Арбалет вместо скальпеля, гонки на время, смертность 300 %, хирургические театры и халаты в гное
Возможно, вас уже оперировали. Если нет, просто подождите – возможно, прооперируют. Хирургия, к которой раньше обращались лишь при самых опасных недугах, сегодня является частью повседневной жизни. Иногда без операции даже можно обойтись, но мы ее выбираем. Мы знаем, что все материалы будут стерильными, вмешательство безболезненным, а хирурги квалифицированными (и вообще хирургами). Но во времена оны хирургия была не столь опрятной и точной.
Хирургия переходит самую тонкую грань между жизнью и смертью, вторгаясь в человеческое тело как таковое. Разрезая кожу, протыкая глазное яблоко, распиливая кости и перевязывая сосуды, хирург изменяет саму природу и естественное течение болезни или травмы. Есть ли в этом подражание божественному промыслу? Оставим этот вопрос психоаналитикам.
С древних времен доктора обращались к хирургии, чтобы зафиксировать отломки костей при переломе, вылечить травму или отсечь поврежденную конечность. Врачи сверлили дырки в черепе при головной боли и эпилепсии, прижигали мышцы каленым железом после ампутаций и даже выбивали стрелы из тела при помощи арбалета. Вы не ослышались. Ранения стрелами были важнейшей проблемой с доисторических времен и вплоть до изобретения огнестрельного оружия. Извлечь стрелу сложно, и иногда врачи обращались к арбалету, полагая, что это идеальный метод решения задачи. На средневековой иллюстрации мы видим беднягу, который держится за колонну, пока стрелу, торчащую из его шеи, вставляют в арбалет с целью удаления. Все еще думаете, что у вас сегодня выдался неприятный денек?
В этой главе мы сконцентрируемся на раннем периоде развития современной хирургии, который начался в XVI веке. В эти годы открытия, отчаяние и изобретательность (а порой и самолюбие) хирургов сошлись воедино. В великой, кровавой и пахучей истории операционных есть некоторые ключевые моменты, которые могут привести в ужас. Через призму сегодняшнего дня кажется, что история хирургии полна бездоказательных методов и происков шарлатанов. Что ж, помоем руки и взглянем на эту историю.
Извлечение стрелы из шеи пациента при помощи арбалета… в то время это считалось неплохим методом
Хирургический инструмент, Германия, XVII век. Или адские ножницы – как вам больше нравится
«Засекайте время, джентльмены!» – расплата за скорость и зрелищность
Ампутация была, вероятно, самой распространенной хирургической операцией в течение тысячелетий. При тяжелых ранениях ног и смертельно опасной гангрене ампутация часто давала лучшие шансы на выживание, даже несмотря на жуткую смертность – 60 % и более. (Так, в период франко-прусской войны 1870 года смертность после ампутаций достигала 76 %!)
Инструменты для ампутации и маленький полезный мануал
Ампутация, 1793 год. Обратите внимание, что пациент привязан веревками и его держат несколько человек
До появления адекватных методов анестезии, то есть до XIX века, ампутации необходимо было выполнять быстро, чтобы минимизировать страдания больного. Ради скорости все ткани порой рассекали на одном уровне – это называлось гильотинной ампутацией, или ампутацией в один удар. Хотя термин и так довольно устрашающий, во время Первой мировой войны французские хирурги прозвали такой тип ампутации en saucisson (колбасным), поскольку она напоминала разрубание колбасы надвое. Вкусно, правда?
Звучит жутко, но, будь вы серьезно раненным солдатом той эпохи, вы бы и сами захотели быструю колбасную ампутацию. С XVI по XIX век типичная ампутация ноги проходила по следующему сценарию. Больного крепко держали, чтобы он не дергался (а также, возможно, чтобы он не передумал и не удрал, невзирая на хромоту). На ногу накладывали жгут, чтобы прекратить кровообращение по магистральным артериям. Изогнутым лезвием хирург разрезал кожу и мышцы вокруг кости, в идеале одним движением, и затем перепиливал кость. Кровеносные сосуды иногда прижигали (при помощи раскаленного железа, кипящего масла или купороса), остальные же ткани на культе оставляли как есть или зашивали.
