Сенсорные и эмоциональные факторы, повышающие риск деменции
Что вы сказали? Глухота и деменция
Вы всегда считали, что Элтон Джон поет про Тони Данцу[5]? А у Боба Дилана по ветру летают муравьи[6]? Может, и «Криденс Клиэруотер Ривайвал» предлагают свернуть направо в туалет[7]? Либо вам пора менять звуковую систему, либо совсем истерся ваш древний винил. Хотя, с другой стороны, вас может подводить ваш слух.
Потеря остроты слуха может повлиять на умственные способности в целом и повысить риск деменции. Исследования начала 1989 года показали, что глухота является самостоятельной причиной деменции. Но, как и в ряде других областей деменции, тогда специалисты по слуху и неврологи практически не сотрудничали, и новых статей не появлялось довольно долго. Относительно недавнее широкомасштабное эпидемиологическое исследование показало, что проблемы со слухом в среднем возрасте связаны с дополнительными 9 % случаев деменции любого типа через 10 лет. Лица, утратившие слух, почти вдвое чаще теряют умственные способности. На сканограммах МРТ головного мозга пациентов даже с небольшими нарушениями слуха отмечается значительное уменьшение тех участков, которые отвечают за слух и мыслительный процесс. Еще более важным делает этот вопрос тот факт, что ухудшение слуха – обычная проблема старости, им страдает от одной до двух третей людей старше 70 лет. Фактически ВОЗ уже считает глухоту причиной деменции более чем в трети случаев.
Как это происходит? Ученые рассматривают несколько взаимосвязанных механизмов. И к слуху, и к деменции имеет отношение так называемая улитка, передняя часть внутреннего уха, преобразующая звуковые волны в электрические сигналы, устремляющиеся по слуховому нерву в головной мозг. Так что, понятно, в отсутствие стимуляции улитки недостаточно стимулируется и головной мозг. Вторая теория утверждает, что мозг недостаточно стимулируется разнообразием звуков (например, птичьим пением и музыкой), а равным образом и речью, без чего невозможно поддерживать информационный и эмоциональный тонус. Такая хроническая недостимуляция становится особенно актуальной в шумной, зачастую социально враждебной среде с возможной дискриминацией. Этот эффект усиливается, если мозг отключается, отказываясь от неприятных или пугающих взаимодействий.
Третье объяснение гласит, что тяжесть переработки неполной информации истощает умственные способности и ресурсы. Эксперименты продемонстрировали, что человек не способен делать сразу два дела ни одновременно, ни по отдельности – как бы ни заверял вас подрастающий в семье школьник, что он прекрасно решает задачи по алгебре под включенный телевизор. Такие двойные задачи становятся еще труднее с возрастом, когда переключатели в мозгу работают не так четко. В результате люди с плохим слухом вынуждены работать усерднее и использовать больше умственных ресурсов (часто – уже ограниченных) просто для рутинной активности. В целом основные изменения на клеточном уровне, обнаруженные при деменции, взаимодействуют со снижением слуха, что приводит к окончательной потере памяти и рассудка. Как высказался один писатель, глухота – это «второй удар» по нервной системе, уже пострадавшей от патологий при деменции.
Хотя у каждой из теорий есть свои особенности, все они приходят к выводу, что потерю умственных способностей можно предотвратить или замедлить, решив когнитивные проблемы с глухотой при помощи слухового аппарата или кохлеарного импланта (импланта в улитку). Пока это совершенно новая отрасль технологий, но в 2018 году были обследованы 35 пожилых добровольцев с умеренной потерей слуха: после шести месяцев наблюдения оказалось, что добровольцы, использовавшие слуховой аппарат, значительно улучшили показатели памяти по сравнению с контрольной группой. Правда, по-прежнему неясно, насколько долгосрочным получается положительный эффект и на какой стадии потери слуха этот аппарат принесет максимальную пользу. На некоторые из этих вопросов призвано ответить ACHIEVE – находящееся в активной стадии крупномасштабное многоцентровое исследование. Под наблюдением находятся 850 добровольцев с потерей слуха от слабой до средней, но без деменции. Планируется компенсировать половине группы потерю слуха с помощью аппарата и наблюдать, как это скажется на их умственных способностях (включая деменцию), сканограммах МРТ и качестве жизни на протяжении трех лет. А мы тем временем советуем нашим пациентам проверить свой слух или не забывать об аппаратах, даже когда рядом никого нет. Ведь это обязательно усилит стимуляцию головного мозга, принесет радость от звуков жизни и укрепит их связи с окружающими. А если и этого мало – они больше не будут перевирать любимые хиты.
