Как вы видите, риск деменции можно изменить, выявив дефицит определенных веществ и доведя до должного уровня содержание «витальных аминов» в организме. Однако здесь требуется помнить об осторожности. Прежде чем бежать в аптеку за витаминами и наполнять корзинку «абсолютно натуральными» добавками для волшебного пинка вашему мозгу, обязательно посоветуйтесь с лечащим врачом и сдайте анализ крови. Излишек витаминов и добавок вам не только не нужен, но и может быть вреден, если у вас они и так в норме.
Глава 8Алкоголь, запрещенные вещества и лекарства
Вы употребляете алкоголь? Скорее всего, да. По государственной статистике США от 2019 года, больше половины взрослых американцев употребляли алкоголь на протяжении предыдущего месяца и почти 70 % – на протяжении года. Более 85 % успели попробовать алкогольные напитки в течение своей жизни. И почти каждый четвертый взрослый американец злоупотребил алкоголем (четыре дозы для женщин, пять – для мужчин в течение двух часов) в прошедший месяц. Алкоголь чрезвычайно популярен в мире, у него около 6 миллиардов потребителей.
Также алкоголь – основа крупного, непрерывно развивающегося бизнеса. Общие продажи всех содержащих алкоголь продуктов (пиво, вино, крепкие напитки) в США заметно выросли в период с 2011 по 2019 год, достигнув 250 миллиардов долларов. Затем, в ответ на пандемию, в 2020 году потребление совершило скачок на 14 %, как реакция на вынужденную изоляцию и эмоциональный дистресс.
Однако употребление алкоголя опасно возникновением алкогольной зависимости, являющейся причиной примерно 100 000 смертельных случаев в год. Это соответствует третьему месту в причинах предотвращаемых смертельных исходов – сразу после курения и сочетания неправильного питания с малоподвижным образом жизни. Около 70 % из этих случаев – мужчины. Когда вы исследуете ведущую причину смерти, оказывается, что медицинские проблемы из-за употребления алкоголя превосходят те, что возникают из-за автомобильных аварий, наркомании, суицидов, жестокого обращения с детьми и падений. И все потому, что алкоголь воздействует на сердце, кишечник, печень и на ряд органов, особенно уязвимых для рака. Пьющие люди чаще страдают от гипертонии, инсультов, заболеваний сердца, мерцательной аритмии и кардиомиопатии. Они легче заболевают пневмонией. Для них характерны проблемы желудочно-кишечного тракта: варикозное расширение вен пищевода, гастрит и гастроэзофагеальная геморрагия. Часто возникают такие проблемы с печенью, как портальная гипертензия и хронический гепатит, наряду с острыми или хроническими панкреатитами. Они чаще подвержены злокачественным опухолям толстой и прямой кишки, пищевода, глотки, рта и горла, печени, простаты или молочной железы. Кроме того, алкоголь – серьезный фактор усиления симптомов эпилепсии, миопатии или заболеваний мышц, полинейропатии или заболеваний нервов, психозов и общей дегенерации нервной системы.
Поражает даже само число состояний, возникающих или усугубляющихся из-за алкоголя. Но главное, что должно привлечь ваше внимание: все эти расстройства – результат всего лишь умеренного потребления алкоголя, определенного как одна – две дозы в день для женщин и две – четыре дозы для мужчин.
Возраст, конечно, играет роль в этом анализе, потому что частота смертельных исходов в этом состоянии в два раза выше для лиц старше 65 лет, чем для группы между 20 и 34 годами. Скорее всего, это повышение вызвано еще и «стажем» частого потребления алкоголя. За десятки лет воздействия алкоголь успевает хорошо «погулять» по нашему мозгу. Полученные им клеточные и химические повреждения часто сравнимы с тем, что вызывают диабет, гипертонию, высокий холестерин, малоподвижный образ жизни, ожирение, ОАС, болезни сердца и инсульт.
Ничего удивительного, что ежедневное употребление алкоголя, даже умеренное, в последнее время все чаще вызывает тревогу как возможная причина деменции. Но это не всегда так просто. Ранние исследования в этой области довольно оптимистичны. Они предполагают, что умеренное потребление – лучший выбор и, возможно, даже более удачный, чем абсолютная трезвость. Эти исследования показали, что восходящая кривая, отражающая неупотребление, соответствует среднему риску, потребление от низкого до среднего (одна доза для женщин, две – для мужчин) дает профилактику деменции, а любое превышение средней дозы повышает ее риск.
