Очень часто люди обращаются ко мне с вопросом: вчера сделали рентген зуба, можно ли делать повторный рентген зуба или грудной клетки сегодня, не опасно ли? Нет, не опасно. Это все тот же вековой миф и предубеждение, избыточный страх в отношении ионизирующего излучения. На самом деле, источником излучения могут являться даже… бананы, потому что богаты калием. И почти как в детской всем известной истории про 38 попугаев, радиационный фон и лучевую нагрузку можно просчитать в бананах. Существует даже понятие — банановый эквивалент, он составляет 0,1 микрозиверта (такова «мощность» одного банана). При этом человек сам по себе в среднем излучает в 400 раз больше — 0,4 миллизиверта, даже если он никогда в жизни не ел бананов и не ходил на рентген. Негативные изменения возможны при облучении свыше 50 миллизивертов, а серьезные системные повреждения (лучевая болезнь) — при уровне 500 миллизивертов (0,5 зиверта).
Также мифом является то, что человек, выходя из рентген-кабинета, становится источником радиации для других. После рентгена, МРТ, КТ в теле ничего абсолютно не остается. После радионуклидной диагностики, или ПЭТ/КТ, препарат действительно еще в течение нескольких часов может оставаться в теле пациента. Но при этом «облучить» кого-либо будет довольно сложно — степень воздействия слишком низкая. Правда бывает, что такие пациенты «звенят» на рамке металлоискателя. В любом случае после исследования пациент задерживается еще на полчаса-час, пока препарат максимально не выведется из организма. Например, если сходить в туалет сразу после такой диагностической процедуры, то воздействие уже резко снизится. В клиниках, где проводят радионуклидные исследования, обязательно предусмотрен этот нюанс и работают отдельные туалеты для этих пациентов. Но такая непродолжительная внутренняя радиоактивность касается только радионуклидной диагностики. В зависимости от индивидуальных особенностей препарат может выводиться быстрее или медленнее, но он всегда покидает тело человека в течение нескольких часов. Вообще при любом лучевом исследовании хорошо пить воду (до и после него), это ускоряет выведение, в общем-то любых веществ из организма.
Но старый добрый рентген совсем не такой. Излучение прошло, часть лучей поглотилась (те самые десятые или сотые доли миллизиверта, которые обычно отображаются на выписке или снимке), и все. Взять на себя даже ненадолго функции источника рентгеновских лучей или как-то негативно повлиять на окружающих человек не может. Так что «избавляться от рентгеновских лучей» после исследования или опасаться конфликта с турникетом в метро или рамкой металлоискателя просто нет необходимости, пациент совершенно безопасен для окружающего мира.
Интересно, что все эти сто с лишним лет существует и диаметрально противоположный миф о пользе радиации. Вселенные супергероев и их суперспособности, обретенные в результате воздействия радиации, оставим в стороне. Бытует мнение, что врачи-рентгенологи якобы дольше живут за счет постоянного воздействия малых доз радиации. Увы, это не так. Иначе это была бы, наверное, самая востребованная специальность. Тем более, есть еще один миф о том, что врачи-рентгенологи на самом деле просто фотографы: сделал изображение и сиди описывай. Слева — беленькое, квадратное, справа — черненькое, круглое. Все легко и просто — включение мыслительного аппарата не требуется. Конечно, это не так. Искусство диагноста, как я уже писал, в том и заключается — чтобы увидеть в черно-белой или даже цветной картинке больше, уловить самую суть, затаившуюся опасность. Узнавание паттернов, интерпретация, анализ и синтез того, что отображено на снимках, конечно, не просто получение картинки или фотографирование.
Но что касается долгожителей среди радиологов и рентгенологов, действительно есть известные ученые и врачи, плодотворно и активно работавшие до последних дней долгой и насыщенной жизни. Кстати, к ним относится и Ангелина Степановна Гуськова (1924–2015), единственный российский лауреат медали Зиверта (медаль радиационной защиты), которую с 1962 года вручает, как и Нобелевскую премию, Шведская академия. Но вряд ли в подобных случаях феномен научного долгожительства объясняется именно регулярным воздействием малых доз радиации. Объяснение этому заключается в насыщенной интеллектуальной жизни и постоянном самообразовании. Такое влияние на продолжительность активной жизни — действительно доказанный «медицинский факт».
А что касается лучевой нагрузки врача-рентгенолога, конечно, у него больше шансов получить ее, чем у врача другой специальности. Но уже лет сто врач, как и лаборант, как правило, не находятся в непосредственном контакте с пациентом во время работы рентген-аппарата, так как сканирование производится в отделенной от процедуры комнате. Воздействие сохраняется, если приходится во время рентгенографии проводить какие-либо инвазивные процедуры: ставить катетеры, проводники, делать пункцию под контролем рентгена или КТ. Да, это вредная работа, и ее строго дозируют. Но рассчитывать на эффект гормезиса, который якобы обусловливает положительное воздействие малых доз радиации, пока не приходится — так и не удалось его доказать. И нет никаких оснований считать, что воздействие небольшими дозами рентгеновских лучей продлевает жизнь. Хотя моим коллегам наверняка было бы приятно получить такой бонус «за вредность» от матери-природы.
