ика и суставов будет приводить к функциональной нестабильности.
Листез можно выявить с помощью МРТ, но лучше всего он виден на рентгенографии с функциональными пробами. В ходе исследования делается два снимка в максимальном сгибании и разгибании поясницы. Потом рентгенолог, сравнивая снимки, описывает объем патологического скольжения между позвонками.
Еще один признак нестабильности позвоночника – изменения по типу Modic, выявляемые при МРТ. Они возникают вследствие отека костного мозга и замещения костной ткани жировой из-за давления одного позвонка на другой.
Характерные изменения врачи еще называют «целующимися поверхностями», так как отек возникает в обоих позвонках, которые смещены относительно друг друга. Поэтому, если мы на МРТ наблюдаем грыжу межпозвонкового диска, но у пациента нет прострела в ногу, нужно лечить не грыжу, а нестабильность.
Важный момент с точки зрения диагностики показало исследование, проведенное Маккензи. Установлено, что людям с листезом нельзя прогибаться назад – им сразу становится хуже, так как позвонки еще больше съезжают. Но, если пробно 10 раз прогнуться, то состояние усугубится не сильно, можно восстановить самочувствие, сделав потом 10 наклонов. В ходе исследования люди, которые имели настабильность позвоночника и страдали от болей в пояснице, делали прогибы назад. 70 % испытуемых почувствовали ухудшение состояния, но 30 % стало лучше! Это означает, что, хотя у этих испытуемых есть на рентгене листез, источником боли является «заклин» выше или ниже участка нестабильности, и как раз он реагировал на разгибания. Таким людям в итоге нужно лечить не листез, а тугоподвижность, о которой мы поговорим чуть позже.
И при истинной, и при функциональной нестабильности после физических нагрузок пациенты с нестабильностью позвоночника чувствуют себя лучше, но, если активность связана с прыжками или быстрым бегом, – хуже. Это характерный признак истинной, и при функциональной нестабильности после физических нагрузок пациенты с нестабильностью позвоночника чувствуют себя лучше, но, если активность связана с прыжками или быстрым бегом, – хуже. Это характерный признак.
Длительное нахождение в статической позе дается таким людям с трудом, они жалуются на то, что им тяжело долго стоять и сидеть. Чаще всего выбирают для сна позу на боку, так как лежать на спине или животе им так же больно. Еще одной характерной чертой является появление боли при длительной монотонной ходьбе. Проблемы также возникают, если человек ведет сидячий образ жизни или по каким-то причинам (болезнь, отдых) отказывается от привычных активностей.
После ковидной пандемии в мою клинику хлынул поток пациентов с функциональной нестабильностью. Можно было подумать, что появилась новая эпидемия – столько одинаковых жалоб на спину. На самом деле, ничего необычного не произошло. Виноват режим самоизоляции, который вынудил людей вести малоподвижный образ жизни, а также сама коронавирусная инфекция, уложившая больных в постель на долгое время.
При нестабильности позвоночника связки плохо удерживают позвонки, и эту функцию частично берут на себя мышцы. При длительном нахождении в статичной позе мышцы расслабляются, и нестабильный позвонок начинает сползать со своего места, что вызывает ноющие, тянущие боли.
Кроме того, при попытке встать людей с нестабильностью позвоночника часто «подклинивает».
Поскольку мышцы берут на себя роль стабилизаторов, они всегда находятся в сильном напряжении. Особенно если речь идет о нестабильности в пояснице – спазмированные разгибатели спины выступают двумя продольными валиками. Поэтому люди с нестабильностью позвоночника также могут жаловаться на двухстороннюю мышечную боль в спине.
Чрезмерное напряжение мышц спины может быть в том числе и из-за того, что у большинства пациентов плохо натренированы другие мышцы, стабилизирующие позвоночник. В первую очередь это мышцы живота (поперечная и косые), а также ягодичные. Представьте себе трех рабочих, которые несут тяжелое бревно. Если два из них (мышцы живота и ягодиц) будут халявить, то вся нагрузка упадет на третьего (поясницу). Но когда все трое будут работать в полную силу, нагрузка распределится равномерно, и нести бревно будет не сложно. Чтобы понять, какая из мышц у вас в «бессрочном отпуске», предлагаю сделать небольшой тест.
Заведите руки за спину и положите ладони на мышцы, выступающие двумя продольными валиками по обе стороны от позвоночника. Почувствуйте их тонус.
Затем сожмите ягодицы и оцените, стали ли мышцы в пояснице более мягкими.
Теперь вместе с ягодицами напрягите мышцы живота, располагающиеся под пупком, как бы подтягивая их к позвоночнику. Оцените, стали ли мышцы поясницы более мягкими.