Подобным же образом выглядит обзор данных 2020 года по программе «Здоровье и выход на пенсию» национального скрининга взрослого населения Штатов, отслеживавшего связь между потреблением алкоголя и показателями когнитивных тестов у 20 000 участников на протяжении девяти лет. Они пришли к выводу, что потребление алкоголя от низкого до среднего ассоциируется с лучшим уровнем общих когнитивных способностей и замедленной потерей остроты ума. Можно предположить, что средний уровень потребления снижает сердечно-сосудистые проблемы и улучшает нейротрофический фактор мозга (BDNF). Однако авторы исследования предупреждают, что число участников, признававших за собой высокий уровень потребления алкоголя, было небольшим и что разница между группами могла возникнуть из-за хронических медицинских проблем вдобавок к чрезмерному употреблению алкоголя.
Другие исследования привели к другим выводам. Они обнаружили, что даже «мягкого» или среднего ежедневного количества алкоголя достаточно для ускоренной утраты умственных способностей и раннего начала деменции. Их исследования основаны на изучении сканограмм МРТ головного мозга, на которых умеренные потребители показали бо́льшие потери тканей головного мозга по сравнению с трезвенниками. МРТ показала особенно заметные изменения в гиппокампе, центральной зоне памяти. Степень атрофии имела следующую зависимость: чем больше алкоголя выпил участник исследования за последние 30 лет, тем больше потери ткани. Лица, пившие больше рекомендуемых одной дозы для женщин и двух для мужчин, имели в шесть раз бо́льшее сокращение тканей гиппокампа и мозолистого тела (главного пути коммуникации между левым и правым полушариями). Такие исследования подтверждают вывод о том, что отсутствие дозы лучше, чем даже одна доза выпивки в день.
Кроме того, последствия употребления алкоголя могут оказаться хуже ожидаемых, если у вас возникнет похмелье, когда вы будете подавленным и вялым и вдобавок можете забыть, что делали накануне. Люди, страдающие от похмелья, подвергаются в два-три раза бо́льшему риску индуцированной алкоголем деменции, согласно 14-летнему наблюдению за 130 000 европейцев среднего возраста. И это может оказаться лишь верхушкой айсберга. В этом вызывающем доверие исследовании были исключены лица с диагнозом Альцгеймера или сосудистой деменции, а также не учитывались те, у кого появились медицинские проблемы, спровоцированные алкоголем.
Помните витамины группы В из главы 7? У некоторых пьющих людей отмечен неадекватно низкий уровень витамина В1, тиамина, который ассоциируется с краткосрочной памятью. Это называется энцефалопатией Вернике, или синдромом Вернике – Корсакова. Также они страдают от ухудшения чувства равновесия и зрения. Если уровень тиамина не восстановить и продолжать пить, может развиться деменция вплоть до смертельного исхода. К несчастью, врачи не привыкли давать направления на проверку дефицита тиамина, даже если отмечают у пациентов проблемы с памятью и равновесием. К тому же многие пациенты понимают, что пьянство – нездоровая привычка, и стараются ее скрывать.
Такая ситуация сложилась и у Корделии. Исполнительная помощница финансового руководителя крупной копании, эта 56-летняя женщина каждый вечер расслаблялась после работы двумя стопками водки с содовой. Она искренне считала себя умеренно пьющей. Тогда мы решили уточнить:
– Сколько именно вы выпиваете?
Она ответила, что наливает пополам: половину водки и половину содовой. Мы снова уточнили:
– Какого размера у вас стаканы?
Тут оказалось, что вместо двух коктейлей у нее выходит пять или шесть. Также это объясняло, почему, когда она временами готовила коктейль своему менее пьющему мужу, тот с трудом мог его проглотить и едва не задыхался. Вывод простой: следите за собой, если пьете, и постарайтесь быть честными со своим врачом.
В итоге мы пришли к убеждению, что очевидным образом злоупотребление алкоголем является главной проблемой для жизни в целом, здоровья и риска деменции. Мы, как и многие из вас, честно старались разобраться, правда ли, что умеренное потребление лучше или, возможно, хуже, чем трезвость. Мы также собрали пазл из прямо противоположных результатов разных исследований, в которых визуальные методы подтверждают решение в пользу воздержания. Мы предоставляем вам самим быть арбитрами и выбирать, какие из доводов считать более убедительными. Мы советуем вам «трезво» взглянуть на количество и частоту своей выпивки, а заодно и на то, когда и почему вы пьете. Настоятельно советуем воздержаться от обильных и постоянных возлияний тем, кто впадает в забытье или испытывает похмелье. Мы считаем, что для тех, кто пьет чрезмерно или злоупотребляет алкоголем, предоставлены очевидные доказательства того, что алкоголь – это серьезная проблема. Под его воздействием на мозг они могут либо пить, либо думать, но не то и другое сразу. Для всех прочих в этой спорной области исследований мы предлагаем судить самим, что для них лучше и полезнее для здоровья.