В принципе существуют три фундаментальных метода защиты от лучевого воздействия: время, расстояние и экранирование. Если говорить о лучевой диагностике, расстояние и экранирование — это способы защиты для врача. Хотя экранирование имеет значение и для пациента — те самые тяжелые свинцовые фартуки, которые лаборант или врач дает пациенту, чтобы закрыть участки тела, которые не будут исследоваться. Главная защита для пациента — это время: надо по возможности делать интервалы между исследованиями. Все хорошо в меру. Поэтому рентген зуба, грудной клетки, стопы и шейного отдела позвоночника лучше не делать в один день и разнести их во времени. Однако если при определенных показаниях необходим короткий интервал, это тоже не страшно. Современные аппараты максимально снижают нагрузку. И разработчики все время над этим думают. А самое главное — не недо увлекаться самодиагностикой и делать всевозможные исследования бездумно, все больше и больше. Здравый смысл тоже один из способов защиты от лишней лучевой нагрузки.
Какого-то норматива по количеству исследований при диагностике не существует нигде в мире. Их проводят столько, сколько показано по состоянию пациента. Задача врача-рентгенолога, если он видит, что получается слишком много, по возможности их ограничить. Два рентгена на современном аппарате дают минимальную лучевую нагрузку, их можно сделать даже одновременно (например, функциональные пробы, о них мы уже говорили в предыдущей главе). Но если речь идет о маленьком ребенке, лучше прийти на рентген дважды, в разные дни.
Лучевая нагрузка при цифровой рентгенограмме составляет максимум 0,05 миллизиверта. Поскольку в год рекомендуется делать суммарно исследований на 1 миллизиверт, это значит, что у нас в запасе до 20 цифровых рентгенов — если постараться ничего не ломать регулярно, этого более чем достаточно.
И даже низкодозная КТ (НДКТ) укладывается в этот диапазон (до 1 миллизиверта). Правда, это зависит от участка исследования и аппаратуры — чем современнее аппарат, тем меньше лучевая нагрузка. Именно поэтому постепенно профилактической становится НДКТ органов грудной клетки для скрининга рака легкого. Постепенно развивается скрининг коронарного кальция с помощью НДКТ, поскольку наличие кальция в артериях — это проявление атеросклероза и, возможно, скрытой ишемической болезни сердца.
Однако не всегда есть возможность ограничиться НДКТ, по меньшей мере сегодня в 2022 году. Например, человек попал в аварию, есть повреждение головного мозга, позвоночника, внутренних органов, и надо все обследовать, причем как можно быстрее. ПанКТ, то есть КТ всего, занимает 30 секунд. Но здесь в 1 миллизиверт никак не уложиться. Допустимая доза лучевой нагрузки, когда ее польза однозначно перевешивает связанные с ней риски, составляет до 50 миллизиверт в год.
Зато МРТ, вопреки очередному весьма распространенному мифу, хотя это и менее комфортное исследование из-за закрытого пространства, не обладает никаким ионизирующим воздействием. Лучевая нагрузка при МРТ равна нулю. Потому что рентгеновский метод основан на эффектах очень коротких волн. Короткая волна может «выбивать» электроны с орбиталей. А это приводит, например, к повреждению ДНК, и в первую очередь в быстро делящихся тканях: кожа, молочные железы, щитовидная железа, органы репродуктивной системы — они в наибольшей степени подвержены ионизирующему излучению, потому что в них ДНК открыта, готова к воспроизводству, делению клеток. МРТ не обладает короткой волной и не вызывает никаких повреждений. Поэтому ее можно проводить детям, беременным, единственное ограничение — электрические устройства в организме. Почему?
МР-томограф — это очень мощный магнит. Буквально. Напряженность поля в 10–15 раз превышает магнитное поле земли. Обычная «рабочая лошадка» обладает магнитной индукцией 1,5 тесла, но есть уже аппараты еще большей мощности — до 3 тесла, и такие инновации очень радуют исследователей мозга, они действительно позволяют больше увидеть и объяснить. И этот магнит работает всегда — днем, ночью, в новогодние каникулы… Его нельзя выключить, и даже просто подойти к нему может только персонал, знакомый с правилами безопасности, либо пациент в сопровождении специалиста. Потому что любой свободный металлический объект может быть просто вырван из рук при приближении к МРТ. С современными аппаратами такого, правда, уже не происходит прямо от двери, как когда-то. Но удержать невозможно. В интернете немало роликов, как, например, кровать, на которой завезли пациента, оказалась притянута к томографу. А если вдруг происходит возгорание, и кто-то вбегает с огнетушителем, он влетает внутрь как ракета. Даже Джеймс Бонд обозначился как «знаток» МРТ в серии «Умри, но не сейчас». Правда, режиссеров не устроил факт, что томограф должен быть постоянно включен, и герой нажатием кнопки включил его, чтобы вырвать из рук противника пистолет, а затем благополучно отключил, чтобы завладеть этим самым пистолетом. В реальности ему пришлось бы придумать какой-то другой ход.