История тела Том 2
От Великой французской революции до Первой мировой войны
Под редакцией Алена Корбена, Жан-Жака Куртина, Жоржа Вигарелло
Редактор Тома Ален Корбен
Введение
Ален Корбен
«Так необычно осознавать, что тело, чьи изменения наглядны в каждый этап нашей жизни и особенно с приближением смертного часа, делает нас похожими на любое другое существо в мире»[1]. Тем не менее подобное «отстранение» не отменяет ощущения абсолютной близости, а в этом и заключается классическое противопоставление собственного тела и тела–объекта.
Тело занимает место в пространстве и само является пространством, обладающим оболочками разного рода: кожей, испарениями с ее поверхности, звуками голоса. Тело — объект физический, материальный, его можно трогать, ощущать, созерцать. Внешний наблюдатель видит его и внимательно обводит исполненным желания взглядом. Со временем тело изнашивается и становится объектом науки, с ним работают ученые, подвергая его тщательному анализу: измеряют вес, плотность, объем, температуру, изучают его движения, иными словами, исследуют его. Но тело в руках анатома или физиолога радикальным образом отличается от тела, испытывающего наслаждение или боль.
С точки зрения чувственности, торжество которой относится к началу рассматриваемого в этой книге периода, тело есть пространство ощущений. Считается, что чувствовать свое тело — значит жить, приобретать опыт, познавать течение времени. Такое представление помещает тело «на сторону волнующей субъективности, на сторону плотского, чувственного»[2].
Каждый из нас находится в своем теле и не может его покинуть. Соприсутствие с самим собой становится основой для фундаментальных вопросов, поднятых великими идеологами, в первую очередь Меном де Бираном. Субъект, «я», существует только во плоти, между «я» и телом нельзя установить никакой дистанции. При этом тело всячески ускользает от субъекта посредством сна, усталости, сексуального обладания, экстаза, смерти. Тело — будущий труп. По этим причинам древняя философская традиция воспринимает его как тюрьму, в которой заключена душа, или как могилу; тело находится «по темную сторону, там, где царят сила, порочность, смута, упадок и упругая материя»[3]. Вариации на тему единства души и тела, впоследствии названные психикой и соматикой, упорно держатся в центре дискуссий.
Однако чаще всего историки забывают указать на напряженные отношения, установившиеся между телом — объектом исследования, работы, опытным и деятельным, и телом воображаемым, «состоящим из сил и слабостей, действий и эмоций, энергии и безволия»[4]. В этой книге произведена попытка восстановить эти отношения и описать равновесие между ними. Тело мучимое, тело наслаждающееся, тело воображаемое находят здесь свое место так же, как и тело «препарируемое», используемое как рабочий объект.
С конца XIX века упомянутое нами вскользь классическое представление о теле как о территории, где царит «я», разрушается. Постепенно значение приобретает осознание управляемости тела социумом. В этой новой перспективе культурализма тело воспринимается как конструкт, как равновесие, установленное между внутренним и внешним, между плотью и окружающим миром. Соблюдение правил, ежедневная работа над внешностью, сложные ритуалы взаимодействия между людьми, границы свобод в игре с общепринятым стилем, поведением, предписанными позами, взглядами, манерой держаться и передвигаться — так выглядит «производство» тела обществом. Какой носить макияж, во что себя раскрашивать, как одеваться, какие делать татуировки и даже как себя калечить — все это становится опознавательным знаком гендера, возрастной категории, социального статуса или желания его приобрести. Даже нарушение этих законов многое сообщает о силе социального и идеологического контекстов.
Слишком обобщенное различие между телом–субъектом и телом–объектом уточняется с помощью противопоставления тела «для себя» и тела «для других». Это противопоставление может послужить причиной желания избавиться от своего владения; может заставить поддаться искушению «привилегией быть субъектом, хозяином своего универсума». Наше собственное тело влияет на нас, мы чувствуем, как нас изучают, желают или отторгают. Напряженные отношения между телом реальным и телом отчуждаемым, не так уж давно отмеченные Жан–Полем Сартром, страх оказаться в подчинении другому телу, его власти, планам и желаниям лежат, в частности, в основе сексуальных отношений. В этой книге им уделено место наряду с анализом социального построения типов тела. Сексуальный акт, свойственное ему стремление к слиянию, как и любая ласка, имеют двусторонний, взаимный характер. Взаимопроникновение эрогенных зон и последующее построение типических образов обоих тел, без сомнения, составляют основу любой истории тела.
Расплывчатые границы между телом–субъектом и телом–объектом, между телом индивидуальным и телом коллективным, между понятиями о внутреннем и внешнем уточнились и усложнились в XX веке благодаря стремительному развитию психоанализа. Разговор об этом выходит за временные рамки, установленные для настоящего тома. Но следует держать в голове влияние упомянутой референции (пусть на первый взгляд незаметное) на современное исследование тела. Тело — это условность, совокупность ментальных представлений, бессознательный образ, который на протяжении всей истории интересующего нас предмета создается, распадается и потом воссоздается иначе посредством социальных дискурсов и символических систем. Либидинальная структура этого образа и все, что ей препятствует, превращают тело в клинический объект, в симптом. Чтобы избежать анахронизмов и сложного сочетания подходов, мы не включили рассмотрение этих принципов в проблематику тома. Но их отзвук можно обнаружить как во многих современных научных трудах, так и на страницах этой книги, особенно на тех, которые Анри Зернер посвятил телу воображаемому.
Эта книга, разумеется, представляет собой лишь введение в историю выбранной нами проблематики, широта которой затрудняет любую попытку синтеза. Здесь не пойдет речи о сне, о восприятии старения. Вопросы о солдатском теле, а также о выставлении напоказ уродства будут затронуты в следующем томе. Вопрос о роженицах поднимался в предыдущем томе. Полный событиями XIX век, которому посвящена эта книга, был достаточно богатым на инновации, что оправдывает смещение акцента на такие важные процессы, как завоевание господства клинико–анатомической медициной и френологией, изобретение анестезии, зарождение сексологии, подъем гимнастики и спорта, появление новых видов производств, навязанных промышленной революцией, формирование социальной таксономии тела, кардинальное изменение представления о личности; и это только несколько примеров. Отметим, однако, что эту книгу невозможно понять полностью без ознакомления с предыдущим и последующим томами.
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ РАЗЛИЧНЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ТЕЛО
Каковы были знания медиков о теле, его анатомии и физиологии? Как эти знания сформировались и менялись ли они на протяжении XIX века? Что представляло собой тело в глазах служителей церкви и ревностных христиан? Какая система норм сложилась из этих религиозных убеждений? Как смотрели на тело художники? Какие наваждения, призрачные образы и даже тревоги управляли этими взглядами, в то время как возникали стереотипы социального сознания, нашедшие выражение в создании целого ряда подвидов тела? Все это вопросы, ответы на которые определяют разговор об истории тела в XIX веке. Поэтому стоит затронуть их в самом начале, прежде чем перейти к истории удовольствий и боли.
ГЛАВА I С точки зрения медицины
Оливье Фор
В наши дни разговор о теле и его функционировании невозможно представить без медицинской лексики. Для нас «естественно», что тело есть совокупность органов — очагов физиологических и биохимических процессов. Хотя инвентарь известных нам названий гораздо уже существующего в науке, мы определяем тип и месторасположение болезни с помощью медицинской терминологии.
Такое заимствование не проходит бесследно для наших физических ощущений и представлений о теле. Используемый нами научный лексикон позволяет превратить тело во внешний объект изучения, а значит, дистанцироваться от него и избежать тревоги, вселяемой его состоянием. Не вызывает сомнения и то, что подобный подход обусловливает особенности нашего отношения к больному телу: мы прислушиваемся в большей степени к тем недугам, которые изучены и известны докторам. При этом было бы преувеличением считать, что наше «прочтение» тела полностью совпадает с медицинским. Самодиагностика во многих случаях не имеет ничего общего с современной наукой, которая (как во франции, так и в соседней Великобритании) не воспринимает всерьез пресловутый «печеночный криз»[5]. Да и собственно болезнь не интерпретируется и не воспринимается как явление чисто физиологическое. О смерти от онкологического заболевания до сих пор говорят как о результате «мучительной болезни». Когда же речь заходит о ее причинах, то такие факторы, как наследственность, образ жизни, пренебрежение здоровьем, просто злой рок, упоминаются на–много чаще, чем биологические механизмы. Можно было бы предположить, что эти представления — пережиток иррациональных верований, дошедших до нас из глубины веков, или знак сопротивления медицине, которую принято считать слишком технологичной и потому обезличенной. В действительности же они связаны с тем, что последние два столетия медицина представляет тело как организм, зависящий от окружения и поведения его владельца. Так что современная медицина вовсе не сводит тело к перечню органов, клеток и механизмов, управляемых психохимическими законами. Утверждение, согласно которому западноевропейская медицина последние двести лет якобы избавляется от автономной и целостной личности больного, «препарируя» тела и болезни, — безусловное преувеличение. Если медицинский подход и стал господствующим в наших размышлениях о теле и физических ощущениях, то, возможно, потому, что он устроен сложнее, чем об этом судили изобличительные тексты.
Возникновение и распространение этого подхода в обществе связаны с поворотным моментом в истории науки. Доктора, разумеется, имели представление о теле и до появления клинической медицины, но предпочитали держаться от него на расстоянии. Симптомы, то есть сведения, предоставляемые телом, не были для них единственным ориентиром. Начиная с 1750‑х годов, напротив, наблюдение, как в медицине, так и в других науках, становится основным методом исследования. Речь идет в первую очередь о наблюдении над телом. Общее представление о глубокой связи тела с его окружением вовсе не исчезло, но — благодаря фотографиям, более точным и запечатлевающим отдельные части тела, — оно обогатилось новым, которое отныне воспринимается как совокупность органов, тканей, клеток. В конце XIX века медики еще не выделяют молекул, но тенденцию к «дроблению» тела уже можно считать прочно укоренившейся. Впоследствии к статическим изображениям добавляются фильмы, призванные показать, как функционирует тело. В то же время начинает пристально изучаться и все, чем тело окружено. Такой подход тоже нельзя назвать абсолютно новым: в своем сочинении «О воздухах, водах и местностях» на том же настаивал Гиппократ, чьи тексты вновь получили большую популярность. Два упомянутых подхода — глобальный, основанный на изучении окружения тела, и локальный, физиологический — не вступали в борьбу и являлись тогда столпами медицины, хотя второй подход, более технологичный и революционный, завоевал больший успех и оказал более сильное воздействие на умы, чем первый.