Бензодиазепины
В 1966 году «Роллинг Стоунз» выпустили свой хит Mother’s Little Helper. Они хотели сказать, что каждой матери нужен способ как-то успокоиться: маленькая желтенькая таблетка, «мамин маленький помощник… чтобы прожить еще один убийственный день». Скорее всего, они имели в виду Валиум или диазепин, первые препараты в линейке бензодиазепинов (BZ), седативных снотворных, в число которых входят хлордиазепроксид (Либриум), хлоразепат (Транксен), лоразепам (Ативан), алпразолам (Ксанакс), хлоразепам (Ресторил). Это очень эффективные средства, если употреблять их в течение краткого периода и с определенной целью, в качестве противосудорожных препаратов и при необходимости облегчить ломку при отказе от алкоголя. Выяснилось, что алкоголь действует на те же BZ-рецепторы головного мозга, что и все бензодиазепины.
Проблемы с бензодиазепинами появляются не потому, что вы однажды приняли их перед путешествием на самолете или для сохранения спокойствия во время процедуры МРТ. Проблемы начинаются из-за хронических, повторяющихся приемов BZ. Метаанализ 2018 года, объединяющий данные 18 исследований, был посвящен влиянию бензодиазепинов на когнитивные способности. Он показал, что при длительном употреблении отмечаются более серьезные затруднения с краткосрочной памятью, скоростью обработки информации, концентрацией и поддержанием внимания и пространственной ориентацией. Причем эти проблемы сохраняются даже после прекращения приема препаратов. Обследование более 8000 добровольцев в 2011 году показало, что риск деменции в три раза выше у лиц, принимающих бензодиазепины, чем у тех, кто их не принимает. Правда, через месяц после отказа от препаратов риск несколько снижается, однако так и не доходит до уровня лиц, не принимавших бензодиазепины. Еще один метаанализ восьми исследований 2016 года обнаружил почти вдвое бо́льший риск деменции по общей выборке, хотя показатель варьировался для входивших в нее групп.
Толчок к применению бензодиазепинов может быть самым невинным. Проведенное в 2021 году обследование 2,5 миллиона добровольцев выявило, что 20 % из тех, кому BZ прописали после хирургического вмешательства (но никогда не принимавших эти препараты прежде), продолжали принимать их и после окончания реабилитации. Этот отрезвляющий факт заставляет задуматься о том, как этот процесс повторяет все истории о начале опиоидной зависимости.
Хотя эти результаты сами по себе наводят на мысль о проблемах данной группы препаратов, мы хотим отдельно предупредить тех, кто в настоящее время принимает бензодиазепины: резкий отказ от них также чреват серьезными проблемами. Пожалуйста, не рубите сплеча. Любое изменение должно быть постепенным и проходить под наблюдением специалиста.
Холиноблокаторы и другие препараты
Иногда мы невольно повышаем риск деменции, пытаясь лечить другие состояния. Многие лекарственные препараты, назначаемые профессиональными врачами, а также лекарства, отпускаемые без рецепта, являются холиноблокаторами. Холинолитические средства (антихолинергические, холиноблокаторы) – это вещества, блокирующие естественный медиатор ацетилхолин, нейротрансмиттер, необходимый клеткам и в головном мозге, и во всем теле для нормальной работы и межклеточной коммуникации. Естественным следствием старения является то, что уровень ацетилхолина, как и других нейротрансмиттеров, с годами понижается. Однако он оказывается еще ниже у лиц с нейродегенеративной деменцией, в том числе с болезнями Альцгеймера, Паркинсона и рядом других заболеваний. По этой причине в последнее время врачи лечат ослабление умственных способностей у пациентов с деменцией, назначая им «про-холинергические» препараты. Это одобренные ФДА лекарства: донепезил (Арисепт), галантамин ER (Разадин замедленного высвобождения) и ривастигмин TD (Экселон пластырь чрескожный). Хотя у каждого из перечисленных препаратов немного разный механизм действия, их общей целью является поддержание в головном мозге адекватного уровня ацетилхолина. Иными словами, уже 25 лет мы используем для лечения деменции эти лекарства, действующие в обратном направлении относительно многих препаратов, которые вы принимаете по другим поводам.
Когда вы принимаете холинолитический препарат, у вас понижается уровень ацетилхолина, и умственные способности притупляются. Вы удивитесь: почему же тогда врачи прописывают эти средства, а пациенты их принимают? Причина в том, что антихолинергические свойства – это лишь часть более широкого воздействия лекарства. И их влияние на мозг – нежелательный побочный эффект.
