Путь был долгий, но цель, мне кажется, уже близка. На пути к ней вот уже на протяжении почти 20 лет я использовал три принципа (почти как три волшебных предмета в сказке об изумрудном городе, символизирующих мудрость, храбрость и горячее сердце). Первый принцип — это постоянное развитие, постоянное обучение, постоянное повышение уровня компетенции. Второй принцип — организационный: это разделение труда. Это важно, чтобы эксперт, к которому каждый хотел бы попасть со своим снимком, был минимально загружен непрофильными задачами и имел возможность заниматься исключительно анализом изображений и заключениями. Для этого весь «конвейер» проведения исследований необходимо предельно четко структурировать и максимально разделить на шаги и конкретные операции. Такой подход делает любой процесс в любой сфере управляемым. Третий принцип — информационные технологии, которые позволяют соединить пациента с экспертом, ликвидируя трудности логистики — записочки с адресами, неловкие звонки, телефонное недопонимание, долгие разъезды и сидение под дверьми кабинетов. Цифровая диагностика стала чем-то вроде золотого ключика, который может открыть волшебную дверь.
Выстроив работу на этих принципах, за 2021 год мне удалось вместе с командой обеспечить экспертными заключениями миллион пациентов (пока это максимальное значение) — нет, они не приходили один за одним к лучшим экспертам, которых я рекомендовал бы своим знакомым, и, возможно, даже не знают их имен. Миллион пациентов был «принят» с помощью телемедицины. Я шел к этому долго, причем «шел» в буквальном смысле. Когда обивал пороги чиновников, доказывая возможность и целесообразность, в том числе экономико-статистическую, телемедицинских технологий. Когда протягивал кабели между кабинетами, чтобы просто соединить рабочие станции. Все эти шаги делались, чтобы впоследствии таких физических перемещений и лишних телодвижений, а следовательно, временных потерь, было меньше. Постепенно мы соединяли в одну информационную систему больницы, сеть поликлиник, настроили качественную передачу данных. За прошедшие шесть лет удалось соединить сто медицинских организаций в Москве. Это значит, что примерно полторы тысячи аппаратов — МРТ, КТ, маммографы, денситометры, ПЭТ/КТ и другие — напрямую подключены к информационной системе и автоматически выгружают туда данные. Оригинальные, настоящие, объективные данные — ту самую вожделенную и слабо осваиваемую пока бигдату (big data).
Действительно, сегодня мы еще не понимаем до конца открывающиеся возможности накапливаемых с невероятной скоростью больших данных. Но они как новая «материя», из которой будет «ткаться» будущее медицины. Когда-то непонятной диковиной, а то и аттракционом были и лампочка Эдисона, рентген, волшебные огоньки в подвальной лаборатории Пьера и Мари Кюри. Большие данные, которые все человечество сейчас интенсивно накапливает, можно было бы назвать питательный средой для развития или даже своего рода «пищей для ума», а точнее для искусственного интеллекта, которому будет посвящена следующая глава. Наверное, его можно назвать сегодня одной из вершин современной цифровой диагностики. «Одной из» — потому что, несомненно, будут и другие большие идеи по мере становления и развития нашей пока еще совсем молодой технологической цивилизации. Если продолжить возрастные аналогии, искусственный интеллект сейчас обучается пока еще на уровне своей начальной школы. Но ко всему этому мы вернемся в следующей главе.
Провода протащены, вайфай настроен, аппараты соединены. Ну и что? Этого мало. Все равно что заставить взяться за руки людей, не объяснив зачем. Помните историю послевоенных экспериментов пересадки кожи? Ведь ткани надо непросто соединить, а обеспечить ей функциональность, наполнить жизнью. Чтобы наполнить любую систему жизнью, нужен пульт управления, «мозг», «нервный пучок», ядро сети. Кабинет, в котором изучает снимки и ставит по ним предположительный диагноз эксперт, тот самый, к которому стремится попасть каждый. Для этого мы стали создавать референс-центр, который заработал 17 августа 2020 года. На работу в него перешли 150 врачей, преимущественно из поликлиник, где на фоне отстроенной единой радиологической системы, соединившей аппараты, практически сошла на нет необходимость в работе врача-рентгенолога. В условиях референс-центра он не только работает более эффективно, потому что успевает оценить исследования большего количества людей, но и набирает по этой же причине существенно больший опыт, а также может развиваться в сторону более узкой специализации и более высокой компетенции по какому-либо конкретному направлению. Это ценно как для него персонально, так и для системы здравоохранения в целом, ведь она получает таким образом высококлассного специалиста едва ли не в каждой области рентген-диагностики. Эту идею субспециализации я начал использовать еще в ЦКБ, затем в EMC. Ведь в практике неизбежно складывается, что кто-то лучше разбирается в исследованиях головы, спинного мозга, кто-то — в мамологии, урологии и т. д. И суть в том, чтобы каждый соответствующий врач эксперт консультировал пациента, разбираясь в проблеме «лучше всех». А с помощью IT-технологий уже можно соединить пациента из любой точки мира с врачом, который ему необходим. И для отделений, где нет полного набора специализаций, появляется возможность дистанционного присутствия этих экспертов.