Эта книга не ставит цели предложить исчерпывающий обзор знаний и представлений о теле в XIX веке или проследить их эволюцию. Для этого мы отсылаем читателя к опубликованным в последнее время работам (в том числе обобщающего характера) по истории науки[6]. Мы не стремимся и к тому, чтобы еще раз описать постепенное и относительное приобретение медициной власти и монополии[7]. Мы задаемся вопросом образования и распространения телесных практик и кодов восприятия тела. С одной стороны, все, что сказано в этом томе о теле и всех его особенностях, во многом продиктовано медициной. Тело человека увечного, больного, мучимого или уже мертвого подвергалось процедурам, выработанным медициной или с ее помощью, и описывалось тоже докторами. Писатели и художники даже с самым богатым воображением изучали анатомию, посещали анатомический театр, читали работы докторов или обращались к ним за советами. Более того, можно предположить, что, читая научные работы и часто посещая врачей, люди из самых разных социальных слоев испытали на себе влияние этих новых кодов. С другой стороны, было бы преувеличением и ошибкой считать, что научное видение тела получает господствующий статус стихийно, впечатляя одним только своим примером. Медицина становится основным ориентиром в вопросах болезней и телесных практик потому, что она развивается в обществе как ответ на его чаяния и вопросы, а не внутри эфемерной научной среды.
Мы постараемся показать, как в условиях все более напряженных отношений рождаются и развиваются новые медицинские подходы к изучению тела. При этом мы учитываем, что они не только модифицируют медицинскую практику и отношения между врачами и больными, но и сами изменяются под воздействием этих факторов. Наконец, они преобразуют представления и верования населения, в то же время адаптируясь к ним. Мы сочли необходимым не «развернуть» последовательно эти три сферы (науку, практику, народные представления), не установить заведомо самонадеянную хронологию, а представить научные концепции изучения тела в двух современных срезах — клинической медицины и физиологии. Нам придется убедиться, что две эти дисциплины вовсе не приносят полных и однозначных ответов на вопросы, связанные с телом и его функционированием. Ведь за наиболее известным и очевидным приемом «дробления» тела ради более точного его описания и лечения стоит пренебрежение тем фактом, что тело принадлежит человеку, что оно находится в окружении природы и других людей — в окружении, которое всеми возможными способами угрожает его существованию.
I. Тело, изучаемое по частям и… отрицаемое?
В настоящее время считается хорошим тоном критиковать медицину за ее технологичность, врачей — за узость специализации и лечение отдельного органа или дисфункции, а не человека и даже не тела больного. Этой сильной тенденции в медицине не менее двух веков. Не будучи изначально доказательством спада интереса к человеку, она все же являет собой новый тип гуманизма. Во–первых, она позволяет увеличить знания об организме, а значит, и усовершенствовать лечение; во–вторых, она не имеет целью низвести статус пациента до объекта изучения.
Такой «точечный» и все более технологичный подход, естественно, главенствует над медицинской практикой и взаимоотношениями между врачом и пациентом. В более широком смысле он меняет взгляд как отдельной личности, так и общества на тело: абстрактные представления о человеке уступают место натуралистическим; узость рассматриваемого подхода сказывается на отношениях, поддерживаемых индивидуумом со своим телом или болезнью. Изменения тем более существенны, что в медицине наряду с этой, первой революцией происходит и вторая. Врачей становится все больше (так же как и их клиентов), и они попадают в те социальные круги, на которые раньше их влияние не распространялось.
Здесь следует опасаться двух заблуждений. Первое заключается в том, что до XIX века подход к изучению тела был исключительно дилетантским и абстрактным. Второе — в том, что новые медицинские представления полностью заменяют старые. У простого народа знания об устройстве человеческого тела с давних времен точны хотя бы благодаря более близкому знакомству с животным миром. Более того, в народном сознании глубоко укоренилось унаследованное от «ученой медицины» представление о теле, состоящем из четырех жидкостей (гуморов): крови, флегмы, желчи черной и желтой. В личных дневниках и переписках XVIII века легко обнаруживается гуморальное представление о теле[8]. Оно просматривается к тому же в привычном и регулярном использовании крестьянами процедуры кровопускания, а также в дошедших до нас терминах, обозначающих четыре типа темперамента человека. Эти представления исчезли, успев, правда, слиться с новыми подходами, в основном анатомическими и физиологическими. Все они при этом прекрасно сочетаются с новой дискуссией о роли окружения, с одной стороны, и с более древними верованиями в наследственность и сверхъестественные факторы, с другой.
1. Рождение современной медицины
Произвести осмотр больного, выслушав его жалобы (процедура клиническая), связать симптоматику с повреждением (анатомическая и клиническая), изучить все здоровые и больные органы, ткани и клетки человеческого тела (анатомическая и патологоанатомическая) — вот действия, составляющие базу современной медицины и определяющие разнообразие ее ветвей. На развитие этого принципа ушло не более века, приблизительно с 1750 по 1850 год, но появление его относится к куда более ранней эпохе. Еще Гиппократ говорил о наблюдении как о первоочередном принципе лечения; на практике он применялся и до XVI века и основывался не только на симптомах, но во многом и на анатомии. Уже в XIV веке, особенно в Италии, возрождаются и открыто осуществляются такие забытые античные практики, как вскрытие и препарирование, позволяющие выявить спровоцированные болезнью повреждения органов. В XVI веке эти практики только приумножаются[9]. Вместе с тем такие медики, как Томас Сиденгам и Герман Бургаве, в ответ на многочисленные спекуляции выступают за подробное описание болезней. По словам первого, «врач, желающий представить историю болезни, должен отказаться от философичности и абстрактности и максимально точно указать информацию о мельчайших деталях болезни — естественных и ясных, уподобляясь тем самым художнику, заботливо воспроизводящему в своих портретах тончайшие черты». Эта цитата, датируемая 1676 годом, говорит о многом. Сравнение врача с художником свидетельствует не только о влиянии эмпиризма Бэкона и Декарта, но и об изменении, произошедшем в Новое время в образованном европейском сознании и отразившемся на понимании медицины. Интерес к наблюдению связан и с открытием Нового мира: его флоры, фауны, «экзотических» жителей. Временный выход Европы из кризисного состояния, богатство части населения, ослабление давления Церкви позволяют наделить большим весом жизнь земную, в том числе индивидуальную. На этом фоне желание людей избавиться от болезни и отдалить смертный час возлагает на врача ответственность в виде частичного или полного излечения, с чем галенова медицина[10] справиться не может. В новом же научном контексте врачи и хирурги идут вслед за представителями самых передовых наук того времени — ботаники и зоологии и отныне доверяются методу наблюдения.
Несмотря на упомянутый «подготовительный период», клиническая медицина не распространяется широко до середины XVIII века. До тех пор университетская приверженность гуморальной медицине побуждает новаторов прибегать к «неофициальным» опытам. Решающую роль в становлении клинической медицины историки традиционно отводят государству. Монархи, озабоченные приростом населения с целью укрепления военного и экономического могущества страны, были заинтересованы в здоровье своих подданных. Поэтому, хотя политика популяционизма и камеризма[11] предполагала строгий надзор за здравоохранением, а во главу угла ставила гигиену, поощрялся также и новаторский дух. Наиболее показательный пример — Австрия, где просвещенный деспот Иосиф II создает в 1784 году Главный госпиталь в Вене, а год спустя — Академию медицины и хирургии. Оба учреждения создавались под лозунгом развития клинической медицины. Более осторожная французская монархия довольствуется открытием в 1771 году учебных госпиталей–амфитеатров для усовершенствования подготовки врачей и хирургов воинской санитарной службы и богадельни при Хирургическом колледже для повышения квалификации врачей (1774)[12]. Главное в этих действиях — их стихийность. Так, в Англии (в Лондоне — при больницах Святого Витта, Святого Фомы и Святого Варфоломея), в Италии (Павия, 1770), в Дании (Копенгаген, 1761), в Германии (1750–1780)[13], а также во Франции в Париже (при Отель–Дьё и госпитале Шарите) и во многих провинциальных городах учреждаются курсы практической медицины и хирургии для вольнослушателей; преподают там специалисты, работающие в больницах. К этому стоит добавить практические занятия, которые вели акушерки при больницах и на «передвижных курсах», например курсы мадам дю Кудре[14]. Наблюдение, практика и наглядная демонстрация становятся основой образования. После продолжительных научных споров историки сошлись на том, что начиная с середины XVII века клиника представляет собой уже не искусственный «театр известных болезней», как при Бургаве (то есть принимает не только тех больных, чьи случаи иллюстрируют цикл университетских лекций), но центр, где наблюдать можно за самыми настоящими пациентами с разнообразными историями болезней[15].
Великая французская революция и в частности кодифицирующий многие ее завоевания закон вантоза[16] 11 года не открыли, как это считалось долгое время, клиническую медицину, но именно тогда она стала обязательной частью медицинского образования и экзаменов для претендентов на получение степени. Три имеющихся в стране медицинских факультета доверяют преподавателям, которые ведут клиническую практику, новые курсы. В городах, где медицинские учебные заведения отсутствуют, обучают будущих врачей непосредственно в самих больницах. С развитием престижа практики пост ассистента хирурга, находившийся в самом низу карьерной лестницы, становится востребованным, приобретает новое название — интерн — и служит основой для блестящей карьеры. Работа интерна, позволяющая регулярно находиться в больнице и накапливать ни с чем не сравнимый опыт, оказывается настолько в цене, что для ее получения кандидаты проходят строгий отбор[17]. «Парижская школа», как ее иногда именуют, рассматривается в первой половине XIX века как образец медицинского образования для всей Европы[18].
Развитие научной мысли и создание специализированных учебных заведений обеспечили методу наблюдения выгодное положение в медицине и дали начало безграничной области знаний, призванной все точнее и глубже изучать и познавать человеческое тело.
