participation) в выборе метода лечения и метода диагностики. И эти правильные вопросы: а что еще можно применить, чтобы правильно поставить диагноз? а насколько вы уверены в диагнозе? а может быть, есть метод, который еще имеет смысл применить? — один из способов избежать гипердиагностики. Но самый главный вопрос-препятствие на пути лишних исследований: если будет найдена патология, как мы ее будем лечить? А если не будет найдена? Вы удивитесь, насколько часто на оба вопросы будет один и тот же ответ. И в чем тогда смысл этой пусть и незначительной лучевой нагрузки, траты времени, ненужной по сути информации? Исследование имеет смысл только в том случае, если его результат может реально повлиять на решения и действия врача.
Но опасность избыточных исследований не только в страданиях людей, склонных к ипохондрии. Слишком высокий спрос на лучевую диагностику ведет к дефициту специалистов, и он существует везде, во всех странах мира. В 2019 году в мире было сделано на 17 % больше КТ, чем в 2018. Врачи лучевой диагностики в дефиците в Японии, Великобритании, США. В Японии 30 % рентгенологических исследований вообще не описывается, потому что некому, просто не успевают… В Великобритании около 10 % рентгенологических исследований описывают медсестры. Сроки ожидания описания в Индии — четыре-пять месяцев. Я знаю очень продвинутые клиники во Франции, в которых описания ждут месяц, а то и полтора. Мне довелось участвовать в аудите клиники в Голландии несколько месяцев назад, где пациенты ждали результатов исследования около двух месяцев, потому что… врач устал и ушел на больничный на полгода в связи с профессиональным выгоранием. Другого врача найти никак не могли, остальные врачи были в депрессии из-за огромного объема работы… В Москве врачей-рентгенологов более чем достаточно, даже с избытком. К сожалению, из-за дефицита рентгенолаборантов врачи-рентгенологи еще и сами на аппаратах работают, что порождает дефицит врачей. Вот кого нам действительно не хватает, как и медсестер, медицинских физиков, IT-специалистов — тех, кто может управлять оборудованием.
Однако есть ситуации, когда лучевая диагностика нужна, несмотря на то что у человека нет никаких жалоб (даже гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях). Это скрининг. Он позволяет обнаружить заболевание на самой ранней стадии. Но скрининг, вопреки распространенному заблуждению, проходят не все подряд, а определенные категории людей — группы риска. И в первую очередь скрининг нацелен на выявление самых распространенных и самых опасных болезней: рака и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Как бы пафосно это ни звучало, их раннее выявление спасает жизни. Например, скрининг молочной железы с помощью маммографии. Исполнилось 39 лет — надо делать исследование и повторять его раз в два года. Потому что начиная с этого возраста резко возрастает риск рака молочной железы, а его распространенность выше, чем любого другого рака среди женщин — по статистике, им заболевает каждая десятая.
В Москве заработала система скрининга рака легкого с помощью НДКТ (низкодозной компьютерной томографии): мы разработали четкие критерии, которые позволяют отнести человека к группе риска. Критериев не так много: возраст старше 55 лет, курение в течение 30 лет по пачке в день (или больше), даже если человек бросил курить менее 15 лет назад. Единственное ограничение: скрининг придется отложить, если менее года назад проводилось КТ или радионуклидное исследование, чтобы не создавать избыточной лучевой нагрузки. НДКТ как скрининг рака легкого повышает выживаемость пациентов с этим диагнозом на 20 % за счет именно раннего выявления, а томография способна обнаружить в 3,5 раза больше новообразований, чем привычный рентген. Такой вывод сделан в результате крупнейшего исследования The National Lung Screening Trial с участием 53,5 тысяч курильщиков, настоящих и бывших. Исследование как раз было посвящено сравнению рентгенографии и НДКТ в контексте раннего выявления рака. Количество подтвержденных биопсией случаев рака легкого, выявленных с помощью НДКТ, более чем в два раза превышает количество подтвержденных случаев рака легкого, выявленных с помощью рентгена органов грудной клетки. И, конечно, КТ способна увидеть значительно более мелкие новообразования, чем рентген, а значит, и более ранние стадии.
Кстати, флюорография легких на туберкулез тоже является скринингом. Но здесь в группу риска входит буквально каждый, кто проживает в зоне с высокой заболеваемостью туберкулезом. Простатспецифический антиген на рак предстательной железы, анализ кала на скрытую кровь для выявления опухоли толстого кишечника, или даже просто измерение артериального давления — подобный повозрастной календарь скрининга на те или иные опасные для жизни заболевания есть во всех странах.
