Единая интерактивная модель риска деменции
Теперь, когда все элементы нашей модели оказались на одной картинке, вы можете оценить огромное разнообразие факторов, которые приходится учитывать, и сложность их взаимодействий.
В исследовании FINGER (Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability – Финляндское гериатрическое интервенционное исследование профилактики когнитивных нарушений и инвалидизации) анализировалось влияние изменения образа жизни на темп прогрессирования когнитивных расстройств у пожилых лиц без деменции. При этом группа пожилых пациентов была случайным образом разделена на две части. В первой активно осуществлялась оптимизация питания, применялись физические упражнения и когнитивное стимулирование; вторая, без изменения образа жизни, была группой сравнения. Пациенты наблюдались на протяжении 24 месяцев. По данным исследования, показанным на рис. 4, пациенты первой группы достоверно превосходили группу сравнения по показателям темпа познавательной деятельности и управляющих функций (планирование и контроль), что говорило о достоверном уменьшении темпов прогрессирования сосудистых когнитивных нарушений. Также здесь видно, что время воздействия также важно – об этом мы поговорим ниже.
Рис. 4. Модель FINGER. Источник: адаптировано из Kivipelto M., Solomon A., Ahtiluoto S., et al. The Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability (FINGER): study design and progress. Alzheimers Dement. 2013;9(6):657–665. Приводится с разрешения John Wiley and Sons
Модель FINGER концептуально понятна и нацелена на равновесие между защитными факторами и риском, определяющим конечный результат, хотя упускает несколько из включенных нами факторов. Так или иначе, в обеих моделях, как и в любой другой научной модели, для простоты и наглядности могут быть не учтены какие-то отдельные факторы. Факторы риска деменции не просто складываются между собой, как монеты в кармане. Они находятся в состоянии синергии, где каждый элемент влияет на остальные.
Приведем несколько примеров.
Ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, апноэ сна, сидячий образ жизни и депрессия
Ожирение связано со многими другими факторами, в их числе ССЗ, диабет, апноэ сна, сидячий образ жизни и депрессия. Как упоминалось в главе 4, ожирение в среднем возрасте показывает прямую связь с гипертонией, дислипидемией, СД2, ССЗ, инфарктами и инсультами. Но и это не всё, люди с избыточной массой тела с большей вероятностью будут страдать от ОАС из-за жировых отложений в горле и по всему телу, перекрывающих воздушные пути и ограничивающих движения диафрагмы – физические механизмы нарушения дыхания во время сна. Есть исследование, согласно которому даже 10 % излишней массы тела повышают риск апноэ сна в шесть раз! Вдобавок к этому и ожирение, и апноэ повышают уровень лептина и грелина в головном мозге. Выработку этих двух белков провоцируют ОАС и ожирение. Как вы узнали из раздела про ожирение, такой химический дисбаланс вызывает ложное ощущение голода, хотя на самом деле организм вовсе не нуждается в пище. Также мы видели эффект двойного удара, когда резистентность к инсулину вызывается ожирением и апноэ, а в результате развивается СД2 – еще одна причина деменции.
Недостаточная физическая активность является как причиной, так и эффектом ожирения и апноэ. Тучные люди меньше склонны к движению. Их утомляет избыточный вес, они становятся вялыми и неловкими и предпочитают оставаться на месте. Отложения жира по типу яблока (в районе живота) также ведут к болям в спине. Вследствие недостаточной подвижности тучные люди не могут эффективно сжигать лишние калории, чтобы похудеть, – вот уж поистине порочный круг. И, напротив, именно физическая активность – главный способ сжечь излишек калорий, чтобы, согласно результатам исследования 2013 года, также снизить тяжесть апноэ сна – даже если при этом не понижается масса тела.
Также нам известно о роли депрессии в этих взаимоотношениях. Депрессия на 25 % чаще случается у тучных людей, и наоборот, в депрессии люди часто начинают переедать и теряют подвижность. В довершение картины больные сердечно-сосудистыми заболеваниями также имеют более высокий риск депрессии, а больные депрессией – более высокий риск сердечно-сосудистых проблем.