В течение года было закуплено еще огромное количество техники: компьютеров, трех-, пятимегапиксельных мониторов, чтобы принять на работу еще 200 врачей. По нашим расчетам, они уже могли бы покрыть все потребности городского здравоохранения двенадцатимиллионного мегаполиса.
Но рассуждая о развитии компетенций и бесконечном повышении квалификации, я имею в виду не только врачей-диагностов. Не меньше, чем грамотные врачи, нужны правильные управленческие специальности для грамотной организации процессов. Обучение цифровой трансформации — это не рассказ о завораживающих перспективах IT-технологий в медицине, а обучение тому, как цифровое развитие цивилизации влияет на судьбы людей, на их профессии и как управлять этими изменениями, чтобы избежать конфликтных ситуаций, помочь людям адаптироваться, очень мягко, аккуратно, нативно подойти к внедрению новых технологий в повседневную практику. Уже сегодня очевидно, что за цифровыми технологиями — принципиальное увеличение эффективности, обеспечение доступности, и прозрачности здравоохранения.
Я далек от мысли Эрика Тополя, что врачебные диагностические специальности исчезнут.[7] Нет, они трансформируются. Поскольку такие трансформации не происходят в один день по распоряжению вышестоящей инстанции, надо повышать постоянно уровень компетенций быть в гуще происходящего в медицинской практике и теории.
Буквально несколько лет назад все говорили в один голос, что врачей учить дистанционно нельзя. Однако пандемия заставила усомниться в однозначности такого подхода и показала огромный потенциал дистанционного обучения. На наши дистанционные программы ежемесячно подключаются 8500 (!) специалистов. Только на один вебинар могут прийти 2–3 тысячи человек. А таких вебинаров может проходить несколько в неделю.
Произошло переключение, практически тектонический сдвиг, и дистанционное обучение стало нормой. Более того, позволю себе высказать мысль, которая многим покажется крамольной: оно сделало образование… настоящим. Когда я, уже будучи врачом, приходил в федеральный вуз на обязательную официальную очную программу усовершенствования врачей, которая предполагала месяц обучения, на первом занятии преподаватель говорил: «Мы понимаем, что вы все люди занятые, можете не ходить, через месяц приезжайте за дипломом». И это вовсе не оттого, что преподавателю нечего рассказать и нечему научить. Действительно, ни у кого из слушателей нет ни времени, ни энергии на эти формальные мероприятия, а формальные они во многом потому, что программы недофинансированы. Намерения (усовершенствование врачей) благие, а реализация — для галочки…
Онлайн-обучение позволяет слушать все эти лекции когда удобно, а затем еще и проходить тесты, проверять себя. Полагаю, что это не просто временная замена очного образования, как многие думали. Это реальное современное непрерывное образование, и оно дает настоящий результат и приносит индивидуальную ценность, заставляет проработать материал, вдуматься. Естественно, дистанционно не получится передать навык определенных манипуляций. Но речь не идет о полном переходе образования онлайн (пока во всяком случае). Дистанционный формат — оптимальная версия уже для профессионалов, для доучивания и освоения новых направлений в своей специальности.
Второй принцип, который я упоминал, — разделение труда. Помощники врачей — медицинские сестры, рентген-лаборанты, они непосредственно выполняют исследования, общаются с пациентом и в огромной мере влияют на его отношение к проводимому исследованию, да и в целом формируют восприятие пациентами клиники и даже самой системы здравоохранения. Это ее аванпост. Собрав врачей-рентгенологов в референс-центре, мы оставили в поликлиниках только медсестер, рентген-лаборантов. Обычно пациенты воспринимают их как врачей. Мне кажется несправедливым и довольно странным, что эти люди, которые проводят исследования, работают на сложном цифровом оборудовании, адаптируют его к конкретному исследованию конкретного пациента, активно общаются с ним, поддерживают, обеспечивают безопасность, относятся официально ко второй категории среднего медицинского персонала. Они почему-то ниже «по рангу», чем процедурные медсестры. А ведь от них требуется не только должный уровень технических знаний, но и высокий уровень коммуникативных навыков, выраженная эмпатия и даже некоторые навыки психолога (попробуйте уговорить взрослого дядю улечься в аппарат МРТ, успокоить, подбодрить, запастись терпением). Сейчас обсуждается выделение особой специальности помощников врачей для работы на цифровом оборудовании. А это не только рентген, МРТ или КТ, но и ЭКГ, функциональная диагностика, подготовка проб в патоморфологии, огромное количество электрофизиологических исследований, лабораторная диагностика. Во всех сферах современной диагностики, а ее арсенал постоянно увеличивается, нужны такие специалисты.