Все это длилось меньше, чем клип на YouTube. Так, шотландский хирург XVIII века Бенджамин Белл делал ампутацию голени за 6 секунд. Его французский коллега Доминик Жан Ларрей был помедленнее, однако в период наполеоновских войн он как-то произвел 200 ампутаций в сутки, то есть одну за 7 минут.
Конечно, такая скорость операции сокращала время, в течение которого пациент испытывал невыносимую боль. Но она же приводила к небрежности в работе. Зачастую мышцы сокращались в месте разреза, и кость впоследствии торчала из культи. Линия ампутации порой была неровной, что затрудняло заживление. Быстрота операции и неудобное положение хирурга при круговом разрезе ампутируемой конечности приводили к множествам случайных порезов. Кроме того, несмотря на всю скорость, операции сопровождались душераздирающими криками больных.
Иногда кричал не сам пациент.
Разрешите представить вам Роберта Листона, или «самый быстрый нож в Вест-Энде».
Листон был ярчайшей личностью, наполовину хирургом и наполовину актером своего операционного театра, открытого в 1840-х годах в Шотландии. Его ампутации были очень популярны среди студентов, смотревших на это зрелище с галерей. Листон – порой с ножом, зажатым между зубами, – давал знак зрителям: «Засекайте время, джентльмены!»
Роберт Листон в операционном театре
И они засекали. Листон был быстр: его ампутации обычно занимали менее трех минут от разреза до последнего шва. Скорость его работы была такой, что один раз он случайно отрезал больному яички. Аттракцион неслыханной щедрости: приходите на ампутацию, получите кастрацию бесплатно. В другой раз он нечаянно отрезал пальцы ассистенту (который держал ногу больного), а один из зрителей умер от страха, когда нож случайно полоснул по его халату. К сожалению, умер и сам пациент. Несчастный ассистент впоследствии скончался от гангрены после ампутации пальцев, так что Листон мог по праву гордиться операцией с удивительной летальностью 300 процентов.
Атмосфера, в которой Листон выполнял свои эффектные операции, не была уникальной: в период зарождения современной хирургии залы ломились от желающих увидеть звездных хирургов за работой. Лондон и Париж могли похвастаться хирургическими вмешательствами, похожими на бродвейские шоу. На них продавались билеты (причем на операции более известных хирургов они стоили дороже), количество зрителей исчислялось десятками и сотнями, а до начала операции выступали знаменитости. Врачей приветствовали аплодисментами перед процедурой и даже во время нее. Один из современников, Оноре де Бальзак, говорил, что «слава хирургов подобна славе актеров». Такую рекламу и саморекламу сегодня трудно представить себе, хотя врачи-знаменитости существуют и по сей день.
Гной и гордость
Каждый из нас видел операционную, своими глазами или по телевизору. Это блестящая стерильная комната с тончайшими инструментами, на врачах одноразовые маски и перчатки, которые после применения сжигаются. Операционные театры XIX века были грязными – такими их предпочитала видеть публика.
В начале и середине XIX столетия вы бы увидели операционный стол черным от крови и гноя после бесчисленных предыдущих операций. Хирургические перчатки не использовались – их к тому моменту попросту не изобрели. Инструменты просто споласкивали водой (и то не всегда), а руки хирурги не мыли вовсе. Врачебный халат был, как правило, пропитан кровью до такой степени, что затвердевал – это было признаком «хорошего хирурга».
Сами хирурги в больницах и медицинских школах также подвергались опасностям. Профессор Якоб Коллечка умер от сепсиса в 1847 году, порезав палец во время вскрытия. Студенты-медики в Венской общедоступной больнице в 1840 году сразу после вскрытий посещали акушерское отделение, не помыв руки, и родильная горячка убивала там каждую третью роженицу. В то же время в соседнем отделении, где работали простые акушерки, смертность составляла лишь 3 %. Когда студентов перевели из первого отделения во второе, высокая смертность последовала туда за ними и их инфицированными руками. Врач Игнац Земмельвейс, заметив это, заставил персонал сделать простую, но чудодейственную вещь – начать мыть руки мылом и хлоркой. Смертность немедленно упала. Но, увы, Земмельвейса никто не слушал.
