Эти объяснения и данные, приводимые в текстах XVIII столетия, постепенно модифицировали классицистические представления о теле. В более общем смысле они превращаются в самостоятельный культурный феномен. На первом плане сознания эпохи уже не состояние жидкостей, их состав и динамика. Состояние тела уже не оценивается только на основании прозрачности субстанций и крепости плоти, как это делали медики XVI и XVII веков[986]. Теперь речь идет о структуре волокон, силе их реакций, их ресурсах и тонусе, то есть о совершенно конкретных принципах, далеко ушедших от старых категорий движения и чистоты. Галлеровские положения 1744 года о «раздражительности», опыты Бернулли 1750 года по «возвращению к жизни» при помощи электрического разряда придушенных куриц и цыплят постепенно меняют представления о физических силах, их действии и способах поддержания[987]. Гуморы отодвигаются на второй план, на смену им приходят более сложные представления о напряжении и возбудимости. Телесная крепость теперь связывается не только с чистотой гуморов, поддерживаемой за счет известных предписаний, но и с особым состоянием волокон и нервов, которые в 1768 году гигиенист Тиссо уже рассматривает как «главную часть человеческого механизма»[988]. Изменяются гигиенические принципы и уход за телом: возникают новые метафоры, множатся отсылки к чувствительности, упоминанию ослабших или чрезмерно натянутых «струн», необходимости «исправить тонус волокон, дабы он гармонировал с общим тоном жизненного инструмента»[989], как в начале XIX века писал в книге о женском здоровье Жан–Мари де Сент–Урсен.
1. «Тонус» волокон
Вернемся к представлениям о волокнах, так как их пример подтверждает появление новых репрезентаций, нового видения телесной архитектуры. Нитяная структура, длинная черточка, увиденная сквозь линзы первых микроскопов, волокно становится в XVIII веке минимальной анатомической единицей, первоэлементом, из которого образуются части тела. Кроме всего прочего, оно обладает собственными импульсами и ресурсами: «Тонус волокна — не что иное, как обычно присущее ему состояние»[990], — утверждает Дидро. Оно же является начальной единицей движения: «В физиологии волокно — то же, что линия в математике»[991], — пишет все тот же Дидро в 1765 году, вслед за Галлером (его непосредственным источником) делая его главной органической структурой и умножая ретикулярные ассоциации; «сны» философа сплетают во внутреннем пространстве тела бесконечное количество чувствительных и активных «пучков и нитей»[992].
Отсюда новое представление о твердости и радикальное изменение того, что касается мер предосторожности, в частности, новая практика использования холода. На смену очищающему жару приходит закаляющий холод: укрепляющая волокна свежесть полностью противоположна теплу, на котором настаивали старые руководства по поддержанию здоровья как на лучшем средстве регуляции гуморов. Приблизительно в 1775 году Бенджамин Франклин рекомендует спать на «простой» постели, покрытой холстом, что полностью расходится с теми советами, которые за сто лет до того давал де Лорм, настаивая на необходимости покрывать постель мехами, так как она должна быть такой же теплой, как облицованная поверхность печки. Что касается упражнений, то теперь от них ожидается укрепление волокон за счет регулярного напряжения[993].
2. Укрепление и культура
Не стоит заблуждаться: у этих изменений есть и культурное измерение. Так, Троншен принадлежит к числу тех, кто в середине XVIII столетия соединяет идею укрепления волокон с необходимостью нравственной стойкости. Органическая слабость превращается в цивилизационную, критерии твердости — в обличительные свидетельства: «Пока римляне, покидая Марсово поле, отправлялись купаться в Тибр, они оставались властителями мира; но [горячие] купальни Агриппы и Нерона постепенно превратили их в рабов»[994]. Холодная вода закаляет тело, как сталь. Отсылки к волокнам становятся частью культурного проекта, чему способствует физическая конкретность их образа. Великий пропагандист умеренного питания, упражнений и холодных ванн, Троншен большое внимание уделяет самым нетребовательным укрепляющим практикам: следует отказаться от ночных колпаков, не носить шляпу «даже при верховой езде», избегать слишком плотной одежды и потения. К нему в Женеву стекается просвещенная публика со всей Европы. Госпожа д’Эпине подолгу у него гостит, детально описывая свои трапезы, состоящие из молочных продуктов и фруктов, прогулки и резкий холод, «который ее укрепляет»[995]. Вольтер провозглашает его «великим человеком»[996]. Это изобретатель на первый взгляд банальных и естественных практик, успех которых приводит к внедрению новых предметов и жестов — высоких бюро, за которыми можно работать стоя, или «троншин», укороченных платьев без фижм, призванных облегчать движение при ходьбе.