Лучше один раз увидеть
В старости очень часто слабеет зрение: это отмечается у 18 % людей старше 70 лет и также считается одним из факторов риска деменции, в зависимости от обстоятельств. Первой ласточкой стало перекрестное рандомизированное исследование, основанное на статистически достоверном сравнении частоты деменции у групп с плохим и нормальным зрением на одном и том же отрезке времени. Затем добавились данные проекта Women’s Health Initiative, в котором участвовали более 1000 пожилых женщин в течение четырех лет. Первое потрясающее открытие: плохое зрение само по себе повысило частоту деменции в 2–5 раз. И если у участниц с плохим зрением за четыре года начиналась деменция с частотой 8 %, то у женщин с нормальным зрением это число было ниже, до 3,1 %. И чем выше была частота проблем со зрением, тем больше поднималось число случаев деменции. Соответственно анализ 2018 года 2500 взрослых в возрасте 65–84 лет показал, что ухудшение остроты зрения предвещало потерю умственных способностей и предшествовало ей. Исследование 2022 года, использовавшие данные программы «Здоровье и выход на пенсию», определило, что «более 100 000 случаев слабоумия, зарегистрированных в США, потенциально можно было предотвратить, вылечив пациентам зрение».
Подобно теориям о потере слуха, истинный механизм утраты умственных способностей вместе со зрением пока не ясен. Одна из гипотез: якобы слепота и слабоумие – неразделимые грани общей картины старения. Другая предполагает, что визуальная депривация запускает когнитивные нарушения, что подтверждается данными по болезни Паркинсона, у которых деменция сопровождается галлюцинациями. Еще одна гипотеза обращает внимание на недостаток когнитивных резервов в случае, когда утрачено зрение. И, как во все предыдущие факторы, сюда может быть включен вторичный эффект от социальной изоляции. Единственной позитивной нотой стали данные о росте показателей когнитивных тестов после операции по удалению катаракты, предполагающие, что возвращение зрения может остановить потерю умственных способностей. По данным ВОЗ, профилактика зрения в среднем возрасте также может считаться одним из важных способов профилактики деменции. Итак, мы советуем вам регулярно проверять свое зрение, исправлять его по мере возможности и не стесняться носить очки или контактные линзы.
Двойной удар
Что случится, если человек лишится и слуха, и зрения? Двойное сенсорное нарушение (ДСН) отмечается у 15 % пожилых людей, особенно после 80 лет. В то время как ряд исследований не обнаружил каких-то дополнительных эффектов от ДСН по сравнению с утратой одного из органов чувств, исследование 2020 года на 2000 взрослых показало, что добровольцы с жалобами на зрительные и слуховые проблемы примерно в два раза чаще страдают от когнитивных нарушений по сравнению с контрольной группой, особенно если проблемы тяжелые. Также хорошо известно, что у пациентов наблюдаются эпизоды бреда после госпитализации, если они слепые или глухие, причем это случается чаще в случаях ДСН. И, как мы отмечали выше, бред предшествует дальнейшей утрате умственных способностей.