Некоторые из этих замкнутых циклов закладываются в детстве. Мы знаем, что ожирение отличается наследственной предрасположенностью, связанной с определенными генами деменции. Добавьте сюда важность уровня кислорода во время беременности и учтите, что около 15 % беременных жалуются на апноэ сна – и вы получите еще один элемент в нашу модель.
И наконец, депрессия в среднем и особенно в пожилом возрасте почти удваивает риск деменции и связана с заведомо худшим состоянием здоровья и повышенным риском сердечно-сосудистых и цереброваскулярных проблем, возвращая нас к началу этого раздела.
Наследственность, апноэ сна, антихолинергетики и бензодиазепины
Если начать с генетической части модели, то вы можете иметь предрасположенность к апноэ сна, поскольку у вас более узкие дыхательные пути и крупное тело. Апноэ проявится у вас с вероятностью 50 %, если им страдал кто-то из родственников первой ступени (родители или братья и сестры). Теперь добавьте к этому предположению высокую частоту никтурии (пробуждения ночью для похода в туалет) у людей с апноэ сна, и вы получите нарушения продолжительности и цикличности сна. Если вы человек, несколько раз за ночь навещающий туалет из-за апноэ, то вам, скорее всего, прописали антихолинергетики для контроля мочевого пузыря или вы захотите принять бензодиазепины или другие безрецептурные средства, чтобы крепко спать. К несчастью, так вы заполучите комбинацию сразу из трех факторов риска деменции, а именно низкий уровень кислорода, накопление в мозгу ацетилхолина и привычку к бензодиазепинам в качестве снотворных.
Глухота, социальная изоляция, умственная пассивность, хроническая депрессия, алкоголизм, снотворные и курение
Хотя вряд ли причиной глухоты являются все остальные факторы, но, если ее не лечить, вы, скорее всего, столкнетесь с отторжением в обществе. Последние исследования показали, что глухие люди даже физически становятся менее активны. Наверное, они предпочитают смотреть телевизор у себя в комнате из-за громкого звука, не подходят к телефону или не успевают понять шутку или анекдот. Трудности с постоянными попытками расшифровать слова в разговорах, которые в итоге оказываются неинтересны, могут вообще отбить охоту участвовать в беседах.
Иногда из-за неверного услышанного замечания глухой человек может счесть себя оскорбленным. Я вспоминаю пожилую тетушку, которая никак не желала признавать свою глухоту. И однажды она ужасно обиделась, встретив на дне рождения знакомую, которую не видела несколько лет. Женщина вежливо поздоровалась, а тетя услышала: «Сколько вам лет?» Нам стоило большого труда выяснить, в чем дело, и уговорить ее помириться.
Депрессия у глухих людей отмечается в два раза чаще, особенно у женщин. В исследовании 2014 года доля взрослых с депрессией среди глухих оказалась на 5 % выше, чем среди нормально слышащих. Если глухота пока слабая, страдающий от нее человек может сам не знать об этом – он просто перестает интересоваться окружающим миром.
В ответ на развитие глухоты часто падает когнитивная активность. Если вы не можете понять собеседника, когда вам показывают дорогу или отвечают на вопрос, вы, скорее, всего смутитесь или столкнетесь с проблемами из-за неверно понятого ответа. Ваши продуктивность и способность участвовать в общих обсуждениях понизятся, особенно когда все будут доказывать свою правоту. А если вы работаете онлайн, могут возникнуть еще более серьезные проблемы.
Алкогольная зависимость и депрессия встречаются часто и действуют по двум направлениям. Люди с депрессией ищут самоисцеления в алкоголе, а это депрессант для центральной нервнойсистемы. Представьте теперь общий эффект, если у вас депрессия из-за глухоты и изоляции, которую вы лечили алкоголем, чтобы справиться с эмоциями.
В депрессии люди часто плохо спят и начинают полагаться на безрецептурные препараты или бензодиазепины, чтобы пережить ночь, тем самым усугубляя спутанность мышления и риск деменции.