2. Исследование тела
Роль медицинского наблюдения отходит на второй план по сравнению с ролью, отводимой окружению человека, и актуальна в основном в стенах больницы, где врачи исследует тело — живое или мертвое. В самом деле, госпиталь предоставляет врачу немало объектов для изучения. Двери больницы открыты лишь для неимущих, заключающих с ней негласный контракт, согласно которому «несчастный, пришедший за помощью, отдает свое тело в жертву науке и тем самым „платит” за медицинские услуги». Такой «контракт» действует и в отношении трупов: если их не забирают, то они отдаются в распоряжение врачей. Доктора же могут, «когда болезнь оказалась сильнее их мастерства… добраться до нее в разрушенном ею органе и раскрыть ее секреты в человеческом нутре»[19]. Так в больницах происходит слияние двух уже существующих, но доселе не связанных принципов. Связь, установленная между наблюдением за симптомами и вскрытием, образует клинико–анатомическую медицину. Практики вскрытия, поначалу не связанные с клиническим наблюдением (и ограничивающиеся обнаружением очага болезни), а впоследствии подчиненные ему (и служащие лишь для подтверждения поставленного диагноза), приумножаются и позволяют уточнить характер болезни, дать ей определение, обнаружить ее скрытые эффекты и понять ее функционирование. Иными словами, мертвое тело становится не менее важным для медицины, чем тело живое.
Тем не менее любой врач, исповедующий эту практику, не может перед лицом своих клиентов и необходимостью незамедлительных действий ждать смерти больного, чтобы разгадать его болезнь, поставить диагноз и определить лечение. Поэтому медики ищут способ «обнаружить человеческое нутро, проделать что–то вроде вскрытия без препарирования»[20]. Конечно же, несмотря на некоторый спад активности в классический период, существовали вагинальные и ректальные исследования, а использование зондов и свечей практиковалось еще с Античности. Обновление внутреннего обследования начинается с более систематического использования вагинального зеркала–расширителя, инструмента, усовершенствованного в 1812–1835 годах Антельмом Рекамье. Вслед за этим появляются призванные исследовать другие полости человеческого тела инструменты: цистоскоп для наблюдения за мочевым пузырем, отоскоп для ушного прохода. Свет начинает использоваться для изучения глаз благодаря офтальмоскопу Германа фон Гельмгольца (1851) и мочевого канала благодаря первым уретроскопам (1853), к которым их создатель Антонен Жан Дезормо добавляет насадку, чтобы исследовать пищеварительный тракт. Однако подобные инструменты, кроме первого, применяются ограниченно, а то и вовсе существуют лишь номинально: настолько развитие техники оторвано от практики.
С другой стороны, история стетоскопа, успех перкуссии, а позже — триумф рентгеновских лучей свидетельствуют о вторичной роли развития техники. Так, например, предложенная в 1761 году австрийским медиком Леопольдом Ауэнбруггером перкуссия поражает своей простотой. Легенда гласит, что гений ее изобретателя заключался лишь в перенесении на человеческое тело метода, который виноделы использовали для оценки содержимого бочек. Он заключался в том, чтобы постучать по древесине и прислушаться к издаваемому звуку. Этот простой прием не сразу получил распространение, так как современная медицина была неспособна интерпретировать и использовать его результаты. Забытый при жизни Ауэнбруггера, он набирает силу только сорок пять лет спустя, во время расцвета клинико–анатомической медицины[21]: его вновь вводит Корвизар[22].
История стетоскопа еще более курьезна, но и показательна[23]. Ученик Корвизара Рене Теофиль Лаэннек ищет способ усовершенствовать аускультацию. В этом случае речь идет вновь об очень простой системе усиления звука, подсказанной, как говорят, детской игрой. С помощью простой бумажной трубочки, а впоследствии с помощью специально изготовляемых ремесленниками деревянных цилиндров Лаэннеку удается лучше расслышать звуки, исходящие из легочной полости, причем таким образом врачу проще быть деликатным и не посягать на целомудрие пациенток. Прибор и сама методика стремительно приобретают успех, так как отвечают ожиданиям многих врачей. Уже в 1823 году в Соединенных Штатах публикуется переведенный на английский язык «Трактат о непрямой аускультации и болезнях легких и сердца» Лаэннека (1819), а в 1827 году стетоскопы завозятся в Канаду.
Судьба термометра совершенно иная. Изобретен он был давно, особых проблем в использовании не вызывал, но среди медицинских измерительных инструментов появился сравнительно поздно. Его использование в современном нам виде предполагает соответствие ряда чисел определенным значениям: подобная операция становится возможной в 1820‑е годы, только после внедрения в медицину цифрового (статистического) метода доктором Пьером Луи[24]. Более того, для распространения измерения температуры потребовалось, чтобы жар стал восприниматься как симптом и перестал считаться болезнью. Это изменение произошло лишь в результате долгой наблюдательной практики в больнице. Поэтому не стоит удивляться, что систематически мерить температуру начали только в 1840‑е годы в учреждениях доктора Карла Вундерлиха[25].
Хотя измерение артериального давления — явление достаточно редкое даже к концу рассматриваемого периода, оно сообщает нам о роли социальных факторов в распространении новых измерительных практик. К тому же оно демонстрирует, что диагностика может не только распознать патологию, но и обнаружить новую. Речь идет не только о технической проблеме. Метод измерения давления, изобретенный в XVIII веке английским медиком Стивеном Гейлсом, был усовершенствован во Франции в конце 1820‑х годов Жан–Луи Пуазейлем. С 1860‑х годов в некоторых клиниках, таких как госпиталь Потена в парижском Отель–Дьё, измерение давления проводится систематически и рассматривается как один из способов выявить патологию. Однако широкое его использование (с последующим открытием явления гипертонии) относится к концу XIX века, что происходит под влиянием кампаний по страхованию жизни, появившихся в конце XVIII века в Англии, распространившихся в 1820–1830‑е годы во Франции и обслуживавших к 1887 году уже около миллиона французов. В том же году выходит «Трактат о роли медицинского обследования в страховании жизни», описывающий разные способы диагностики скрытых болезней, а также оценки вероятности их появления. Речь идет о зачатках превентивной медицины, и роль измерения артериального давления среди предлагаемых технических возможностей велика: оно сообщает о риске и помогает предупредить новый тип болезни — гипертонию[26].
Несколько лет спустя, в конце 1895 года, всеобщее внимание, в том числе медицинское, внезапно обращается к рентгеновскому излучению. Невероятную быстроту присвоения медициной рентгеновских лучей, несомненно, стоит объяснять всеобщим успехом изображения как такового (не забудем, что в то же время появляется кинематография) и увлечением электричеством. Однако в еще большей степени этому способствовала мобилизация медицины против двух бичей — туберкулеза и рака[27]. В отсутствие лечения главной стратегией для борьбы с этими болезнями остается раннее их выявление, особенно с помощью рентгеновских лучей, способных обнаружить зарождающуюся опухоль.
Итак, для исследования тела все больше используется техника, что не отменяет, а только усугубляет «дробление» как основу его постижения. К уже имеющемуся принципу «расчленения» тела (для каждого органа свой прибор) добавляется новый принцип, поначалу связанный со вскрытиями, которые практикуются чаще и изменяются качественно. В анатомических музеях растут коллекции отдельных частей тела, а значит, изучающий взгляд отныне интересуется не общими представлениями, а чем–то более глубоким. Уже в конце XVIII века в Англии Уильям Каллен, Уильям Хантер и Джеймс Смит, во Франции Мари Франсуа Гзавье Биша, а вслед за ними и другие медики приступают к изучению тканей. Несколько лет спустя, опираясь на предшествующие исследования натуралистов, клиницисты обнаруживают, что ткани состоят из клеток. Благодаря немецкому ученому Рудольфу Вирхову[28] наука патология превращается из тканевой в клеточную. Уже изобретенный к тому времени микроскоп начинают широко использовать и совершенствовать только тогда, когда гистология занимает важное место в медицинских исследованиях. Мы убеждаемся вновь, что объект создается благодаря развитию науки, а не наоборот.
Клеточная патология и гистология требуют особого технического оснащения и умения им пользоваться, а также продвижения научных исследований. Обеспечить это могли не все и не повсюду, поэтому обучение, медицинская практика и места ее проведения постепенно становятся разнообразнее. Этот провозвестник специализированного обучения, однако, вовсе не ставит врача на более высокую ступень по сравнению с его коллегами. В течение долгого времени такие врачи, как стоматолог или грыжевой бандажист, оставались в тени официальной медицины, да и позднее специалисту поручалась в первую очередь работа с «проклятыми болезнями», трудноизлечимыми и малоприятными, как то: психические расстройства, венерические заболевания, женские и детские болезни, а также принятие родов. Врачи, посвящающие себя такому труду, делают это не столько по собственному выбору, сколько случайно или вынужденно. Несмотря на проявляемую ими энергию и новаторство, которое мы за ними признаем сегодня, они остаются маргиналами и слывут «недоврачами» среди царствующих в оказании терапевтических услуг клиницистов, способных разве что отличить раненого пациента от лихорадочного. В провинциальных медицинских школах первой половины века, напротив, можно наблюдать, как профессора кочуют с одной кафедры на другую. Разумеется, специализированное обучение в течение века приобретает господствующее положение в больницах, а после 1872 года — на медицинских факультетах Франции, однако личная практика поддается его напору с трудом: лишь немногие частные доктора сообщают о своей специализации; большинство, впрочем, называют себя медиками широкого профиля и лечат от всех болезней[29]. Вопреки реальному положению вещей, медицина продолжает считать себя уникальной наукой и претендует на охват функционирования и расстройств человеческого организма в целом.
3. Избавление от боли?
Последние двадцать лет было принято отождествлять это изменение, произошедшее на фоне холистической медицины (то есть принимающей в расчет личность и воздействующие на нее внешние факторы), с распространением медицины все более технологичной, специализированной и дегуманизированной, имеющей дело больше с органами, чем с человеком. Этот процесс, хоть и кажется архаичным, но поднимает серьезную проблему. Согласно выше изложенной интерпретации, введение новых концепций и практик изъяло терапевтический подход из лечения больного.
В этом отношении показательно одно из судебных постановлений, в котором врачам и медицине XIX века вменяется в вину пренебрежение таким фактором, как ощущение пациентом боли, и даже его упущение[30]. Для вынесения приговора обвинение широко цитирует двух известных врачей. Первый из них, Альфред Вельпо, бессмертный изобретатель бинта, заявил в 1840 году: «Избавление от боли искусственными средствами — это иллюзия». В 1847 году второй известный физиолог и экспериментатор Франсуа Мажанди, учитель Клода Бернара, в ходе дискуссии, посвященной анестезии, выдвигает против нее целый ряд обвинений этического и морального характера. Такая позиция — общий показатель отношения медиков к проблеме не только на протяжении XIX, но и всего XX века. Еще несколько лет назад огромное число врачей открыто сопротивлялись назначению морфина, в том числе умирающим больным, что только усиливало и без того укорененное представление о безразличии врача к боли пациента.
