Внесем ясность. Если МРТ в большей степени предназначена для исследования мягких тканей, то КТ в большей степени подходит для исследования костных структур, сосудов и полых органов, вплоть до виртуальной колоноскопии. Например, в Италии виртуальная колоноскопия включена в национальную программу скрининга рака толстой кишки как альтернатива обычной колоноскопии. Она технически достаточно сложна, но позволяет обследовать тех, кто отказывается от колоноскопии или не может пройти подготовительное очищение кишки. Все большее распространение получает исследование околоносовых пазух для диагностики синуситов, гайморитов, как замена рентгеновскому снимку. Или, например, при осложненном отите или снижении слуха раньше назначали рентгеновское исследование (кто-то еще помнит укладки по Шюллеру, Майеру, Стенверсу?), но сегодня КТ и МРТ незаменимы для исследования височных костей и способны показать изменения как мельчайшей костной ткани молоточка, наковальни и стремечка (размером 1–5 мм!) или тончайших слуховых нервов.
ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография), а также ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография или сцинтиграфия) — методы радионуклидной диагностики и совершенно не предназначены для того, чтобы делать «на всякий случай», просто из любопытства. В первую очередь эта диагностика нужна онкологическим пациентам, а также при некоторых сложных заболеваниях эндокринной системы или костей.
Сцинтиграфия — плоскостной, планарный способ, он считается более простым: мы получаем плоскостное изображение распределения изотопа. Именно его используют для диагностики эндокринных заболеваний, исследований щитовидной железы, сердца, при раке предстательной железы, молочной железы.
ПЭТ — уже не однофотонная томография, мы используем два источника излучения, что позволяет получить пространственную информацию о расположении самой маленькой опухоли, а главное — точно измерить ее активность внутри тела пациента. При совмещении ПЭТ с КТ мы четко видим распределение этих молекул в теле человека. Причем радиоактивная метка добавляется часто к аналогу глюкозы, который вводится для исследования пациенту. Почему именно глюкоза? Потому что она очень активно захватывается опухолевыми клетками, и сразу видно, где метастатическое поражение и есть ли оно, мы можем точно оценить распространенность заболевания, а это имеет решающее значение. Еще несколько лет назад метод был очень дефицитным. А сейчас он выполняется по ОМС, по меньшей мере в Москве, и каждый год число исследований растет, 60–70 тысяч пациентов проходят исследование ежегодно в Москве.
Но, пожалуй, самым большим фаворитом сегодня является МРТ. Когда ко мне обращаются за советом, где сделать наилучшее МРТ-исследование, я спрашиваю: а зачем, что за ситуация? Почему-то у людей сформировался стереотип, что МРТ — «венец» медицинской визуализации и покажет все, что бы ни случилось. Но это не так, нет какого-то абсолютного, универсального метода лучевой диагностики и диагностики вообще, у каждого из них есть свои сильные стороны, конкретное предназначение. Поэтому нельзя сказать, что, например, МРТ лучше, чем КТ и все остальное вместе взятое, выбор метода и вообще необходимость исследования зависят от конкретной задачи и потенциального или существующего диагноза. Очень часто приходится давать разочаровывающий ответ: вам не надо делать МРТ, например, при обычных жалобах на головную боль или неосложненную боль в спине. Достаточно пойти к врачу, получить визуальный осмотр, посмотреть рефлексы. И это снимает множество вопросов.
Но МРТ действительно стала прорывом. Мы смогли увидеть функцию головного мозга, жизненно важные области, например, отвечающие за речь, движение, и соответственно подготовиться к нейрохирургической операции, чтобы не повредить их, чтобы речь, движение, другие необходимые функции сохранились после вмешательства на головном мозге. Как уже было сказано выше, МРТ обладает прекрасным мягкотканным контрастом, именно поэтому таким образом в основном исследуются мягкие субстанции: головной мозг, спинной мозг, суставы, органы малого таза, молочные железы, сосуды. Сейчас с помощью МРТ учатся оценивать кости головного мозга. Но на МРТ имеет смысл идти исключительно по направлению врача, эта технология не предусмотрена для проведения скрининга, в отличие от, например, КТ. И не потому что это объективно дорогостоящая процедура, а потому что в этом просто нет необходимости.
Однако уникальность этого метода состоит в том, что в России очень любят назначать МРТ сами себе. Заболела голова, спина — пойду сделаю МРТ. Это приводит к огромному количеству бессмысленных, не несущих никакой клинической информации МРТ-исследований.