Курение также нашло свою лазейку в этом скопище взаимосвязанных факторов. Люди с депрессией в анамнезе вдвое чаще предрасположены к курению, и некоторые методы лечения депрессии помогают им одновременно и бросить курить.
И снова не обойтись без факторов раннего детства и наследственности для многих из этих состояний, а равным образом без таких дополнений, как детская травма или ЧМТ.
Возраст и факторы риска
Казалось бы, куда еще сложнее? Но на одних этапах жизни определенные проблемы воздействуют на нас сильнее, чем на других. Например, единичная ЧМТ, полученная в детстве, в результате может и не повлиять на степень риска деменции у этого человека в пожилом возрасте, тогда как множественные травмы в детстве или такая же единичная травма в среднем возрасте могут впоследствии запустить процесс когнитивных нарушений, особенно у лиц с изначально низким резервом. Ожирение после 40 или 50 лет может плачевным образом сказаться на остроте ума, но вовсе не так безжалостно подействовать на память, если вам уже за 70. Апноэ сна в среднем возрасте приводит к когнитивным расстройствам, но если такие расстройства обнаружились у вас уже после 80 лет, скорее это деменция вызвала апноэ сна, а не наоборот.
В 2010 году состоялась научная конференция по профилактике болезни Альцгеймера и снижению когнитивных функций, спонсированная Национальным институтом здравоохранения. На ней доктор Дэвид Беннетт указал на «комплекс взаимоотношений между наследственными и внешними факторами, ведущими к развитию болезни и нейродегенерации» и представил таблицу этих факторов, разделенных по времени их проявления: внутриутробный, детский, средний и пожилой возраст. В качестве простого примера: высокий ИМТ в среднем возрасте повышает риск деменции, но при этом низкий ИМТ в пожилом возрасте имеет такой же эффект. Как часто бывает вообще в нашей жизни, время – важнейший фактор.
Если учесть эти и все остальные дополнительные взаимоотношения, модель, которую мы изобразили в начале этой главы, стала еще запутаннее. Она скорее похожа на клубок ниток.
Деменция – это гордиев узел?
По легенде, Александр Македонский со своей армией захватчиков покорил Фригийскую столицу (на территории современной Турции) в 333 году до нашей эры. Там его подвели к повозке, принадлежавшей когда-то царю Гордию, отцу царя Мидаса, у которой ярмо оказалось опутано сложнейшим узлом. По преданию, считалось, что человек, который сумеет распутать этот гордиев узел, станет властителем всей Азии. Александр, собиравшийся завоевать не только Азию, но и весь мир, несколько раз пытался распутать узел, но безуспешно. В гневе он объявил, что неважно, как именно будет распутан узел, главное – его распутать. Он выхватил меч и разрубил узел пополам. Расправившись с гордиевым узлом, он повел свое войско к дальнейшим победам.
Подобно гордиеву узлу в древности, в узле риска деменции переплелось множество медицинских и поведенческих нитей. Вот только у нас, в отличие от Александра, нет никакого медицинского или волшебного меча. Никакие ограничения в диете, игры для мозга, вакцины, растворы или таблетки не способны вылечить или предотвратить деменцию. Нет такого единственного вмешательства, которое разрубило бы ваш личный узел. Но хотя у нас нет всемогущего волшебного меча и ничего подобного нам не светит даже в будущем, узел необходимо развязать.
Как вы поймете из следующей главы, ваш узел – единственный и неповторимый. И чтобы вы могли начать его распутывать, мы разработали вмешательство, которое поможет различить отдельные нити и их сплетение. Освоив наш метод, вы сможете самостоятельно выявить основные нити ваших проблем и решить, с чего начнете их распутывать.
Не отчаивайтесь. Хотя возня с таким сложным узлом – утомительное занятие, он все же остается ничем иным, как клубком из отдельных нитей. Многие из них можно будет выпутать и даже удалить. Мы предложим вам ряд практичных советов, и, освоив их, вы смелее приступите к другим частям узла. Как мы пообещали во введении, ничто иное, кроме этих элементов, не поможет вам укрепить здоровье.