При объяснении такого постоянства стоит учесть три определяющих обстоятельства. Во–первых, христианское наследие, особенно католическое, воспринимающее боль и страдание как такую же милость, что и наказание. Религиозные убеждения — весомый аргумент, поскольку известно, насколько сопротивление приему болеутоляющих средств мощнее в странах с католической традицией, чем в тех, что прошли Реформацию. Второе обстоятельство, на которое ложится ответственность за равнодушие врачей к боли, — это традиция клиническая, более сильная и ревностная во Франции, нежели в Германии. Клиническое обследование видит в боли и ее описании больным один из главных признаков, позволяющих поставить диагноз. Третье обстоятельство — витализм. Эта прочно укрепившаяся теория выходит далеко за рамки течения конца XVIII века, носящего то же название, и постулирует, прямо или косвенно, наличие некоего нематериального процесса, живительной силы, благодаря которой отступает болезнь и возвращается здоровье. Поскольку врач видит в боли реакцию жизненной силы и необходимый этап на пути к излечению, то неудивительно, что у него нет причин противиться такому проявлению скорого самопроизвольного выздоровления.
Разумеется, реальность оказывается более сложной и, главное, более изменчивой, чем представляет наша схема. Ни у кого не вызывает сомнения, что конец XVIII и начало XIX века, время триумфа клинической медицины, являют собой возвращение внимания к боли. Избавив боль от религиозных референций, врачи и философы рассматривают ее как способ глубже понять чувства и ощущения. Эта проблематика беспокоит философов, стремящихся описать и объяснить, что такое человеческая натура, лишенная статуса творения Божьего. Чувства и ощущения сразу приобретают звание присущей человеку способности. Изучение чувствительности, ставшей объектом философских работ Этьена де Кондильяка, стимулирует на исследования таких врачей–физиологов, как Альбрехт фон Галлер, и таких врачей–философов, как Жорж Кабанис. Боль изучается в рамках исследования и болезней, и чувствительности. За болью наблюдают и делят ее на подгруппы в зависимости от интенсивности и форм, которые она приобретает. Многие врачи пытаются вычислить с помощью анамнеза и физиологического обследования ее очаг и описать ее проявления. Если идеология человеколюбия и поиска счастья, свойственная эпохе Просвещения, призвана унимать слишком сильную боль, то возвращение к ней интереса в XIX веке наделяет боль всеми возможными добродетелями. Марк–Антуан Пети (1799)[31] называет ее «криком чувствительности, предупреждающим наше сознание об угрожающей опасности». Для «механика» Гоффмана боль — символ выталкивания из организма нездоровых жидкостей. Будучи проявлением реакции больного тела после операции, боль повсеместно считается свидетельством, предоставляемым самой природой. А поскольку речь идет об эпохе, когда к природе относятся как к верховному наставнику, боль начинает восприниматься как здоровая реакция, которой ни в коем случае нельзя чинить препятствий. Кабанис не доходит до прославления боли, однако заявляет, что она способна укрепить тело.
Мы можем судить об этом вопросе по высказываниям врачей, но гораздо сложнее узнать о реальных практиках. Те немногочисленные свидетельства, которыми мы располагаем, указывают на некоторое количество очевидных противоречий. До расцвета физиологии врач узнает о боли пациента только с его слов. Обойтись без диалога и рассказа доктор не может, но в то же время он испытывает недоверие, относя на счет больного все предрассудки элиты общества о вечно жалующемся и преувеличивающем для извлечения выгоды свое несчастье народе. Несмотря на меры по «объективации» заявлений больного, рассказ о боли все равно остается в рамках диалога между врачами и пациентами. Последним удается в конечном счете заставить своих собеседников признать индивидуальный характер боли. В связи с этим терапевтика разделилась на две почти равные части, приняв радикально отличающиеся друг от друга стратегии. Первая основывается на учении Гиппократа и заключается в том, чтобы искусственно вызвать у пациента новую, более острую боль, чтобы заглушить первоначальную. Отсюда пошла мода на разнообразные прижигатели, нарывные пластыри и заволоки. Использование боли в терапевтических целях связано также с желанием укрепить жизненную силу организма. Апогеем этой тенденции становится завезенная из Китая методика прижигания моксами, еще более устрашающая из–за замены хлопка на полынь. Мокса в форме конуса накладывалась непосредственно на кожу, как можно ближе к больному месту, и поджигалась. В ответ на обвинения этой методики в чрезмерности вскоре из Китая была завезена другая, хотя и гораздо менее успешная, — акупунктура: иголки могут оказаться проводниками электричества.
Мода на теорию «вторичной» боли не отменяет, впрочем, использование болеутоляющих, в первую очередь опиума, тоже привозимого с востока и применяемого с XVII века в виде настоек; самая известная из них — лауданум Сиденгама. В то же время использование активного компонента опиума, морфина, выделенного в 1817 году, сразу же сталкивается с проблемой. Причиной тому служит скорое обнаружение реальных рисков массового и частого его употребления, а также недоверие к препарату судебно–медицинских экспертов. Озабоченные утверждением собственного влияния, они развернули целую кампанию против «отравы». Тем не менее между 1850 и 1870 годами морфий применяется уже не только художниками, врачами и колониальными солдатами в гедонистических целях, но и в медицине[32]. С 1847 года он начинает внедряться в медицинскую практику вслед за такими анестетиками, как эфир и хлороформ[33].
Быстрое распространение и немедленное принятие подавляющим большинством врачей и медицинских властей анестезии — явление революционное, если учесть, как настороженно медицина относилась к вопросу боли. На самом деле исследования эфира и хлороформа проводились не в медицинских и даже не в близких к медицине кругах. Эфир был известен давно, а вот хлороформом, получившим свое название в 1834 году, мы обязаны химикам, которых медицина волновала мало. Первые же эксперименты на людях с использованием эфира вообще проводились в США в рамках цирковых выступлений. Отсюда и взлет профессий, считавшихся «парамедицинскими», например стоматологии. Зубные врачи первыми стали использовать анестезию для облегчения ставшей притчей воязыцех боли своих пациентов. Что касается «официальных» врачей и членов академий, то доказательство анестетических свойств эфира должно было, безусловно, вызвать у них отвращение. Но стоило медицинской прессе рассказать о первом опыте с анестезией, как медики бросились ее использовать, зачастую необдуманно. Академики тоже немедленно озаботились сюжетом и, удивительным образом, горячо поддержали анестезию, почти единодушно признав ее, — и это несмотря на несчастные случаи, связанные с несовершенством нового метода. Логично предположить, что в ситуации кризиса медицинской науки и профессии[34] велико было желание ухватиться за очевидно успешное и перспективное открытие и вновь активизировать хирургию. Кроме того, историки видели в таком быстром обращении медицины к анестезии реакцию на просьбы пациентов, болевой порог которых, как предполагалось, резко понизился. Теория давления со стороны больных привлекательна, но трудно доказуема. Конечно, имперские войны, принесшие столько страдания, могли привлечь большее внимание медиков к вопросу боли, как на то указывает реакция крупнейших военных хирургов. К тому же неспециализированная пресса хватается за открытие анестезии, как ни за одно другое, а это означает, что оно могло встретить и среди читателей более сильный отклик. Однако, хотя в медицинских спорах отмечается (без особого придыхания), что безболезненные операции — явный прогресс, очевидно также и то, что врачи не готовы полностью сдаться под натиском требований больных. Последние, впрочем, в споре не участвуют, а государство передает право своего голоса по вопросу опасности анестезии академиям. Отсюда следует, что внедрение в медицину анестезии, свидетельствующее об изменениях в отношениях между пациентом и врачом, не только служит благу первого. Как отмечает Мажанди, анестезия отдает больного в полное распоряжение врачей, лишая его какого бы то ни было контроля над операцией, если, конечно, считать, что он у них когда–либо был. К тому же процедура долгое время была очень опасна: в Англии 1880‑х годов каждая четвертая анестезия заканчивалась несчастным случаем. При этом предупреждать больного о рисках было не принято, и в тех немногих случаях, когда дела доходили до суда, их отклоняли за отсутствием состава преступления. Иными словами, даже при условии, что пациент получает право избавиться от мучающей его боли, его жизнь и его собственное тело куда более подчинены власти врача, чем раньше. В это же время надолго устанавливается принцип функционирования медицины, согласно которому мнение и интересы большинства тяготеют над отдельной личностью.
Итак, врачи этой эпохи вовсе не безразличны к боли своих пациентов, чье постоянное и активное участие в процессе лечения сильно изменяет восприятие тела медициной.
4. Тело в терапевтической практике
Если попробовать абстрагироваться от осуждения интересующей нас эпохи, то стоит признать, что отсутствие интереса врача к больному — явление недоказанное. Конечно, беседа с больным все больше заменяется обследованием, а установление анамнеза превращается в допрос. Брошюрки, предназначенные для врачей того времени, советуют им задавать точные вопросы, чтобы больные отвечали кратко и не давали волю интерпретации собственных недугов. Таким образом, идеальный диалог должен быть полностью подчинен доктору. Больной и его тело отныне лишь предоставляют симптомы; для врача они становятся знаками, осмыслить которые способен только он. С развитием семиологии исключительно врач получает право рассуждать о болезнях. Патологоанатомия, в свою очередь, вносит коррективы в учение о болезнях: нозология зависит теперь не от ощущений больного, которые тот может описать, но от симптомов, которые может выявить врач. Переход от чахотки к туберкулезу лучше всего обнаруживает разрыв между научным подходом и дилетантским описанием болезни. Чахотку врач и больной описывали совершенно одинаково: определяли очаг (легкие) и симптомы, например кровохарканье. Что касается туберкулеза, название которому дали небольшие опухоли (туберкулы), открытые Лаэннеком и его последователями благодаря стетоскопу (открытие было подтверждено данными вскрытий), то он подразумевает целый ряд легочных, костных и других заболеваний, соотносящихся с симптомами разной локализации. Посмертная диагностика, естественно, лишает больного возможности описать свою болезнь.