На более глубинном уровне, в этом конфликте изнеженности и физической силы, тело становится центром коллективных амбиций. Тут важно уже не очищение, а выносливость, не утонченность телесных тканей, бывшая ранее знаком отличия, но их плотность, новый признак здоровья. Во второй половине XVIII века искусство «совершенствования рода человеческого»[997] предстает в качестве не только медицинского, но и политического проекта. Ставка делается на постепенное улучшение, на последовательные упражнения, на «бесконечную способность к совершенству»[998]. Неслыханную ранее роль начинает играть будущее: «Распутник, который растрачивает здоровье, более виноват перед свои потомством, нежели мот, который растрачивает свое и чужое состояние»[999], — в 1780 году утверждал Уильям Бьюкен, автор известного домашнего лечебника. Эти императивы диктуются социальными изменениями, гигиенические ценности приходят на смену старому аристократическому идеалу: инвестиция в потомство вместо родового престижа. Буржуазия, чьи ценности преобладают на всем протяжении XVIII века, самоутверждается в этой погоне за физической силой: непосредственная цель — здоровье, опосредованная — укрепление будущих поколений. Конечно, это упрощенное противопоставление; происходящие во второй половине столетия изменения имеют слишком глубинный характер, чтобы ограничиваться только группой «буржуазии». Как показали в своих работах Франсуа Фюре, Роже Шартье и Даниэль Рош[1000], значительную часть просвещенной элиты составляло дворянство. Как бы то ни было, формируется «общество прогресса», бдительно относящееся к физическому будущему человечества.
На еще более общем уровне в этих призывах к укреплению волокон и повышению сопротивляемости тела начинает вырисовываться новый образ личности — более автономной, общительной и выносливой, которая способна самостоятельно противостоять своему окружению и умеет черпать энергию в себе самой. Иначе говоря, это образ будущего «гражданина», запечатленный в телесных текстурах, о которых пишут Дидро и Руссо: назначение волокон не ограничивается одной биологией.
VII. От наблюдения за телом к рождению клиники
«Внутреннее» — анатомическое и психологическое — представление о теле претерпевает изменение, просветительская вера в науку толкает на поиск законов жизни. Постепенно эволюционирует и наблюдение за больным телом, хотя отношения между фундаментальными биологическими знаниями и медицинской практикой остаются неопределенными и большинство научных открытий не оказывает немедленного воздействия на борьбу с недугами.
1. Объективировать недуг
Многие известные медики вели записи, описывая болезнь, ее фразы и развитие. В Великобритании лондонский врач Уильям Геберден, выпускник Кембриджа, существенно продвинулся в понимании (в гиппократовском смысле) симптомов различных болезней. Следуя советам Томаса Сиденгама, великого клинициста XVII столетия, согласно которому клинические симптомы должны описываться «с той же детальностью и точностью, которая присуща художнику, работающему над портретом», Геберден подчеркивает разницу между «особыми и постоянными» симптомами и теми, которые обусловлены причинами, не имеющими отношения к заболеванию, как, например, возраст или темперамент. Его «Комментарии по анамнезу и лечению заболеваний» (1804)[1001], разоблачающие старинные заблуждения (скажем, якобы профилактические свойства подагры) и предлагающие диагностические соображения и проницательные прогнозы, стали плодом шестидесяти лет добросовестной фиксации наблюдений, сделанных у постели пациента.