Среди лекарств, выписываемых по рецепту, есть три основные группы с высокими антихолинергическими свойствами: трициклические антидепрессанты, антигистамины и средства, подавляющие гиперактивный мочевой пузырь.
Возьмем для примера средства, подавляющие гиперактивный мочевой пузырь. Это состояние отмечается у каждого шестого взрослого и характеризуется частыми и сильными позывами к мочеиспусканию, а также подтеканием или недержанием мочи. Если вы пожалуетесь врачу на мочевой пузырь, скорее всего, вам назначат один из пяти имеющихся препаратов, чтобы подавить непроизвольные сокращения. И хотя эти лекарства имеют выраженный положительный эффект лишь в 20 % случаев, эмоциональные и бытовые осложнения заставляют пациентов испробовать все доступные средства. Однако большинство из этих препаратов несут нежелательный «довесок» для головного мозга: то самое понижение уровня ацетилхолина, благодаря которому удается прекратить «неприличные» казусы, сказывается на умственных способностях, особенно у пожилых лиц, и без того уязвимых в области когнитивных проблем.
Более того, этот эффект может оказаться не временным и не преходящим. Обследование 2015 года 3400 пациентов старше 65 лет выявило, что кумулятивный эффект от приема антихолинергетиков приводит к более высокой частоте деменции через 10 лет. А исследование 2019 года дало тот же результат, определив, что риск деменции через 11 лет у лиц среднего возраста и старше значительно выше у тех, кто до этого длительное время принимал антихолинергетики.
Также мы обнаружили высокие уровни антихолинергетиков как побочный эффект от многих продающихся без рецепта снотворных, содержащих антигистаминные препараты, таких как дифенгидрамин (Бенадрил). Поскольку проблема бессонницы очень распространена (на нее жалуется каждый третий взрослый американец), чаще всего люди прибегают к тому, что наверняка работает, не опасаясь заработать привычку и не затрудняясь получением рецепта. Часто они покупают комбинированное средство, содержащее знакомое обезболивающее, так часто принимаемое нами от головной боли или боли в спине (ацетаминофен, или НСПВС, нестероидное противовоспалительное средство) – с дифенгидрамином. Эти легко доступные лекарства часто бывают очень эффективны против эпизодической или преходящей бессонницы. Они так хорошо помогают, что вы легко приходите к решению не рисковать плохим отдыхом ночью, а сразу принять лекарство «на всякий случай». Однако это отнюдь не лучшая идея, коль скоро вы формируете у себя хроническую зависимость (по меньшей мере психологическую) от обманчиво доступного средства, способного повысить для вас риск деменции. Кроме того, антихолинергетики могут повлиять и на эффекты других принимаемых вами препаратов, и это следует учитывать.
Но не спешите менять свои списки назначений: есть еще одно предупреждение. Возможно, вам выписали какое-то средство по весьма серьезной причине и вам с врачом необходимо постоянно быть в контакте, особенно в вопросах безопасности. Какой бы серьезной ни была угроза деменции, следует обязательно посоветоваться с профессионалом.
Лекарства не просто складываются одно с другим, как кубики, или накапливаются в организме, они могут давать новые эффекты от взаимодействия. В Штатах среднестатистический житель, особенно среднего возраста, принимает от шести до девяти различных лекарственных средств ежедневно. И это не считая средств, отпускаемых без рецепта. В результате вы легко можете столкнуться с результатом взаимодействия лекарств, часто потенцирующим или повышающим эффект в одних случаях и ослабляющим или иногда полностью подавляющим воздействие препарата – в других. Если вы, будучи пациентом, наблюдаетесь у нескольких специалистов, сосредоточенных каждый исключительно на «своей» части организма, проследите за тем, чтобы все они были в курсе назначений своих коллег. Не успокаивайтесь в надежде, что врач сам прочитает вашу историю болезни. Помните: у него много пациентов, а вы у себя только одни.
Чтобы позаботиться о себе самостоятельно, вы можете пройти проверку по списку Бирса, краткому варианту Критериев Бирса для потенциально не рекомендуемых для пожилых людей лекарств. Названные по имени своего создателя, Марка Бирса, опубликованные в 1991 году, эти таблицы содержат наиболее популярные и доступные препараты, потенциально не рекомендуемые для пожилых людей и лиц с иными медицинскими проблемами. Опубликованные впервые под эгидой Американского гериатрического общества, они постоянно пересматриваются – последний выпуск был в 2019 году. Они доступны в сети и могут быть распечатаны в карманном формате. Также это может оказаться полезным подспорьем и вам, и вашему врачу в планировании профилактики деменции.