Врачи-рентгенологи что-то найдут у всех. Но чаще это ни имеет никакой клинической значимости. Ведь у нас разного цвета глаза, их размер, разного размера могут быть органы, и самый сложный из них — мозг — тоже имеет индивидуальные особенности, включая гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях. На самом деле, ДНК всех людей совпадает на 99,9 %, так что все наши различия обусловлены столь малой разницей. Иногда эти самые очаги могут быть предвестником формирования сосудистой патологии и в перспективе даже инсульта, в большом количестве они могут коррелировать со степенью выраженности энцефалопатии и снижения когнитивных функций. Но к моей пациентке это не имело отношения, как было ясно из остальных данных и картины самих очажков. Единственной опасностью, которую они представляли, было очень негативное влияние на психологическое состояние. Если впечатлительный человек, да еще склонный к ипохондрии, получает такую информацию, он мгновенно рисует страшные картины трагического будущего, считает себя больным, перестает спать ночами, начинает худеть. Психосоматика способна поедать здоровье, почти как рак.
На одном из выступлений мне задали вопрос: может ли пациент настаивать на проведении процедуры МРТ? Предыстория была следующая: «Мама попала в больницу, ей сделали рентген, УЗИ, но не предложили МРТ, мы взяли на себя ответственность, перевели маму в другую клинику, сделали МРТ, операция прошла успешно». Безусловно, я не могу комментировать действие конкретного специалиста, не зная ситуации. Возможно, других методов исследования, действительно, было достаточно. Но, к сожалению, доктор не смог этого объяснить, не смог ответить на сомнения, которые были у пациента или его родственников, хотя одна из задач врача — коммуникация, разъяснение происходящего. Что касается ответа на вопрос: конечно, пациент может настаивать на проведении МРТ, во всяком случае в частной клинике, в рамках ОМС, государственной бесплатной медицины, есть четкие протоколы, при каких состояниях назначается такая диагностика. И, например, в Москве эти назначения вполне соответствуют мировым стандартам. Однако, как я уже говорил, мудрость врача заключается в том, чтобы не делать лишних вмешательств и лишних, необоснованных исследований. Необоснованных с точки зрения здравого смысла, а не страховой компании или администрации клиники.
Приведу пример: повреждает пациент коленный сустав. Возникает разрыв крестообразной связки. В частной клинике говорят: надо делать операцию. Вопрос: зачем? Если это спортсмен, то операция действительно имеет смысл. А если это пациент более старшего возраста, который далек от спорта высоких достижений, не ходит в горы и не прыгает с парашютом, операция будет избыточной. Человек может восстановить нормальную функцию сустава просто за счет тренировок. Повторю: лучший хирург тот, кто может отказаться от операции.
К избыточной диагностике я бы отнес в значительном числе случаев функциональные пробы шейного или поясничного отдела, когда за один визит делают сразу несколько снимков в разных положениях. Обычно их делают, когда пациент лежит на столе. Но мы существа прямоходящие. И соотношение позвонков удивительным образом меняется, когда человек находится в вертикальном положении. Созданы даже МРТ томографы для исследования пациента стоя. Это совершенно оправдано: травматологам важно увидеть и сравнить суставы в положении стоя и лежа, чтобы оценить изменение высоты суставной щели, соотношение костей. Очень часто в горизонтальном положении шейный отдел выглядит абсолютно нормально, ровно, как в учебнике. Но когда человек стоит, нагибает голову или поворачивает, позвонки могут оказаться смещены. Что это значит? В части случаев… ровно ничего. В другой, меньшей, части случаев это может быть связано с разнообразными последствиями от повышенного артериального давления до различных неврологических состояний. То же самое делается для поясничного отдела — лягте, встаньте, нагнитесь… Почему я считаю это избыточным? Некоторые изменения в позвоночнике просто не имеют значения, и их смело можно отнести к тем самым индивидуальным особенностям. Например, аномалия Киммерли, когда от рождения у человека формируется у основания черепа дополнительная костная дуга вокруг позвоночной артерии. На эту аномалию чаще всего обращают внимание мануальные терапевты. Но сама по себе она не является патологией, если никак не мешает функциям артерии, и ее обнаружение и рентгенологическое подтверждение не несет никакого клинического смысла. Если такое исследование сделали, ничего страшного, рентген дает низкую лучевую нагрузку. Если получена дополнительная значимая информация — прекрасно. Но зачастую этого не происходит. Поэтому врачу стоит задавать контрольный вопрос: повлияет ли на лечение (или его отсутствие) результат исследования?
Могу предположить, что многих удивит такая постановка вопроса. Небывальщина какая-то: врач, автор книги, советует пациенту контролировать врача, вступать с ним в дискуссию?! Действительно, в России пока привычна так называемая патерналистическая модель: доктор, вы мне скажите, что я должен делать. Но сейчас появляется все больше пациентов, которые задают вопрос врачу: а стоит ли это делать, какие есть еще варианты? Эта модель взаимодействия называется «партисипативная», когда пациент принимает вместе с врачом участие (