Депрессия и социальная изоляция
Читая эту главу, вы, скорее всего, уже заметили, что сенсорные нарушения ослабляют социальные связи и способствуют депрессии. В 2014 году исследование на 18 000 взрослых американцах выявило определенную связь между глухотой и эмоциональной неустойчивостью, особенно у женщин. Эти открытия ученые подтвердили в 2020 году, наблюдая такую же выборку участников из взрослых среднего возраста и старше. Проблемы зрения и слуха и вместе, и по отдельности оказались связанными с потерей умственных способностей и депрессией.
Часто депрессия становится первым признаком когнитивных проблем, она возникает из-за растерянности от того, что человек становится необычно забывчивым или страдает от «псевдодеменции» – психиатрического состояния, напоминающего деменцию. Объемные нейровизуализационные МРТ-исследования демонстрируют сокращение размеров ряда ключевых структур головного мозга и при депрессии, и при деменции. Вдобавок одна из таких зон, гиппокамп, может уменьшиться в размерах после лечения антидепрессантами сертралином и цитапроламом. Другое исследование показало, что депрессия очень часто отмечается перед началом утраты умственных способностей, при этом она меньше похожа на меланхолию или печаль и больше демонстрирует апатию или потерю интереса к жизни. В таком ключе, когда депрессия отпугивает от слишком сложных занятий, это может оказаться гораздо более существенным симптомом, нежели потеря интереса. До сих пор неясно, помогает ли лечение депрессии замедлить или
остановить развитие деменции. Независимо от этого, депрессию следует учитывать для хороших результатов профилактики или обращения вспять деменции.
Сама по себе депрессия существенно подавляет мыслительные способности и повышает риск когнитивных проблем. Метаанализ 2006 года, включавший 100 000 участников, установил, что депрессия, особенно в тяжелом или рецидивирующем варианте, удваивает риск последующей деменции. В 2016 году проект Framingham Heart Study опубликовал открытие, что у 21,6 % из его участников, страдавших от депрессии в начале эксперимента, диагностировали депрессию через 17 лет – в сравнении с 16,6 % участников без депрессии. Метаанализ 2013 года, объединивший данные 23 исследований, обнаружил, что депрессия «в середине или ближе к концу жизни» повышает риск всех видов деменции. Это совпадает с последующим исследованием, где данные более чем по полумиллиону участников показали явную связь между депрессией и сердечно-сосудистыми заболеваниями – скрытой причиной сосудистой деменции.
Исследования также показали, что нейропластичность (способность мозга к восстановлению и реструктуризации) понижается в случае психических расстройств и что при депрессии отмечаются биохимические изменения, более характерные для деменции, включая никотиновые рецепторы наряду с повышением выработки бета-амилоидных белков. Но депрессия не ограничивается биохимическими или когнитивными показателями. Она затрагивает и наши отношения с окружающими.
Люди – социальные существа. Нас растит семья, мы вместе ходим в школу и на работу, молимся, посещаем театры, участвуем в спортивных состязаниях, принимаем пищу, выпиваем в барах и встречаемся в группах по интересам и общественных клубах. Короче говоря, мы всегда вместе. С младенчества и на протяжении всей жизни наши контакты с окружающими сплетают ткань эмоционального опыта и часто определяют нашу роль в коллективе. Отделяясь от других, большинство из нас страдают. Это наглядно подтвердила вынужденная изоляция в период пандемии ковида: социальная изоляция – главная причина депрессии.
Но может ли быть уровень социальной вовлеченности оказаться еще и фактором риска деменции? Долгосрочные исследования выявили зависимость между недостатком общественных связей и повышением риска деменции. В качестве показателя социального статуса было взято семейное положение. Исследование 2019 года обнаружило, что не имеющие семьи взрослые (овдовевшие, не состоявшие в браке, разведенные, даже просто сожительствующие) имеют значительно более высокую вероятность развития деменции в последующие 14 лет по сравнению с семейными людьми, причем мужчины – в бо́льшей степени. Но не спешите оформлять свои отношения: на самом деле не все так просто. Например, обратите внимание на совпадающее по срокам Гарвардское исследование связи между семейным статусом и уровнем умственных способностей. В нем обнаружено, что семейные люди очень даже умны, но так же умны и не семейные (одиночки или разведенные). По их данным, лишь группа вдовцов, мужчин и женщин, показала ускоренную потерю когнитивных способностей, особенно если их сканограммы ПЭТ отличаются бо́льшим числом маркеров болезни Альцгеймера, таких как уровень бета-амилоидов. Получается, что семейный статус никого не защищает, и, как это ни удивительно, вдовцы (и вдовы) не оказались более депрессивной группой, чем прочие, и даже показали более высокую социальную вовлеченность, чем семейные участники.