В XIX веке Джозеф Листер, ознакомившись с работами микробиолога Луи Пастера о микробной теории заболеваний, совершил революцию в хирургии, внедрив понятие антисептики. Многие издевались над идеей бактериального заражения. Один эдинбургский профессор насмехался: «Где же эти маленькие зверьки… их кто-нибудь видел?» Другой хирург настаивал: «Есть серьезные основания полагать, что теория месье Пастера, на которой Листер строит свои методы, ошибочна». Однако теория Листера, подтвержденная фактами (значительное снижение смертности после обработки антисептиками, такими как карболовая кислота, и в целом введения асептики) к началу XX века окончательно победила. Сейчас есть даже ополаскиватель для рта под названием «Листерин». Так что многие из нас по утрам полощут рот и плюются в честь этого великого хирурга.
К несчастью для Джеймса Гарфилда, 20-го президента США, его врачи не были последователями Листера. После несмертельного пулевого ранения Гарфилд попал к докторам, которые залезли в рану немытыми руками и нестерильными инструментами. Началось нагноение раны, и хирурги снова провели ее чистку… грязными руками. Несколько месяцев спустя, в 1881 году, Гарфилд умер от осложнений инфекции.
ПАМЯТНАЯ ЛИТОТОМИЯ
Бренсби Купер был племянником более знаменитого и уважаемого хирурга сэра Эстли Купера. Бренсби не был хорошим хирургом, но, видимо, дядя настоял на его назначении в Больницу Гая в Лондоне.
Операция, о которой пойдет речь, – литотомия, обычное извлечение камней из мочевого пузыря. Обычно ее можно было выполнить примерно за пять минут. Как правило, колени несчастного больного подтягивались вверх и связывались куском ткани, пропущенным за шеей. В этой позе доступ к половым органам очень удобен (сейчас она используется при родах). Как правило, хирург осуществлял разрез между задним проходом и мошонкой (эта область называется промежностью), входил в мочевой пузырь, извлекал камень и ушивал рану. Пациент в это время истошно кричал.
Но когда к столу подошел Бренсби Купер, все пошло не совсем так. Сначала он не нашел мочевой пузырь. Затем не нашел камень. Купер вертел в ране разные хирургические инструменты, затем пальцы, пытаясь вытащить камень, но все было тщетно.
Пациент взвыл: «О! Да оставьте же! Ради всего святого, оставьте этот камень!» Однако его никто не слушал. Купер проклинал пациента за слишком глубокую промежность, потом крикнул ассистенту: «Додд, может, у тебя палец подлиннее?!» Наконец, спустя 55 минут, он нашел и извлек камень. На следующий день пациент скончался – с гигантской дырой в промежности.
Когда создатель журнала «Ланцет» Томас Уокли публично обвинил Купера в некомпетентности, доктор подал на него в суд и потребовал компенсации в 2000 фунтов стерлингов. В результате он выиграл, но ему присудили лишь 100 фунтов.
Вероятно, это был первый в истории суд по делу о врачебной ошибке – но уж точно не последний.
В процессе литотомии, 1768
Вскоре публичные операционные театры и их грязные столы канули в Лету, а чистота, мытье рук и ношение хирургических перчаток стали нормой. Хирургия из крайней меры превратилась в тщательно отлаженную тактику для победы над болезнью.
Прежде всего, не навреди… Хотя ладно, забей
Некоторые хирургические решения древности были просто блестящими, хотя от их описания мороз по коже. В «Самхите», труде, написанном индийским врачом Сушрутой около 500 года до н. э., говорится: «На края раны следует накладывать крупных черных муравьев, а когда они укусят кожу, отрезать им головы». Челюсти насекомых как естественные хирургические скобы для закрытия раны. Гениально, правда?
Но многочисленные книги по истории хирургии рассказывают нам не о столь гениальных способах изменить оперативным путем то, чего менять не следует. Классический пример – лечение заикания. В XIX веке немецкий хирург Иоганн Фридрих Диффенбах для избавления от этого логоневроза предлагал вырезать клиновидный кусок возле корня языка. Другие врачи пытались «корректировать размер» языка или рассекать уздечку, тонкую полоску ткани между языком и дном ротовой полости. Естественно, ни одна из этих операций не работала.