Подобное положение вещей — присвоение и «дробление» врачом тела больного — существует скорее в теории. К сожалению, нам мало известно о конкретной ежедневной практике врачей, их реальной компетентности, оборудовании, умении ассимилировать новые технологии и научные достижения, а также о сопротивлении стереотипам гуморальной медицины. Не так давно, впрочем, была изучена практика одного сельского врача из департамента Ланды, которая позволяет лучше оценить всю сложность действительности. Леон Дюфур (1780–1865)[35] был сыном хирурга, обучался в Высшей медицинской школе Парижа, в то время храме медицины. Сам он почти не применяет современных технологий в своей практике, хотя владеет ими и одобряет их. Будучи также энтомологом, он препарирует множество насекомых, а также проводит вскрытия, разрешение на которые ему выдают судебные власти. В то же время для некоторых операций на человеческом теле Дюфур использует ассистентов. В середине XIX века он убеждает своего сына освоить аускультацию и перкуссию (а значит, знает об этих практиках и ценит их), но сам, судя по всему, так до конца своей карьеры серьезно не занимается их изучением. И даже наоборот, он продолжает осматривать больных по методике Гиппократа и составляет историю болезни, основываясь на рассказе пациента. По мере того как развивается его карьера, Дюфур начинает учитывать не только ощущения больного, но и собственные наблюдения, хотя словам пациента отводит главную роль. Так, описание боли, субъективные впечатления больного не подвергаются в отчетах врача поправкам. Несмотря на некоторую ограниченность этого исключительного примера, мы можем заметить, что мастерство диагностики зависит от многочисленных факторов и наследует разнообразным традициям. Стремление к познанию сочетается с необходимостью в сочувствии; наличие образования — с неизжитым ощущением борьбы хирургии за место в медицине.
Одно только то, что слову «туберкулез» понадобилось полвека, чтобы заменить «чахотку» повсеместно в медицинской литературе, ставит под сомнение представление о быстром распространении нового подхода среди медицинского персонала. Впрочем, мы можем быть уверены, что лечебная практика в городе не копирует больничную, хотя бы по материальным причинам. По тому, что известно о социально–экономическом положении лечебной практики, осуществляемой на дому, мы склонны предполагать, что все решалось конкретно с каждым отдельным пациентом. Многочисленные по сравнению с платежеспособными пациентами врачи в условиях острой конкуренции не могли себе позволить упустить клиента и порой навязывали ему лечение, от которого тот настойчиво отказывался. Остается неизвестным, в какой мере пациенты, завороженные новыми, менее болезненными технологиями, побуждали медиков к использованию этих новинок. Непонятно к тому же, удавалось ли им отказаться от простого обследования, полного недостатков. Среди них сильная боль (притом что болевой порог населения снижается, пусть и неравномерно), нарушение интимного пространства (право на которое все более ценится в обществе), посягательство на целомудрие (несмотря на то что запреты на телесное и сексуальное понемногу рушатся даже в господствующей идеологии).
В разговоре о влиянии, которое могли оказать новые медицинские концепции и практики на восприятие простым человеком тела и уход за ним, тоже приходится ограничиваться гипотезами.
Сомнений в том, что более частое обращение представителей разных социальных слоев к врачам поменяло восприятие человеком своего тела, не возникает. Можно представить себе, сколькими знаниями обмениваются пациенты и доктора во время приема: пополняется словарный запас для описания различных видов боли, для называния месторасположения ее очагов, для познания «медицинского времени», находящего выражение в истории болезни. Словарь тела можно себе представить с разной степенью приблизительности. Как известно из трудов Мишеля Фуко и других философов, речь есть реальность, меняющая восприятие и ощущения. Обязывая больного описать свою боль, ее силу и вид, точно назвать ее источники и восстановить их цепочку, медицинская консультация непременно усиливает внимание больного к физическому недомоганию, поскольку теперь во время процедуры его нужно подробно описать. Трепетное отношение к телу развилось, как принято считать, тем легче, что оно слилось с традицией сдерживать свои чувства и импульсы, а это приводило к постоянно растущему контролю над внешними проявлениями[36]. Проникновение в жизнь больного медицинских норм облегчено его задачей — рассказать о своих симптомах или уточнить их. Разделение обязанностей — описание и интерпретация — становится источником как соглашений, так и недопонимания. Несмотря на то что лексика более или менее одинаково знакома и врачу, и пациенту, под одними и теми же словами оба могут понимать разные вещи или по–разному их интерпретировать. Например, туберкулез, бич общества и страх каждого человека, в семье называют обязательно легочным и определяют по внешним симптомам (бледность, худоба, кровохарканье), а не по наличию туберкулов или бацилл. Что касается причины туберкулеза, тут пропасть между познаниями медика и простого человека еще заметнее. О том, что возбудителем туберкулеза является бацилла Коха, стало известно в 1882 году, но еще долго наследственность остается настолько популярной интерпретацией болезни, что сами французские врачи отказываются в обязательном порядке относить туберкулез к инфекционным болезням. Гораздо трагичнее другой пример: несмотря на диагностику, в представлении больных рак может быть только один, у него нет разновидностей. Образ краба, подтачивающего организм изнутри, так неосторожно распространявшийся в рамках пропаганды здоровья, оказался так успешен, что препятствовал корректировке знаний о болезни.
Вот почему едва ли возможно полагать, что представления о больном теле, даже в области, напрямую контролируемой врачами, претерпели полную трансформацию.
II. Тело–механизм: возвращение образа и его рамки
Стремление понять, как работает тело и развиваются болезни, приводит к тому, что некоторые медики, получившие клиническую подготовку, на время или навсегда оставляют госпитали и идут работать в лаборатории, предпочитая изучение органов, тканей и их функционирования обследованию больных. Приобретение врачами этих первостепенных навыков не стоит недооценивать, однако принято считать, что невероятно быстрое развитие экспериментальной физиологии внесло свой вклад в дегуманизацию медицины, которую отныне интересовали скорее процессы и химические законы, поддерживающие жизнь человеческого тела, чем сам больной и его анамнез. Кроме того, повод к обвинениям создается образом организма как «живой машины, составленной из органических элементов», и заявлением о том, что «болезни, по большому счету, — явление физиологическое» (Клод Бернар). Эти революционные утверждения, не успев получить огласки, вызывают широкий резонанс в виде философских споров. Тем не менее, по крайней мере в XIX веке, этот переворот меньше сказывается на непрофессиональных представлениях о теле и болезни, чем клиническая революция. Так, хотя экспериментальная медицина Клода Бернара, его предшественников и последователей в XIX столетии представляет собой научную и гносеологическую революцию, ее влияние на медицинскую практику и терапевтику невелико. Бактериальная теория, также вышедшая из лабораторий и экспериментов над животными, напротив, оказывается у всех на слуху, ведь она обещает создать методику превентивного лечения и указывает на простую и понятную причину болезней, с которой и борется. Микроб не виден человеческому глазу, но как образ легко укореняется в народном сознании, несмотря на различие народного и научного представлений.
1. Тело как «внутренняя среда»
Поскольку речь в этой книге идет не об истории медицины, мы только напомним, каково основное влияние экспериментальной медицины на представление о функционировании организма и болезней, а потом подробнее расскажем о главных явлениях, объясняющих как успех, так и ограниченный характер распространения этих идей среди медицинского персонала и широкой публики. Эксперимент в современном смысле этого слова рождается в физике и химии в XVII веке, во время первой научной революции. Физики и особенно химики посвящают свою деятельность опытам над животными. Всем известен проведенный в конце XVII века эксперимент, доказывающий, что долгое вдыхание углекислого газа приводит к летальному исходу. Экспериментальная физиология широко развивается именно в русле химической науки. Фундаментальным становится издание в 1821 году первого номера «Журнала экспериментальной физиологии и патологии», выпущенного Франсуа Мажанди при содействии химиков Клода Луи Бертоле и Пьер–Симона Лапласа. Мажанди, в то время врач–клиницист в Париже и в частности главный врач Отель–Дьё, не был при этом членом медицинской профессуры, настолько его взгляды отличались от приветствуемых в то время. К счастью, Коллеж де Франс, служивший пристанищем для «проклятых гениев», создает для Мажанди кафедру экспериментальной медицины, которой он отдает все свои силы и талант, пока его не сменяет на посту ученик, Клод Бернар[37]. Помимо связей с химией и другими естественными науками, укрепившихся с избранием Мажанди членом Академии наук, новый подход в медицине приобретает союзника в виде философского позитивизма, стремительно набиравшего обороты с 1840‑х годов. Вопреки убеждениям адептов сциентизма, позитивизм как философское течение не вырастал из научных открытий, а сам был благоприятной для них средой. Созданное в 1848 году Биологическое общество, находившееся под сильным влиянием идей Огюста Конта, в эпоху процветания экспериментального подхода и распространения его интерпретаций представляло собой ведущее учреждение. В узаконении экспериментальной медицины решающую роль сыграл Пьер–Франсуа Рейер, один из основоположников Общества и личный врач Наполеона III. Ее признанию способствовали также почести, которых был удостоен Клод Бернар, назначенный в 1869 году на должность сенатора[38].
Надо сказать, что нередко отмечающаяся пропасть между клиницистами и физиологами была не так уж велика и связь между ними тоже нельзя отрицать. Разумеется, справедливо было бы признать, что опыты — скорее дополнение к клинической практике, чем противопоставляемый ей метод, поскольку они «учитывают промахи и предлагают иные условия для проверки гипотез о причинно–следственных связях»[39] в организме. Однако это скорее вывод, который мы можем делать постфактум, а не историческое утверждение. Впрочем, преемственность между двумя видами деятельности наблюдается в изучении тканей: гистологические исследования проводят еще такие столпы клинической медицины, как Биша. Он изучает ткани как в естественном состоянии, так и подвергнувшиеся различным воздействиям, в частности химическим.