Ментальная стимуляция и резерв умственных способностей
Возможно, последствия социальной изоляции так трудно поддаются оценке из-за своей многоплановости. Социальная изоляция имеет множество составляющих в виде физических и ментальных границ работы, хобби и отдыха. Например, в 2011 году обследование 235 добровольцев старше 75 лет обнаружило, что те, кто посещал групповые занятия, превзошли по когнитивным тестам группу сравнения через три года наблюдений. Но их социальная вовлеченность в письменную, физическую и творческую активность также подразумевала более интенсивную работу и для ума, и для тела. И если исследование 2018 года показало, что у англичан, проводивших у телевизора больше 3–5 часов в день, за шесть лет заметно сдала вербальная память, нельзя обвинять в этом исключительно телевизор. Мы не можем сказать, стали бы они более активными в работе или хобби, лишившись телевидения. Возможно, они лишь глубже погрузились бы в социальную изоляцию, отключение от ментальных стимулов или физическое оцепенение.
Работа может оказаться защитой для когнитивных способностей. Перекрестное исследование 2020 года европейских женщин обнаружило, что те, кто работает вне дома, впоследствии сохраняют более высокие когнитивные показатели, причем работники без стойкого графика, перешедшие на неполный рабочий день, превзошли тех, кто работал постоянно. Более позднее исследование, затронувшее более 6000 женщин в Америке на протяжении примерно 12 лет, продемонстрировало, что те, кто «работали за деньги» (по их определению) с молодости до среднего возраста, проявили относительно более хороший уровень памяти в последующие годы, независимо от семейного положения или материнства. Жаль, что результаты этого любопытного исследования не позволяют предположить, какие механизмы здесь задействованы.
А что насчет увольнения? Многие работники мечтают уйти на пенсию. Жить не по будильнику, без расписаний и сроков, самому распоряжаться своим временем, спать сколько захочется и даже днем, путешествовать. Но у тех, кто любил свою работу и был в ней продуктивен, пенсия может сказаться на умственных способностях не лучшим образом.
Обширное эпидемиологическое обследование населения Европы и Штатов показало, что люди, уволившиеся позднее, дольше живут, меньше страдают от сердечно-сосудистых заболеваний и реже – от деменции. Недавнее исследование, охватившее в Швеции более 63 000 участников на протяжении более чем 24 лет, приводит к такому же выводу. Так что вовсе не обязательно стремиться расстаться с работой, если вас беспокоит ваше умственное состояние, хотя имеет смысл изменить характер работы.
Подумайте о неполном рабочем дне, фрилансе, краткосрочных контрактах, так называемой «гиг-экономике»[8]. В Штатах к этой категории относится около 10 % рабочей силы, причем большинство составляют мужчины старше 55 лет по сравнению с более юными представителями обоих полов. Забавно, что очень многие из этих таксистов, курьеров и доставщиков недавно уволились с постоянной работы. И часто они делают так не только для пополнения кошелька, но и для разнообразия домашней рутины.
Однажды мы были в отпуске во Флориде и зашли в продуктовый магазин. Продавец упаковал наши покупки. Когда он предложил погрузить их в машину, мы отказались. Как-никак, он был старше нас, и мы отлично справились бы сами. Но он настоял, что это входит в его обязанности, а ему необходима физическая активность. Это нас купило. Пока мы шли к машине, он признался, что работал в крупной корпорации на севере страны, но уже через несколько месяцев катания по полям для гольфа и коктейлей у бассейна ему стало ясно, что такая жизнь его не устраивает. И тогда он устроился в маленький магазин, куда его жена и носа бы не сунула, скрыв по возможности свою прежнюю должность и договорившись о неполном рабочем дне, и вполне доволен своей жизнью. Он сказал, что проходит за день по несколько миль и знакомится с самыми удивительными и интересными людьми, приехавшими в отпуск.
