкретных проявлениях — трудно предсказать. Дело в том, что СБАС, в известной степени, можно рассматривать, как своеобразный квазиорганизм, обладающий едва ли не свободой воли.
«Представление об информационных объектах, то есть об информации, существующей в отрыве от своих носителей и развивающейся в силу собственных императивов, было введено в научную практику А.Лазарчуком и П.Леликом. В статье «Голем хочет жить», с начала 1990-х годов широко представленной в сети Интернет, но опубликованной только в 2001 году, они рассмотрели административный аппарат как кибернетическую систему, в которой чиновник играет роль логического элемента (триггера), а управленческая структура задает структуру информационных связей. А.Лазарчук и П.Лелик доказали, что эта кибернетическая система способна пройти тест Тьюринга, обладает поведением и способна к эмоциональным реакциям. Иными словами, она введет себя как живая система.
Проявления поведения были обнаружены у определенного класса научных теорий. Такие теории модифицировали информационное пространство, отвергая одну информацию и присоединяя другую, конкурировали с другими теориями за количество и качество своих адептов (носителей), воздействовали на материальную среду, в которой эти носители существовали. Иначе говоря, эти теории обменивались веществом-энергией с окружающей средой, материальной и информационной, питались, росли, боролись за свое существование, размножались (вегетативно).
Первоначально, понимание того, что информация способна паразитировать на человеке, что существуют живые, способные к независимому мышлению и самостоятельному поведению квазиорганизм, использующие людей в качестве своей нервной ткани, вызывало у многих шоковое состояние. Со временем к информационным объектам привыкли, сейчас их учатся программировать и использовать «в народно-хозяйственных целях».
Административные системы Лазарчука-Лелика (Големы) «ответственны» за многие политико-экономические или социальные явления, которые на первый взгляд кажутся необъяснимыми. Дело в том, что Голема совершенно не интересует судьба отдельных элементов, если только не уменьшается их общее количество и квалификация, определяющая качество (квази)нейронной сети и, стало быть, личность Голема. Поэтому бюрократический аппарат действует только в интересах аппарата, сплошь и рядом пренебрегая не только здравым смыслом, но и интересами конкретных чиновников»[69].
Рассмотрение СБАС, как информационного объекта типа «Голем», приводит к понимаю того, что эта система подчиняется собственным законам, которые надо знать и, в пределах человеческих возможностей, использовать.
Прежде всего, скажем, что все человеко-машинные системы не эффективны, но результативны[70], то есть, они всегда добиваются формально поставленного результата, хотя, как правило, с неоправданно большими затратами времени и других невосполнимых ресурсов.
Далее, подобно вашему компьютеру человеко-машинная система делает то, что ей приказали сделать, а не то, что пользователь хотел бы видеть сделанным. Если вы переписали старый файл в новый (то есть, одной командой уничтожили результаты своей дневной работы:-(, бесполезно объяснять компьютеру, что вы не это имели в виду, и он должен был сам догадаться… Точно так же, бессмысленно объяснять ЧМС (да и, собственно, кому?), что авианосец без надлежащих самолетов, обученной авиагруппы и обеспеченной базы лишен всякого боевого значения, как и корабль радиоэлектронной разведки с «некорректно работающим вычислительным комплексом».
Наконец, человеко-машинная система всегда антиинженерна: она не воспринимает никакую информацию, переданную на техническом, инженерном и научном языке. Упрощая можно сказать, что в любом конфликте инженеров и менеджеров ЧМС занимает менеджерскую позицию. Это, конечно, не совсем точно: у нее своя собственная позиция, но язык менеджмента ЧМС, по крайней мере, понимает.