Такой тест позволит вам понять, какие мышцы у вас ослаблены. Если у вас расслабляются мышцы на пояснице, когда вы напрягаете ягодицы, то стоит подкачать ягодичные мышцы, если улучшение наступает при напряжении мышц живота – укрепляйте поперечную мышцу живота.
Еще одна характерная черта для таких больных – они мучаются со своей проблемой уже очень долго. Я даже не припомню пациента с нестабильностью позвоночника, который пришел бы ко мне на прием хотя бы через месяц после возникновения болей. Нет, как правило, эти люди страдают десятками лет и безуспешно лечились, пожалуй, у всех. Мануальная терапия, массажи, иголки – все это помогает на очень короткий период времени, потому что таким образом снимается избыточный тонус мышц спины, но сама проблема нестабильности никуда не исчезает.
Более высокий риск нестабильности позвоночника имеют люди с худощавым типом телосложения и гипермобильностью – коленки и локти в напряжении у таких пациентов склонны выгибаться в обратную сторону, им легко дается растяжка.
Первый тест на функциональную нестабильность шейного отдела позвоночника
Сначала сделайте тест на нестабильность верхней части шейного отдела позвоночника. Для этого в положении сидя или стоя с прямой спиной опустите подбородок вниз и посмотрите на свой живот. Оставайтесь в этом положении до 30 секунд. Если за этот период вы почувствовали головокружение и/или тошноту, ощущение неустойчивости, обязательно посетите врача-вертебролога, поскольку такие симптомы являются поводом для подозрения на нестабильность верхней части шейного отдела позвоночника.
Затем проведите тест на нестабильность нижней части шейного отдела. Сядьте на стул, обопритесь на его спинку, прижимаясь к ней поясницей, и выровняйте грудную клетку. Ладони положите на бедра.
Спокойно запрокиньте голову назад. Если конечной точке амплитуды возникает простреливающая боль, а подбородок смотрит в потолок, при этом обратно вернуться тяжело – тест положительный.
В норме при запрокидывании головы плоскость лица становится параллельно потолку, а в конце амплитуды разгибания не возникает боли или неврологических симптомов (головокружения, «мушек» в глазах).
Если плоскость лица уходит в отрицательный угол к плоскости потолка, подбородок задран вверх, но при этом боли не возникает – это признак гипермобильности. Но когда движение сначала идет плавно по дуге, а в конце амплитуды происходит резкая потеря контроля движения, сопровождающаяся сильной простреливающей болью, при этом трудно вернуть голову назад – это признак нестабильности. То есть мышцы не справляются с контролем движения в максимальной амплитуде.
При нестабильности выполнение данного теста может сопровождаться неврологическими симптомами, потому что при потере контроля суставные поверхности съезжают относительно друг друга и могут сдавливать нервы или сосуды – возникает синдром Секстинской капеллы (вертебро-базилярный синдром). Посетители, разглядывая потолок с фресками Микеланджело Буанаротти, часто падали в обморок, словно от духовного экстаза. На самом деле всему виной было пережатие сосудов из-за запрокинутой вверх головы. Чтобы предотвратить обмороки посетителей, сейчас там стали выдавать зеркала, чтобы через них разглядывать отражение потолка, а синдром Секстинской капеллы превратился в медицинский термин.
Если во время теста в какой-то части амплитуды у вас возникло головокружение, не нужно доходить ее до конца, чтобы не упасть в обморок. В данном случае появление неврологических симптомов – это уже признак нестабильности.
Дополнительно можно выполнить то же упражнение, поддерживая ладонью затылок. В этом случае при нестабильности позвоночника боли не возникнет, что будет подтверждением положительного результата теста.
Второй тест на функциональную нестабильность шейного отдела
Встаньте прямо перед стеной в паре сантиметров от нее. Запрокиньте голову назад, а затем верните ее в исходное положение. Если при попытке вернуть голову в исходное положение вы натолкнулись подбородком на стену – тест положительный. Этот эффект происходит из-за того, что для возврата головы человек будет использовать не глубокие сгибатели шеи (главные мышцы для стабильности шейного отдела позвоночника), а поверхностные – грудино-ключично-сосцевидные, которые кроме сгибания шеи так же выводят голову вперед.
Тест на функциональную нестабильность поясничного отдела позвоночника
Встаньте ровно и начните медленно наклоняться вперед, опустившись до уровня таза, так же медленно разогнитесь.
Для функциональной нестабильности характерна простреливающая боль строго в определенном секторе амплитуды движения. Обычно это верхняя или нижняя треть наклона. То есть до данного сектора сгибание происходит безболезненно, затем человек чувствует прострел через всю поясницу, который может отдавать в обе ноги, и после болезненного сектора снова сгибание не приносит дискомфорта.