Вскоре, однако, два упомянутых пути расходятся, по крайней мере во французской медицине, служащей в это время примером всему миру. Разрыв связан не с техническими причинами, а с профессиональными. Медицина, относительно недавно обратившаяся к клиническим постулатам, но уже прочно на них опирающаяся, отводит так называемым «вспомогательным» наукам весьма скромное место в курсе программы подготовки врачей. Очень скоро владение практикой наблюдения становится основой для карьерного роста. Будущий доктор начинает как экстерн, затем получает должность интерна, обе позиции позволяют ему постоянно находиться у постели больного. Вершина этого пути — собственная клиническая или хирургическая практика. На кафедрах клинической медицины престижнее всего быть интерном или экстерном. В таких условиях двери больниц и медицинских факультетов закрываются для экспериментальных исследований; отныне они проводятся на естественнонаучных факультетах Коллеж де Франс и Высшей нормальной школы. Даже если опыты касаются физиологии, они привлекают скорее физиков вроде Луи Пастера, чем медиков. Представители экспериментального направления слывут врачами–неудачниками. Например, о Клоде Бернаре говорили следующее: поздно поступил на медицинский факультет и был посредственным студентом, а доктором наук стал и принят был в Коллеж де Франс разве что за ловкость рук. Бернару еще несказанно повезло, многие лаборатории таких ученых принять были не готовы. Кстати говоря, работа в лабораториях того времени была малопривлекательной. Убогость их обычно преувеличивается, чтобы на ее фоне еще больше возвысить величие таких ученых, как Пастер или Бернар, но жалование было и впрямь очень скромным, работа — неблагодарной, зависящей от случая и всегда анонимной. Сотрудники лабораторий также подвергались критике за опыты над животными, включавшие вивисекцию. Осуждение экспериментов во Франции, конечно, не достигает уровня порицания в Великобритании[40], но даже конфликты Клода Бернара с женой и дочерьми показательны: представление о необходимости защиты животных от жестокости развивается и начинает главенствовать над идеей служения животного на пользу человека[41]. Такое положение вещей также дает понять, что клиницисты обращали мало внимания на то, что происходило вдали от их практики.
Причины профессионального и организационного характера — не единственные факторы, сдерживающие открытия в экспериментальной медицине. В Англии, где система была менее централизованной, чем во Франции, исследованиями можно было заниматься в частных учреждениях, например в знаменитом Пневматическом институте в Бристоле, где химик Гемфри Дэви и врач Томас Беддоуз прославились тем, что проводили на себе и на пациентах эксперименты с новыми, только что открытыми химиками газами. В Германии[42] реорганизация университетской системы в начале века опиралась на тесную связь между научными исследованиями и преподаванием. Этот двойной принцип реализуется благодаря приличному оснащению занятий на семинарах и в институтах. Конечно, большинство из них (например, в Геттингене) имели клиническую направленность, однако параллельно с ними существовали химические и ветеринарные институты, кабинет естествознания, ботанический сад. Поэтому неудивительно, что Германия начиная с 1850 года стоит во главе новой европейской медицины и что клиницисты вроде Йохана Лукаса Шенлейна вскоре начинают проводить химические эксперименты и активно пользоваться микроскопом. Впрочем, в Германии, как и везде, сближение физиологов и клиницистов довольно иллюзорно.
Дебаты завязались намного раньше, чем ученым удалось добиться неоспоримых результатов благодаря экспериментальным исследованиям. В 1842 году, в первом выпуске журнала «Архив физиологической медицины» («Archiv für physiologische Heilkunde») молодые активисты немецкой медицины заявляют: «Мы полагаем, что пришло время попытаться построить позитивистскую науку, основываясь на бережно собранных материалах, предоставленных нам опытами… <…> науку, которая позволила бы проникнуть в глубину явлений и избежать иллюзорных представлений о практике»[43]. Тремя годами ранее в более камерной обстановке Мажанди заходит гораздо дальше, представляя студентам свои взгляды и планы: «Мне бы хотелось, чтобы мы с вами определили некоторые фундаментальные понятия, основанные на здоровой физиологии. Если после этого у нас будет время затронуть сферу патологии, вам будет гораздо легче, поскольку, столкнувшись с медицинском случаем, вы сможете пользоваться экспериментаторским опытом. Вы увидите в страдающем человеке животное, у которого вы могли бы самостоятельно установить похожую болезнь»[44]. Так что стремление физиологов самим одновременно объяснить функционирование тела, найти очаг болезни и даже проделать терапевтическую работу появилось гораздо раньше публикации «Введения в экспериментальную медицину» Клода Бернара в 1865 году. В своей работе Бернар утверждает, что, «хотя клиника считается необходимым источником медицины, она может и не служить базой для медицины научной… основу которой составляет физиология, потому что именно ей вменяется в обязанность прояснять патологические явления».
Все же в 1830–1840 годах физиологи активно работают не столько потому, что могут представить доказательство собственной эффективности, сколько из глубоких убеждений в своей правоте. То, что эти убеждения имели под собой основания и дали плоды, стало известно гораздо позже, так что мы не можем обвинять воспротивившихся им современников. Среди них не только клиницисты, естественно принявшие оборонительную позицию против резкой, хотя и довольно абстрактной критики молодого заносчивого поколения врачей. Неприязненное отношение к физиологам связано также с факторами политическими и идеологическими. Первые манифесты физиологов публикуются медиками, которые, как Рудольф Вирхов, активно обличают современное медицинское и общественное устройство. В 1848 году враждебность консерваторов, ассоциировавших физиологов с революционерами, усиливается. Ожесточенный спор не объяснить просто исторической ситуацией или приверженностью врачей тем или иным политическим взглядам. Клод Бернар, близкий консервативным взглядам и благосклонно относившийся ко Второй империи, делал заявления, способные оскорбить многих[45]. Придя на основе собственных опытов к выводам о свойствах кураре, а также о гликогенной функции печени, Бернар смог обобщить результаты и сформулировать новые, прогрессивные определения организма и болезни. Вводя разграничение между чисто химическими явлениями органического разрушения и явлениями формирующего характера (например, питанием), то есть не ограничивающимися физикохимическими процессами, он утверждает, что последние все же повинуются неким, еще неизвестным нам законам инертной природы. Так, в производстве печенью сахара превращение гликогена в сахар относится к первой категории, а формирование гликогена — «витальное явление, источник которого мы пока не обнаружили». В своем последовательном определении внутренней среды Клод Бернар переходит от утверждений в русле витализма к все более материалистским представлениям. В 1854 году он определяет питание как «нечто вроде избирательной аттракции, осуществляемой молекулой в окружающей ее среде, чтобы привлечь к себе элементы, составляющие эту среду»[46]. В том же году он формулирует свою стратегию — стремление «понять, как индивид, помещенный в среду, выполняет свое предназначение — жить и размножаться». Несколько лет спустя, в 1857 году, Бернар описывает живое существо как всего лишь вместилище, внутри которого «ткани избавлены от прямых внешних воздействий и защищены настоящей внутренней средой, состоящей в основном из жидкостей, циркулирующих по телу». Эти жидкости доставляют извне к органам и тканям (потом в эту схему добавятся клетки) различные вещества, обеспечивают им условия, необходимые для функционирования, и избавляют их от остатков. Чуть позднее Бернар утверждает, что внутренние среды «создаются органами и механизмом питания, преследующими одну цель — подготовить единую питательную жидкость, в которой будут существовать органические элементы». В этой схеме нервная система выполняет регулирующую функцию. Регуляция осуществляется нервными центрами, усиливающими или притормаживающими абсорбцию и секрецию. Рассуждение Бернара приводит его к мысли о том, что «терапевтика сможет воздействовать на органические элементы посредством изменения внутренней органической среды с помощью токсичных веществ». Согласно этой концепции, болезнь и здоровье воспринимаются отныне не как две различные среды, а как разные состояния одной.
Подобное заявление бросало вызов самой организации современной медицины. Если считать, что любая болезнь связана с организмом в целом, то, значит, клиническая медицина и изучение отдельных поврежденных органов в конечном счете не представляют интереса. Взгляд на проблему с этой стороны объясняет как сдержанный прием, оказанный позициям, на которых держалась экспериментальная медицина, так и ее довольно весомую философскую подоплеку. В 1864 году Клод Бернар дает определение телу: «Совокупность органических элементов или даже бесконечное количество связанных между собой элементарных организмов, существующих в жидкой среде, обязательно теплой и содержащей воздух, воду и питательные вещества». В следующем году Бернар издает «Введение в экспериментальную медицину», в котором утверждает, что «организм — просто живой механизм», давая тем самым повод к обвинениям в материализме и будто бы воспроизводя картезианскую теорию, отвергнутую виталистами. Впрочем, в своих последних работах он определяет жизнь как контакт, связь, конфликт, а не следствие или принцип[47], что отдаляет его от обобщений и механицизма и приближает к христианскому эссенциализму. Иными словами, спор о человеческой природе и статусе тела приобретает куда более сложные очертания, нежели вечное противостояние между материалистами и спиритуалистами, механицистами и виталистами, что демонстрируют источники и до Клода Бернара.
2. От ментального к телесному
Какими бы многочисленными и плодотворными ни были клинические наблюдения эпохи Просвещения, их все равно недостаточно, чтобы объяснить все загадки функционирования тела и его превращения из здорового в больное. Поэтому в силу вступают объяснительные теории, и им удается хорошо ужиться с методом наблюдения[48]. Надежды, зародившиеся с развитием патологической анатомии, не оправдались. Даже Гзавье Биша, утверждавший, что «если вскрыть несколько трупов, то можно пролить свет на те явления, которые наблюдение за телом не смогло прояснить», определяет жизнь как «совокупность сил, сопротивляющихся смерти» и признает ограниченность принципов, за которые сам же и ратует. Он также упоминает о неопределенных силах, в чем сближается с витализмом. Что касается самого витализма, то он и хронологически, и географически выходит за рамки идей созданной в Монпелье группы мыслителей во главе с Теофилем де Борде и Полем Жозефом Барте. Витализм — наследник анимизма, чьи постулаты были записаны в начале XVIII века Георгом Эрнстом Шталем. Не отрицая эмпиризма как такового, Шталь считает, что душа есть сила, управляющая организмом, а ее ослабление ведет к болезни. В интерпретации витализма концепт души, слишком нагруженный религиозными коннотациями, не используется. Витализм, прочно связанный с медицинским наблюдением, видит двигатель жизни, а также источник болезни и здоровья в живительной силе, природа которой, как и месторасположение, неизвестна. В соответствии с этим принципом, медицина должна довольствоваться поддержанием и стимуляцией живительной силы. Широкое распространение витализма, однако, не отменяет проникновения в него традиционных религиозных и политических убеждений. В первой половине XIX века, когда бурлят идеологические споры, философия, политика и медицина оказываются тесно связанными, а сближение витализма и реакционных взглядов вызывает сильное недовольство. Так, знаменитая доктрина Франсуа Бруссе, сводящая любую болезнь к единственной физиологической причине — воспалению слизистой, объединяет против Церкви и монархии всех интеллектуалов страны. Их, в свою очередь, обвиняют в материализме, что провоцирует подъем идей спиритуализма, в русле которого расцвела, в частности, гомеопатия[49].