В 1831 году некий мистер Престон решил, что было бы неплохо перевязать сонную артерию на той стороне, с которой у пациента произошел инсульт. Есть, однако, небольшая проблема: инсульт часто возникает как раз там, где мозг не получает полноценного кровоснабжения. Пытаться прекратить кровоток с этой стороны – примерно то же самое, что при засухе прогонять тучи подальше. Пациент, однако, непостижимым образом выжил. Престон также считал, что для лечения инсульта, эпилепсии и душевных болезней можно перевязать обе сонных артерии. К счастью, к его мнению никто не прислушался.
В период расцвета теории самоотравления (самое начало XX столетия), гласившей, что обычные фекалии содержат яд (см. «Клизмы и клистиры»), многие врачи пытались лечить запоры самыми разными приспособлениями и слабительными. Один британский хирург, сэр Уильям Арбутнот Лейн, пошел еще дальше: он просто удалял больным толстую кишку. Лейн произвел свыше тысячи таких операций (колэктомий), в основном у женщин. Разумеется, именно замедленная работа толстого кишечника служит причиной таких проблем у женщин, как скудоумие, головная боль или повышенная раздражительность. Если вам повезет, то вы даже останетесь живы после удаления толстой кишки, хотя и будете страдать от побочного эффекта – обильного поноса. Как и большую часть органов человека, кишечник лучше не удалять.
Лейн также был сторонником фиксации смещенных органов. Да-да, вы не ослышались. В начале XX века многие верили, что непонятный дискомфорт в животе, да и во всем теле, может быть связан с «опущением» или «смещением» органов. Чаще всего «смещенной» оказывалась почка. Лейн считал опущение почек, или нефроптоз, причиной суицидальных наклонностей, склонности к убийствам, депрессий, болей в животе, головных болей, а также урологических проблем (что хотя бы понятнее). Поскольку удаление даже одной почки часто приводило к гибели, хирурги стали вместо этого проводить нефропексию – более или менее успешную фиксацию почки в «правильном» положении с помощью шовного материала, эластических лент или марли. В 1920-х годах, однако, операция вышла из моды: многие хирурги считали, что «самым серьезным осложнением нефроптоза является нефропексия» и что у урологов «какая-то вакханалия с этими фиксациями почки». Объективности ради отметим, что фиксация почки действительно является частью работы урологов, но не в таких же масштабах.
Уретральные зонды, примерно 1870
Почки были не единственным органом, с которым хирурги совершали свои жестокие фокусы. Миндалины (лимфоидные железы, расположенные в глотке) когда-то тоже любили отрезать направо и налево, пытаясь предотвратить различные детские инфекции, – ошибочное решение, хотя и вызванное благими намерениями. Конечно, тонзиллэктомия играет некоторую роль и сегодня: она применяется в качестве крайней меры при апноэ сна и рецидивирующем тонзиллите. Может показаться невероятным, но исследование, проведенное в 1934 году в Нью-Йорке, показало, что из 1000 детей более чем 600 перенесли тонзиллэктомию. И это не была совсем уж безопасная процедура; многие дети ежегодно погибали. Даже перспектива наесться мороженого после операции того не стоила.
Наконец, разговор о бессмысленных вмешательствах будет неполон без истории об операциях на мужском достоинстве. Джон Харви Келлог, врач и изобретатель кукурузных хлопьев, рекомендовал обрезание для избавления мальчиков от дьявольского порока мастурбации – если заматывания половых органов, надевания на них специальных клеток и связывания рук будет недостаточно. Эту операцию следовало выполнять «без анестезии, поскольку кратковременная боль во время операции возымеет благотворный эффект на сознание, особенно если связать ее с представлением о наказании». Вот так. Правда, как вам признается любой мужчина с обрезанным членом, такая манипуляция не является средством от мастурбации.
Скальпель и современность
Людей всегда привлекала идея отрезать или пришить что-нибудь. Некоторым так нравится быть пациентами, что они выдумывают себе симптомы, чтобы оказаться на операционном столе. Другие готовы переносить многочисленные операции во имя мифической «идеальной внешности». Но, в отличие от хирургов прошлого, от наших современников требуют строжайшей чистоты, качественной подготовки, низкой смертности и результатов в духе времени и доказательной медицины. Благодаря развитию анестезии кошмары поспешных двухминутных операций навсегда канули в прошлое. Осталось только воздать за это хвалу небесам.