Формируются новые клинические навыки. Так, Леопольд Ауэнбруггер, врач венского госпиталя Святой Троицы, в своем «Новом способе, как при помощи выстукивания грудной клетки удается обнаружить скрытые внутри груди болезни» (1761)[1002] предлагает технику простукивания грудной клетки. Ауэнбруггер был сыном трактирщика и с детства наблюдал, как простукиваются бочки, когда надо определить степень их наполнения. Перейдя от бочек к пациентам, он заметил, что если постучать кончиками пальцев по груди здорового человека, то возникает звук, аналогичный барабанному бою; если же звук слишком глухой или высокий, то это указывает на наличие легочного заболевания, в первую очередь на туберкулез. Без сомнения, это еще один способ исследования физической природы тела.
2. Престиж качественного анализа
Тем не менее количественные указания крайне редки: при диагностике медики XVIII века довольствовались традиционным использованием «пяти чувств». Они щупали пульс, с помощью обоняния выявляли гангрену, пробовали мочу, слушали, нет ли сбоев в дыхании, внимательно наблюдали за оттенком кожи и глаз: они искали «печать смерти», или facies hippocratica — совокупность специфических черт, появляющихся на лице умирающего. Все эти освященные временем методы имели почти исключительно качественный характер. Так, с точки зрения «традиции показаний пульса», важным было не количество ударов в минуту (как это будет позже), но их сила, уверенность, ритм и «прощупываемость». Практически то же самое можно сказать по поводу исследования мочи, хотя древнее искусство уроскопии было к тому моменту отвергнуто как шарлатанство «мочепророков», а серьезный химический анализ делал лишь первые шаги. Качественные оценки преобладали, и быть хорошим диагностом означало оценивать состояние пациента на основании опыта и личной проницательности.
Английские практикующие врачи XVIII века шли по стопам Томаса Сиденгама и, в конечном счете, Гиппократа, сосредоточив усилия на сборе исчерпывающих эмпирических данных, прежде всего об эпидемических заболеваниях[1003]. Сиденгам пользовался огромным уважением на родине, его именовали «английским Гиппократом». Во время гражданской войны он сражался на стороне Парламента и был капитаном кавалерии. В 1647 году начал свои занятия в Оксфорде, а с 1655 года открыл врачебную практику в Лондоне. Друг Роберта Бойля и Локка, он настаивал, что клиническая медицина более нуждается в систематизации наблюдений, нежели в теории, и учил тому, как различать недуги и как находить им подходящее лечение. Он был внимательным исследователем эпидемий, умел предвидеть, какой тип недуга распространится в то или иное время года, поскольку полагал, что эпидемии зависят от атмосферных свойств (он называл это «эпидемическим составом»).
3. «Истинная» причина болезней?
Исполняя заветы Сиденгама, плимутский врач Джон Хаксэм опубликовал труд «О лихорадках» (1750)[1004], в котором собрал важные данные по ряду болезней; практиковавший в Честере Джон Хейгарт попытался проанализировать причины эпидемий оспы и тифа[1005]. Страстным последователем Сиденгама был йоркширец и квакер Джон Фотергилл, имевший обширную лондонскую клиентуру. В своих «Наблюдениях о лондонской погоде и болезнях» (1751–1754) он дал в высшей степени полезное описание все более распространявшейся дифтерии[1006]. Его друг и также квакер Джон Коакли Леттсом был главной движущей силой клинических исследований, проводившихся под эгидой Лондонского медицинского общества, основанного в 1778 году[1007]. Медицинские объединения такого рода формировались и в провинциях, что способствовало сопоставлению клинических данных и обмену новостями. На обобщение опытных данных и распространение информации также повлияло появление медицинской журналистики. И хотя настоящие программы систематических исследований эпидемий и патологий будут разработаны лишь в XIX веке, многие чрезвычайно ценные наблюдения были сделаны до 1800 года. Так, в 1776 году Мэтью Добсон доказал, что сладковатый привкус мочи больных диабетом объясняется присутствием в ней сахара; в 1786 году Леттсом опубликовал важный отчет о последствиях употребления алкоголя[1008]; а Томас Беддоуз[1009] и многие другие занимались изучением туберкулеза, уже превратившегося в «великую белую чуму» урбанистической Европы.