Ситуация идеологического противостояния объясняет тот факт, что идеологов[50] и их последователей, френологов, противники называли материалистами. В действительности их мысли куда более сложны и интересны. Идеологи, основывавшиеся в своих измышлениях на идеях медика Жоржа Кабаниса, во многом проложили дорогу новому представлению о человеке не как о Божьем создании, ведомом собственной душой, и не как об особом животном, движимом лишь своими ощущениями.
Будучи одновременно направлением философским, научным и политическим, идеология ставит перед собой две основные задачи. В научном плане — возвыситься над накопившейся за век Просвещения грудой наблюдений и упорядочить их с помощью законов и генеральных принципов. Подразумевается, что философия (идеология в прямом смысле слова) должна принимать в решении этой задачи определяющую роль. Вторая цель идеологии — создать науку о человеке, способную привести общество к гармоничному состоянию, избавив его от старорежимной несправедливости и беспорядков Революции. Для Кабаниса, как и для многих медиков его времени, новая наука о человеке должна строиться именно вокруг медицины в согласии с метафорой органицизма: «тело» социума функционирует так же, как тело отдельного человека. Тот, кто знает и умеет лечить тело физическое, сумеет понять и улучшить жизнь общества. Медицина Кабаниса в первую очередь антропологическая: в желании познать человека как целое она призывает размышлять об отношении между телесным и умственным[51][52] (сегодня мы, скорее, скажем «ментальным»). Вместо того чтобы, как анимисты и сенсуалисты, заявлять о зависимости только одного от другого, идеологи наделяют телесное и умственное отношениями взаимной связи. Чувствительность, объединяющая обе категории, является уникальным свойством живого существа и впечатления получает не только из внешнего мира, как утверждали сенсуалисты, но и из внутреннего. Оба типа впечатлений стоят у истока мыслей (категория разума) и страстей (категория инстинкта) и оказывают влияние как на ментальное, так и на телесное. Несмотря на обвинения в материализме, эти теории частично принимаются и сенсуалистами. В своей работе, носящей то же название, что и труд Кабаниса («Новые размышления о связи между телесным и ментальным»), и открыто к ней отсылающей, Мен де Биран также признает, что человек «построен» из двух неразрывных частей — чувственного существа и активной силы, которые связывают наше собственное воображение. Впрочем, он наделяет активную силу некоторой свободой, признавая за ней особые свойства[53]. Идеологическое течение, при всей своей умозрительности, получает широкое распространение. Если наблюдать за его историей, можно сказать, что это первый опыт анализа функционирования психики и ее влияния на организм, лежащий в основе долгой и богатой традиции. В первую очередь она вводит в большинство интеллектуальных кругов, в том числе в среду спиритуалистов, представление о целостности индивида, весьма далекое от традиционного дуализма «душа — тело».
В широком, теоретическом смысле спор об отношении между умственным и телесным находит конкретное отражение в методах научного наблюдения. После Великой французской революции проблемы, связанные с различными отклонениями, безумием, преступностью, пытаются решить либо превентивным методом, либо помогая интегрировать преступников в общество. Решение социальных проблем имеет как научную, так и политическую подоплеку. В этой ситуации многие медики, психиатры и социальные реформаторы прельщаются френологией[54]: они видят в ней метод точного анализа, базирующийся на наблюдении и способствующий совершенствованию личности и общества. Франц Йозеф Галль (1758–1828), авторитетный австрийский врач, как и его современники, наблюдает за природой. Основываясь на прагматических выводах (он обратил внимание на то, что у всех его однокурсников, обладавших хорошей памятью, были глаза навыкате), он начинает систематически изучать черепа в поисках частей, отвечающих за склонности и способности, в соответствии с царящим в то время в медицине подходом. Благодаря пальпации и вскрытиям ему удается выделить двадцать семь функциональных участков мозга, девятнадцать из которых имеются также у животных. Из чего Галль делает вывод: заметные внешне вогнутости и выпуклости черепа в большей или меньшей степени отвечают за предрасположенность человека к соответствующему умению. Теорию Галля, ставшую в свое время объектом многочисленных интерпретаций и разоблачений, в действительности нельзя целиком отнести ни к детерминизму, ни к материализму. Для Галля свойственные каждому качества позволяют контролировать импульсы, роднящие человека с животным. Так, австрийский медик приписывает человеческому мозгу наличие метафизического и религиозного сегментов. Для многих его учеников френология служит первым шагом в познании того, как сдерживать в человеке опасные наклонности и развивать качества, полезные для общества.
Статус френологии горячо оспаривался, отчасти ее дискредитировали зрелищные, но рискованные демонстрационные эксперименты. Вскоре физиология, отказавшаяся от вивисекции, превзошла френологию в популярности и за последней закрепился статус абсурдной теории. Видеть во френологии недооцененное направление, которое бы напрямую привело к опытам Поля Брока[55] и современным исследованиям головного мозга, было бы таким же преувеличением, как и считать ее исключительно шарлатанством. Мы, как историки, можем только отметить невероятную популярность френологии в среде французской элиты периода ранней Июльской монархии, а также в среде врачей (таких, как Бруссе, Андраль, Буйо), особенно первых психиатров (Фовиль, Боттекс, Бриер де Буамон, Фальре, Делазьов), гигиенистов, филантропов (Аппер) и социальных реформаторов (в первую очередь сенсимонистов). Такое разнообразие в одной «упряжке» свидетельствует главным образом о масштабе влияния этих идей, об открытости людей новым взглядам, а также о зыбкости границ между материализмом и спиритуализмом. Действительно, предполагаемые материалисты (например, Бруссе) находят союзников в адептах гомеопатии и магнетизма, на которых, как предполагается, лежит печать спиритуализма и витализма. Видные республиканцы–позитивисты соседствуют с сенсимонистами, отводящими религии и понятию о сакральном главенствующую роль[56]. В целом судьба френологии демонстрирует влияние идеологов и ставит под вопрос простоту философского подхода в медицине. По крайней мере в эту эпоху медицину нельзя назвать полностью материалистической и тем более разделенной на два враждующих и четко разграниченных лагеря — виталистов–спиритуалистов и материалистов–атеистов.
Увлечение описанным подходом, разделяющим физиологию и психологию, справедливо для многих направлений, но особое распространение он получает среди психиатров. Выбирая между двумя категориями, они приходят к выводу, что одна вовсе не исключает другую. Филипп Пинель[57], например, для поиска психических заболеваний в головном мозге сначала применяет клинико–анатомический подход. После более 250 вскрытий он заключает в своем знаменитом трактате 1808 года[58], что основные аномалии мозга не могут объяснить причин большинства психических заболеваний. Пинель не отказывается от стремления найти и другие очаги психоза в человеческом теле, но упор в лечении больных продолжает делать на состояние их рассудка. Лечение это не рождается из долгих философских размышлений и не основывается на неудаче анатомического подхода. Все гораздо прозаичнее: Пинель опирается на собственную практику в Бисетре[59], а также на опыт Жан–Батиста Пюссена, главного надзирателя больницы[60]. Бесспорно, что выбранный тип лечения опирается на мысли идеологов, он имеет целью главным образом воздействовать на чувства душевнобольного в надежде, что эти «инсценировки», вызывающие интерес пациента, окажут воздействие на его мозг и тело. Истории известно, как сильно последователей Пинеля привлекала френология. Сочетая анатомический метод и веру в воздействие обучения на физические способности индивида, этот подход подкупает психиатров, поскольку лежит в выбранном ими русле, подтверждает и обосновывает его. Жан–Мартен Шарко движется дальше в этом направлении. Получив физиологическую и анатомо–патологическую подготовку, он возвращает в практику лечения истерии гипноз, а также при установлении причин болезни учитывает факторы окружающей среды[61]. Такой подход вовсе не исключителен: его использует, например, Шарль Рише (1850–1935), среди прочего открывший явление анафилаксии (способности ядов ослаблять иммунитет). Рише был яростным сторонником евгеники и в то же время активно интересовался оккультными явлениями. Все это еще раз указывает на размытость границ между школами и подходами и многосложность медицинских взглядов на тело и здоровье даже в одном конкретном случае.
3. Тело во «внешней среде»
Упомянув о Шарле Рише, мы не можем не поговорить о Луи Пастере, идеям которого Рише был также очень предан. На сегодня отдельные факты, воздействие и революционные для медицины последствия открытия бактерий настолько хорошо изучены, что мы лишь попытаемся показать, как они вдохнули вторую жизнь в никогда полностью не угасавшее представление о влиянии окружающей среды на тело и на его болезни. Рискуя присоединиться к целой группе хулителей Пастера, мы все же подчеркнем, что его революционные идеи произрастают из куда более древних взглядов на тело. Заявляя о существовании организмов, ответственных за многочисленные болезни, бактериальная концепция склонна рассматривать человеческий организм как целое, вступающее в борьбу с другими живыми организмами. Концепция целостности тела принимается с тем большей легкостью, что перекликается с давней традицией, усилившейся в конце XVIII века, и позволяет либо драматизировать, либо, наоборот, рационализировать целый ряд проблем, с которыми сталкивается общество во времена Коха и Пастера.
Мысли о том, что человеческое тело — деталь мироздания, зависимая от его движения, столько же лет, сколько всей западноевропейской медицине. Тысячелетняя теория, рассматривающая человека как микрокосм, является современницей гуморальной медицины, согласно которой тело состоит из четырех жидкостей (черной и желтой желчи, крови, флегмы), подобно тому как мир состоит из четырех фундаментальных стихий (воздуха, воды, земли и огня). Эта концепция перестала быть доминирующей в конце XVIII века, но пережитки ее мы наблюдаем и сейчас. Во–первых, в терминах, обозначающих типы характера, — желчный человек, сангвиник, флегматик. Во–вторых, в гороскопах и вере во влияние положения звезд на человеческую судьбу. В XIX веке эта интерпретационная схема еще не убрана на полку народных предрассудков.