Отличие ранней диагностики от скрининга состоит в том, что у пациента уже появились какие-то симптомы. Человек обнаружил, что изменились очертания или цвет родинки — возможно, развивается опухоль и надо не теряя времени обратиться к врачу. Женщина при самообследовании молочной железы нашла какое-то уплотнение. Все это ранняя диагностика. Скрининг — обследование людей без каких-либо жалоб. Пару лет назад я был под большим впечатлением, когда детям в школе рассказывали об инсульте, как его распознать (диагностировать): например, если у человека закрыт один глаз, повис уголок рта, не двигается рука или нога, это может быть инсульт. И мальчик восьми лет увидел признаки инсульта у своей бабушки дома. Позвонил в скорую помощь, бабушку срочно увезли в больницу, сделали ангиографию (опять же — спасибо лучевой диагностике), зацепили и вытащили тромб. На следующий день бабушка соседкам по палате декламировала стихи. Речь, движение, все восстановилось. Вот так благодаря ранней диагностике ребенок не растерялся и спас бабушке жизнь.
Полезные тезисы:
1. Медицинские диагнозы вероятностны, но по мере развития диагностики становятся все более объективными, основанными на конкретных данных. Клинический диагноз ставится на основе комплексного анализа субъективной (жалобы) и объективной (осмотр, лабораторные и лучевые исследования) информации.
2. Скрининги проводятся для раннего выявления опасных, но излечимых болезней. Попытки «провериться на онкологию» посредством сдачи онкомареров и множества КТ/МРТ, к сожалению, только умножают беспокойство и мнительность.
3. Ценность медицины — это правильность выбора метода диагностики или лечения, умноженная на качество медицинской помощи и качество сервиса, деленная на стоимость.
Глава 5. Сюрприз! Если обнаружено не то, что искали, или… не обнаружено
И снова мне идти на биопсию. А еще говорят, что два раза в одну воронку… Хотя строго говоря воронки разные. И находка случайная — для таких случайностей даже специальный термин придуман: инциденталома. Искали одно, а нашли другое. Что нашли? Рак щитовидной железы. А что искали? В стандартном анализе крови на диспансеризации оказался повышенным уровень холестерина, поэтому направили на УЗИ сосудов шеи. Это рутинная рекомендация. А если уж врач смотрит шею, то автоматически проверяет и щитовидную железу.
Даже по внешним признакам можно было с высокой долей уверенности предположить, что опухоль злокачественная. Маленькая 5–7 мм, но контур и структура говорили о том, что это не четко ограниченное образование (узел или киста) и что оно растет. А сколько растет — неизвестно. Биопсия подтвердила: рак. Обычно такой рак протекает достаточно благоприятно. Но никто не знает этого наверняка. И опять же выбор: либо наблюдать, регулярно делать УЗИ, проверяться. Либо проводить лечение. После консультации со специалистом я выбрал лечение — операцию (тиреоэктомию). Меня потрясающе поддержала моя жена Ольга, которая была рядом на всех этапах диагностики и лечения и очень заботилась обо мне и даже практически читала мои мысли, когда я не мог говорить. Была удалена половина щитовидной железы, оставшейся ткани мне отлично хватает, она позволяет поддерживать нормальный уровень гормонов для активности.
На самом деле рак нередко становится случайной находкой. Вопрос в том, что делать. И опять трудный выбор. Стандарта фактически не существует. Если бы мне на момент диагностики было лет 60, скорее всего я ничего не стал бы предпринимать по поводу этого образования. Чем мы старше, тем медленнее, как правило, прогрессируют опухоли, и соотношение риска и пользы, вероятно было бы уже не в пользу хирургии. Но с таким диагнозом меньше чем в 40 я предпочел операцию в руках опытного врача-специалиста. Из негативных последствий была только потеря голоса, которую, конечно, все заметили. Так что скрыть от коллег и знакомых диагноз, как в прошлый раз, уже не удалось. При расстегнутой рубашке был виден шрам, хотя какое-то время я носил только закрытые водолазки. Но самой заметной переменой и даже новым серьезным опытом стала, конечно, потеря голоса. Практически месяц я не мог говорить, потому что послеоперационный отек действовал на гортанные нервы. Потеря или снижение голоса может длиться до полугода, так что в определенном смысле мне повезло. Когда-то необратимая потеря голоса была одним из довольно частых осложнений операций на щитовидной железе, но сегодня возможности визуализации позволяют контролировать хирургическое вмешательство и следить, чтобы гортанные нервы не были затронуты.
Я выбрал радикальный путь, решил пройти лечение и уже об этом не думать, не жить с мыслью, что где-то внутри живет по своим законам чужеродная опухоль, которая может ничем не напоминать о себе десятки лет, а может по каким-то причинам начать разрастаться. На самом деле большинство таких опухолей не дает метастазов, и люди просто живут с ними, регулярно проверяют. Не исключено, что мое решение было избыточным. Но это мой выбор — не ждать, не создавать себе очаг постоянного беспокойства, а провести радикальное воздействие. В этом и состоит смысл персонализированной медицины в отличие от формального следования стандартам — право выбора пациента.