Но все это заметно не продвинуло теорию болезней. Вопрос об их истинных причинах (vera causa) оставался в высшей степени спорным. Многие недуги по–прежнему объяснялись личными факторами — дурной наследственностью или конституцией, отсутствием гигиены, чрезмерной распущенностью или вредным образом жизни. Эта «конституционная» или физиологическая концепция болезни, подкрепляемая традиционной и актуальной вплоть до середины XVIII века теорией гуморов, помогала найти удовлетворительное объяснение неравномерному и непредсказуемому распространению недугов: почему даже в пределах одного дома часть людей подхватывают заразу или лихорадку, меж тем как другие остаются ею не затронуты? Кроме того, она обращала внимание на персональную моральную ответственность и открывала путь для личных стратегий противостояния недугу. Такого рода персонификация болезни имела свои привлекательные черты, но одновременно была чревата ловушками и до сих пор остается предметом горячих дискуссий.
4. Миазмы и коллективное «тело»
Примерно в то же время достаточно широкое хождение получают теории, согласно которым заболевания распространяются в основном путем заражения. В пользу этого свидетельствовал бытовой опыт. Одни болезни, как, скажем, сифилис, явно передавались от человека к человеку. Зародившаяся в XVIII веке практика прививания оспы, принятая в Англии, а затем во Франции и в Германии, также наглядно демонстрировала заразные свойства этой болезни. Но теории заражения сталкивались с собственными проблемами: почему в случае распространения заразной болезни ее подхватывают не все?
Страх перед заразой объясняет популярность и устойчивость теории миазмов, согласно которой заболевания обычно распространяются не через личный контакт, а посредством окружающих нас эманаций. Действительно, было хорошо известно, что одни места более здоровы или более опасны, чем другие. Скажем, перемежающимся лихорадкам вроде малярии более подвержены те, кто живет неподалеку от болот или ручьев. Истощающие сыпные лихорадки (тиф) распространены среди жителей перенаселенных бедных кварталов больших городов, а также среди обитателей тюрем, казарм, приютов и на морских судах. Вполне правдоподобно выглядело предположение, что источником недуга являются отравленные атмосферные испарения, исходящие от разлагающихся трупов, испорченных продуктов и испражнений, влажных почв, гниющих отбросов и прочей грязи. Дурное место, как считалось, порождает дурной воздух (о его присутствии оповещает зловоние), который, в свою очередь, вызывает болезнь. В конце века реформаторы уделяют особое внимание «септическим» болезням — гангрене, сепсису, дифтерии, рожистому воспалению и родильной горячке, — особенно свирепствовавшим в бедных кварталах, тюрьмах и обветшалых госпиталях. Отель–Дьё, старейшая парижская больница для бедных, пользовалась зловещей славой рассадника заразы и сурово осуждалась Теноном за чудовищную грязь[1010].
На предотвращение и ограничение эпидемий были направлены энергичные усилия. Казалось, болезнь как никогда угрожает не только индивидуальному телу, но и «телу» коллективному. Новое представление о населении придает новый смысл общим ожиданиям. Просвещенческая медицина ставит перед собой задачу защиты определенных групп: «совершенствование вида»[1011], «обогащение вида»[1012], «сохранение вида»[1013]. Тело становится «богатством», средством укрепления сообщества, признаком местного или национального могущества. Были выявлены места, ответственные за возникновение опасных лихорадок, — перенаселенные трущобы, военные лагеря, тюрьмы, и проведены эксперименты, призванные обнаружить причины гнилостного брожения, которое, как считалось, порождает септические горячки. Как показывают усилия такого реформатора тюремной системы, как Джон Говард[1014], или такого просвещенного капитана британского флота, как Джеймс Кук[1015], профилактические меры по наведению порядка и поддержанию чистоты обычно имели «менеджерский» характер: мытье, окуривание, побелка, опрыскивание лимонным соком и уксусом (обе субстанции считались «антисептическими»), тщательное проветривание, оптимизм и дисциплина. Было известно, что лимоны и лаймы помогают в борьбе с цингой, но, при всем том, цитрусовые рекомендовались не как панацея, а как часть комплекса мер, направленных на поддержание опрятности.