Наблюдение в медицине выступает против гуморальной теории, но не отказывается от связи между человеком и внешним миром. Наоборот, она придает ей научное обоснование, считающееся неопровержимым. Традиция, здравый смысл и новая научная теория способствуют установлению власти энвайронментализма[62] в медицине. Наблюдения за человеком и природой соответствуют данным, основанным на здравом смысле. Статистика болезней подтверждает стереотип о том, что погода, температура и влажность влияют на состояние здоровья. В сырое и прохладное время царят болезни легких, лето же — период регулярных нарушений в пищеварении. Метод наблюдения придает большое значение атмосфере, но не забывает и о роли воды и помещений. Возвращение к чтению Гиппократа приходится на конец XVIII века — очень вовремя, чтобы направить движение мысли сторонников метода наблюдения и придать их практическим изысканиям хоть немного теоретического веса. Поэтому в упомянутый период процветает медицинская топография: публикуются работы, в которых состояние здоровья населения представляется как механическое отражение окружающих его природных явлений (почвы, погоды, воды). Конечно, это описание не выдерживает никакой критики. Врачи, внимательные к социальным проблемам, как и вся элита эпохи Просвещения, привносят в свое объяснение здоровья и болезней особенности современных нравов[63]. Под «нравами» понимается вся совокупность человеческих факторов: условия работы, жилье, питание, сексуальные практики, представления о морали — иными словами, образ жизни. Если осуждение Старого порядка включало в себя вменение в вину роли порождаемых им социальных условий, то в постреволюционную эпоху врачи, ставшие или желавшие стать представителями элитарного сословия, старались всячески преуменьшать пагубное воздействие нового социального порядка. Тем не менее медики не отказываются от поиска источников болезней в окружающей среде, тем более что «клиническая революция» не приводит к значительному улучшению результатов терапевтики. Терапия в целом отходит на второй план, куда больше внимания оказывают этиологии. Наиболее серьезно исследуются и упоминаются болезнетворные факторы, связанные с личной сферой и апеллирующие к личной ответственности, центральному понятию нового либерального общества. Гигиенисты, например Луи–Рене Виллерме, доходят до того, что объявляют рабочих виновными в собственной нищете и ухудшении здоровья. Те якобы своими руками «куют» себе жалкое существование: они легкомысленны, порой распутны, часто ленивы и предпочитают наживаться на чужой работе, склонны к алкоголизму, вовсе не считаются с гигиеной, легко приобретают опасные, недопустимые в современном мире манеры поведения. Этот дискурс достигает апогея во время эпидемии холеры, когда звучат скорее бессознательные, нежели циничные советы беднякам — сохранять спокойствие, чистить свои лачуги и чаще принимать пищу[64]. Народ, привыкший наблюдать за повторяющимися бедствиями, склонен был разделять представление о том, что человеческой судьбой повелевает внешняя среда, и призывы к гигиене принимал с куда меньшим энтузиазмом. Гигиена на первых этапах своего развития упирается в тяжелые рабочие условия, социальное неравенство, служащее предлогом для контроля над бедной частью населения, и потому не находит сторонников.
Поражение медицины до Луи Пастера тем более очевидно, что всего одно удачное предприятие в ее активе и то становится предметом многочисленных недоразумений. Противооспенная вакцинация[65], основанная на введении в кровь человека коровьей оспы (англ. cow–pox), не встретила повсеместного народного недовольства, вопреки предсказаниям «официальных» врачей, исполненных предубеждения по отношению к новому средству. Очевидно, на них и лежит ответственность за ограничение вакцинации. Очень быстро запретив проводить вакцинацию тем, кто был близок к простому народу, например акушеркам, доходя до абсурда в отрицании смешанного характера вакцинного вируса, получая какое–то нездоровое удовольствие в отказе матерям в инъекции, медицинские работники, казалось, сделали все, чтобы притормозить и без того медленное и столкнувшееся с серьезными техническими проблемами распространение вакцинации.
Изображать Пастера и его последователей ниспосланными свыше спасителями, осознававшими, что развитие гигиены зашло в тупик, было бы с нашей стороны не просто недальновидным, но и неверным. Впрочем, открытие микробов действительно порождает новый тип этой науки, сохраняющий многочисленные идеи предыдущего периода. Несмотря на неспособность сразу же предложить технические средства для полной или частичной победы над бактериями (за исключением бешенства и лихорадки), революция Пастера в медицине наследует первому этапу развития гигиены направленность на предупреждение болезни. Однако методика меняется кардинально: отныне ведется «преследование» только известных науке и имеющих свое название живых организмов. Больному больше не предлагается лезть из кожи вон, чтобы изменить свой образ жизни. Создаются руководимые врачами диспансеры, цель которых состоит в подтверждении наличия вируса в теле пациента и в обследовании тела с помощью бактериологического анализа и рентгеновских лучей. Диспансеры порывают с морализаторской гигиеной. Тем не менее именно вокруг этих наблюдательных центров формируются теории и практики, смешивающие уход за здоровьем и контроль за моралью и обществом[66], исследование микробов и клеймение любого отхода от общепринятой нормы. «Социальная гигиена», полностью определяющая структуру и философию здравоохранения, многим обязана идеологической, общественной и политической ситуации конца века, на которой мы не будем останавливаться в этой книге. Скажем только, что решающую роль в появлении новой концепции тела играет страх сокращения народонаселения, вырождения и упадка. Тело становится одним целым, вместилищем всех угроз, нависших над обществом, пространством, где открыто существуют все пороки прошлого и настоящего. В эпоху, которая отстаивает право называться научной и позитивистской, подобное абстрактное представление подпитывает, вскрывает и оживляет веру в роль наследственности. Вновь возвращается интерес к понятию о наследственности, признаваемому с незапамятных времен и основанному на «неопровержимых» утверждениях. Но происходит это не благодаря открытию законов Менделя (1866), признания не получивших, а скорее в силу помешательства на декадентстве. Этот феномен затрагивает не только «широкие массы». Добросовестные и уверенные в том, что проводят чисто научные исследования, врачи разрабатывают теорию наследственного сифилиса, которую восторженно встречают почти все их коллеги и литераторы и которая в конечном счете овладевает умами населения, по крайней мере буржуазного[67]. Эта теория, утверждающая, что человек может получить сифилис в наследство от далекого предка, впоследствии дурно сказывается на прочтении других бичей общества. Например, принято было считать, что злоупотребление алкоголем пагубно влияет на потомков. Вкупе со страхом заражения навязчивая идея о наследственности укрепляет и расширяет иллюзии здравоохранения, на которых основывается его политика. В частности, евгеника, претендующая на научность и защитительный характер, изобиловала выдумками, имела политическую подоплеку и легче всего подвергалась ошибочным истолкованиям. Гигиена, порожденная взглядом на человека как на целое, стоит у истоков здравоохранения, которое вовлекает индивида в более широкую категорию — общество, отдавая приоритет последнему.
Заключение
Завершить обзор медицинских подходов к телу отсылкой к евгенике означало бы, что ее появление было неотвратимым и неумолимым результатом эволюции взглядов в XIX веке. Однако это абсолютно неверно. Евгеника — всего лишь временное последствие представления о теле как о звене в цепочке поколений, представления, которое не только не уникально в рассматриваемую нами эпоху, но и не интерпретируется однозначно (за редкими исключениями) выдвигавшими эту гипотезу учеными, в чем мы имели возможность убедиться на примере Рише. Последнее заявление верно для всех научных взглядов в XIX веке. Мы попытались продемонстрировать, что представления о теле в изучаемую эпоху не сменяют друг друга, а сосуществуют и проникают друг в друга. Сведение XIX века к эволюции от отвлеченных размышлений к доказательствам, от обобщений к конкретике, от спиритуализма к материализму было бы тенденциозным и ограниченным. Мы можем утверждать, что ученые покидают мир идей и обращаются к миру людей, однако очевидно, что одно и то же поколение подпитывали различные взгляды на тело. Например, в период господства клинической медицины, наблюдения над живым и мертвым телом, медики в большинстве своем являются виталистами, но в установлении причины болезни отдают приоритет окружению пациента. Так и последователи Луи Пастера, практикующие экспериментаторский подход, в том числе выступают за меры, сближающие их с гигиенистами первой волны, а некоторые предпочитают научным заповедям броские заявления вроде «Туберкулезом заражаются от цинка». Так они только доказывают, что их взгляды на тело и болезнь в той же степени, что и все остальные взгляды, — плод научных умозаключений, выводимых вдали от реального мира с его реальными страданиями.
Можно до бесконечности приводить примеры переплетений и слияний науки с политикой. Мы же предпочтем предложить гипотезу о том, что медицина в XIX веке скорее открыла пространство для возможностей, нежели определила какое–то одно направление. Тело, которому постепенно уделяется внимание, представляется, с одной стороны, набором клеток, с другой — организмом, в который вдыхают жизнь законы физики и химии. В конце XIX века это новое представление не ставит под сомнение уже ни один врач, но никто из них, даже Клод Бернар, не выдвигает мысль о том, что человеческая жизнь подчиняется общим законам. Тело не просто остается свободным от господства законов природы, свобода его возрастает, хотя некоторые надеялись на ее ограничение. Конечно, пространство для интерпретаций и предпочтений тоже только расширяется. Тело, описываемое медиками, остается телом общественным, частично формируется принадлежностью к семье, роду, изменяется как физическими, так и социальными условиями и, наконец, испытывает влияние психики его обладателя. Последнее заявление было высказано поздно, в конце XIX века, но оно не является таким уж революционным, так как вписывается в долгую традицию размышлений о связи между ментальным и телесным. Гений Фрейда заключается в том, что он перевернул традиционное суждение и задался вопросом о влиянии ментального на телесное.
Тем не менее образ медицины, навязывающей свои взгляды обществу или убеждающей его в своей правоте, можно поставить под сомнение. В неоспоримом успехе научных представлений в обществе стоит, возможно, видеть нечто большее, чем продуманную и осуществленную врачами тактику. Распространение медицинского дискурса, о котором мы не раз вспомним на страницах этого тома, связано не столько с точностью его концепций или непрерывностью его эволюции, сколько с подвижностью, противоречивостью теорий разных исследователей, каждый из которых пребывает в постоянном сомнении. Так, импульс в данном случае сильнее исходит не от медицины, а от общества, все более одержимого, восхищающегося феноменами тела и человеческой судьбы и вместе с тем испытывающего отвращение к ним.