Для многих людей вопрос состоит не в том, работать или нет, а в качестве работы. Сложность работы изучалась в контекстах раннего образования, социальной вовлеченности в дальнейшей жизни и досуговой деятельности в теоретической модели «когнитивного резерва на оставшуюся жизнь». Когнитивный резерв можно описать как своего рода накопительный счет для мозга, или его «скамейку запасных» на языке спорта. В исследовании шведских ученых, где участвовали более 2500 взрослых людей старше 60 лет на протяжении 2–10 лет, более высокий когнитивный резерв означал меньший риск деменции. Тех читателей, чья работа и так максимально сложная или кто уже ушел на пенсию, мы можем подбодрить тем, что главное достоинство этой модели – поддержание в старости социальных связей и совместное времяпровождение.
Как насчет накопления когнитивных резервов с помощью игр для ума – тренировки умственных способностей? Это очень увлекательно. Подобно качанию гирь, вы нарастите умственную «мускулатуру» и станете лучше соображать. Эта идея оказалась такой привлекательной, что породила множество игровых клубов, который посещают десятки миллионов людей. Но не спешите туда записываться. Прежде всего, учтите, что ваш мозг – все-таки не совсем мышца, где волокна, которые можно наращивать и восстанавливать. Нейропластичность – вполне вероятный процесс, особенно для молодых людей, у которых юных клеток мозга намного больше, чем у лиц среднего и пожилого возраста, но она не вырабатывается простым участием в специальных компьютерных играх.
Данные в этой области настолько противоречивы, что Федеральная комиссия по торговле в 2016 году присудила создателям и продавцампрограммы Lumosity «для тренировки мозга» штраф в 2 миллиона долларов за обман клиентов. В своем заключении комиссия обвинила Lumosity в том, что у нее нет доказательств, что эти игры улучшают показатели пользователей в школе и на работе или укрепляют умственные способности. Хотя есть недавнее исследование, предполагающее незначительную пользу в случае использования игровых программ три раза в неделю, доказательства этого весьма слабые. Наш вывод таков, что эти игры могут разнообразить ваш досуг и служить развлечением, но исследования не показали, что они отдаляют или предотвращают деменцию. И таким образом мы не стали включать их в нашу модель профилактики деменции. Вместо того, чтобы зависать у компьютера или торчать в смартфоне, лучше постараться получить пользу из реального общения. А играть можно в скрэббл, покер, бридж или маджонг – есть множество игр, в которых вы общаетесь с противниками и испытываете настоящий азарт.
Может, стоит взяться за новый язык или стряхнуть пыль со старой гитары? Хотя многие данные говорят о том, что люди, владеющие хотя бы одним иностранным языком, имеют бо́льший когнитивный резерв и дольше сопротивляются слабоумию, большинство из этих талантливых личностей выучили второй язык в детстве или молодости, а не в более зрелые годы. А что насчет музыкального инструмента? Есть масса исследований о том, что музыканты дольше сохраняют остроту ума, а музыкальное образование в ранние годы может защитить от утраты речевых и умственных способностей в старости. Есть также и теоретические обоснования того, что второй язык или музыкальное образование могут принести пользу. Однако в научной литературе мы пока не нашли достоверных доказательств этой теории.
Правда, это не означает, что вам не следует браться ни за язык, ни за музыку. Гораздо лучше попытаться что-то сделать, нежели сдаться. Пусть даже пока нет научных обоснований пользы работы или занятий искусством или хобби в группах по интересам – любая ваша активность и психологически, и физически лучше, чем ничего.