5. Представления о патологической анатомии
В заключение необходимо упомянуть еще два направления, по которым развивалась теория болезни. Многие медики, с оглядкой на естественную историю, надеялись создать нозологическую классификацию болезней, то есть сгруппировать их по классам, видам и разновидностям, как это делается в ботанике и зоологии; составить более ясную картину сходств и различий. Отталкиваясь от идеи «естественной истории болезней», возникшей под влиянием престижного труда Линнея, таксономия заболеваний должна была исходить из представления о болезни как реальном явлении, управляемом естественными законами: к этому склонялись и Буассье де Соваж в своей «Методической нозологии» (1771), и Уильям Каллен, автор ряда нозологических сочинений.
Более важные, хотя и отдаленные последствия имело появление патологической анатомии, открывшей «подспудный» мир тела. Честь этого открытия принадлежит итальянцу Джованни Баттиста Морганьи, профессору анатомии Падуанского университета. Отталкиваясь от более ранних трудов Иоганна Вепфера и Теофиля Боне, Морганьи в возрасте почти восьмидесяти лет (род. в 1682) опубликовал собственную книгу «О местонахождении и причинах болезней» (1761), в которой обсуждает результаты около 700 проведенных им аутопсий. Книга немедленно получила известность и уже в 1769 году была переведена на английский, а в 1774 году — на немецкий язык.
Морганьи хотел показать, что «местом пребывания» заболеваний являются определенные органы, что симптомы болезней совпадают с анатомическими повреждениями и что именно эти патологические органические изменения несут ответственность за болезнь. Он дал ясное описание многих патологических состояний, первым идентифицировал сифилитические опухоли мозга и туберкулез почек. Морганьи установил, что если параличом поражена одна половина тела, то повреждение находится в противоположной половине мозга. Первооткрывательскими были также его исследования женских половых органов, трахейных желез и мужского мочеиспускательного канала.
Исследования Морганьи были продолжены другими учеными. Так, в 1793 году еще один практиковавший в Лондоне шотландец Мэтью Бейли, племянник Уильяма Хантера, опубликовал свою «Патологическую анатомию некоторых наиболее важных частей человеческого тела». Снабженная замечательными гравюрами Уильяма Клифта — на одной из них изображена эмфизема, обнаруженная в легких Сэмюэля Джонсона, — книга Бейли больше похожа на учебник, чем труд Морганьи, поскольку в ней описываются последовательные изменения внешнего вида, претерпеваемые больными органами. Бейли первым дал четкое описание цирроза печени, а во втором издании своего труда развил идею «сердечного ревматизма» (ревматической лихорадки).
Общая патология предоставит обильную пищу для размышления медицине начала XIX столетия, когда Франсуа Ксавье Биша опубликует свой «Трактат о тканях» (1800), где будет особенно настаивать на том, что болезни приводят к гистологическим изменениям. Патология образца Морганьи была сосредоточена на органах; Биша изменил перспективу; «Чем более мы наблюдаем больных и анатомированные трупы, — писал он, — тем более убеждаемся в необходимости исследования локальных заболеваний не с точки зрения сложных органов, а с точки зрения отдельных тканей».
Биша был родом из городка Туаретт (французская Юра), учился в Лионе, затем в Париже, где обосновался в 1793 году, в самый разгар Террора. С 1797 года он преподает медицину и работает в Отель–Дьё, главной парижской больнице для бедняков. Самый важный его вклад — наблюдение, что каждый телесный орган состоит из особых тканей, которые он именует «мембранами»; им описан двадцать одни тип тканей, в том числе соединительные, мышечные и нервные. Горячо увлеченный своими исследованиями — Биша провел более 600 посмертных вскрытий, — он перекинул мост от патологической анатомии Морганьи к более поздней целлюлярной теории Вирхова.
Итак, мы видим, как зарождается конкретное представление о пораженных зонах, а вместе с ним в сферу научной видимости попадает больное тело, позволяющее догадываться о материальном характере его интимных недугов. Впервые дает о себе знать «точное совпадение „тела” болезни и тела больного человека»[1016].
Европейская медицина Нового времени постепенно освобождается от симпатических представлений о теле, то есть от модели, укорененной в народной культуре. Она берет себе на службу механистическое, физическое и химическое воображение, коренным образом преобразовав репрезентации тела. К концу XVIII столетия медицина ставит перед собой невыполнимую задачу: понять, что такое жизнь. Тем не менее важно то, что она смогла перейти от размышлений об индивидууме к осмыслению общностей.