А что бы произошло, если бы операцию делала не заведующая отделением, а какой-нибудь не очень внимательный и не очень вдумчивый врач, скорый на руку, но медлительный умом. Он мог бы удалить яичник и якобы пораженные метастазами лимфатические узлы. А если бы ему не понравилось бы что-то в матке или другом яичнике, то было бы произведено удаление обоих яичников вместе с маткой и маточными трубами… Потом бы оперировавший врач разводил бы руками и говорил, что он даже не мог подумать о туберкулезе, тем более что онколог подтвердил диагноз и т. п. Но матку и яичники женщине никто бы не вернул. А ей, давайте вспомним, было всего 25 лет!
Хочу оговорить особо, что я не стремлюсь казаться умнее своих коллег – вот, мол, какой молодец, диагностировал туберкулез! На моем месте это сделал бы любой патологоанатом и даже студент-четверокурсник. Картина-то совершенно ясная.
Qui bene interrogat, bene dignoscit; qui bene dignoscit, bene curat. Кто хорошо расспрашивает, хорошо ставит диагноз; кто хорошо ставит диагноз, хорошо лечит. С пациентами надо уметь разговаривать, надо уметь вытягивать из них всю «подноготную правду». Девиз доктора Хауса «все врут» не совсем верный по отношению к пациентам. Правильнее будет сказать: всех нужно расспрашивать. Даже пациенты-врачи не могут дать всей информации по своему заболеванию без наводящих и уточняющих вопросов.
Второй случай, о котором я хочу рассказать, тоже относится к разряду «ну кто бы мог подумать?», но вины врачей тут нет. Можно сказать, что имело место неблагоприятное стечение обстоятельств.
У пятидесятилетней пациентки на рентгенологическом исследовании выявили опухоль желудка, расположенную у самого «входа», то есть там, где заканчивается пищевод и начинается желудок. Надо было бы сделать гастроскопию и взять кусочек опухоли для гистологического исследования, но пациентка никак не могла проглотить гастроскопический зонд, несмотря на местную анестезию (орошение глотки спреем лидокаина) и седативные препараты. Но по рентгеновскому исследованию казалось, что опухоль злокачественная. Края ее были неровными, что указывало на распад, а доброкачественные опухоли не распадаются.
Пациентку взяли на операцию, во время которой нам был прислан образец опухоли для исследования. Исследование проводил не я, а другой патологоанатом, но результат оказался настолько неожиданным, что мой коллега позвал к микроскопу всех врачей, которые присутствовали в отделении. Оказалось, что у пациентки гумма желудка – сифилитическая опухоль, характерная для позднего, третичного сифилиса.
В наше время в Москве третичный сифилис днем с огнем не сыскать. Обычно сифилис излечивается на вторичной стадии, когда появляются высыпания на коже. В ряде случаев лечение начинается на первичной стадии, если характерный для сифилиса твердый шанкр проявляется в своем классическом виде и бывает своевременно замечен. Шанкр возникает на месте внедрения в организм бледной трепонемы – возбудителя сифилиса. «Классический» твердый шанкр – это безболезненная плотная язвочка, которая имеет диаметр от 10 до 20 мм. Если шанкр находится во влагалище, женщина может его не заметить, ведь никаких неприятных ощущений он не вызывает. Микроскопический шанкр диаметром 1–2 мм можно не заметить даже в том случае, если он находится на видном месте, например на губе. «А, подумаешь, это от простуды выскочило», скажет человек, не испытывая по поводу микроскопической язвочки никакого беспокойства. А вот когда во вторичном периоде на теле появится сифилитическая сыпь, от нее так просто отмахнуться не удастся. Впрочем, это кому как…
Сказать, что данные гистологического исследования произвели в хирургическом отделении фурор, означает не сказать ничего. Заключению сначала не поверили – что за чушь? Тем более что анализ крови на наличие сифилиса, который в обязательном порядке делается при госпитализации, был отрицательным. Но заведующий нашим отделением подтвердил заключение своего сотрудника – да, это действительно сифилитическая гумма, а не злокачественная опухоль желудка. Третичный сифилис лечится довольно трудно, к тому же невозможно убрать тот вред, который нанесла организму бледная трепонема, но все же этот диагноз лучше рака желудка, так что можно считать, что пациентке повезло. Что же касается специфических анализов крови, то они при третичном сифилисе нередко оказываются отрицательными. Грубо говоря, организм пасует перед инфекцией, не может уже с ней бороться. Иммунная система, ослабленная многолетней борьбой, уже не вырабатывает антитела против бледной трепонемы или вырабатывает их в малых количествах, а ведь именно по наличию этих антител производится диагностика заболевания.
Попытки сбора анамнеза у пациентки успехом не увенчались. Где и когда она заразилась – неизвестно. Жила одна, замужем никогда не была, зарабатывала на жизнь уборкой квартир. Да, лет пятнадцать назад или около того несколько раз появлялись высыпания на теле. Причиной этого она считала какие-то моющие вещества, которые использовала во время работы. Через некоторое время высыпания проходили – ничего страшного, ничего особенного, у многих бывает аллергия на «химию».
Могли ли врачи, наблюдавшие эту пациентку, поставить верный диагноз?
Нет, не могли. Даже гений диагностики, подобный доктору Хаусу, не смог решить эту «загадку» правильно. Единичные крупные сифилитические гуммы пищеварительного тракта встречаются очень редко. Точнее – встречались, потому что сейчас в развитых странах сифилису не дают дойти до третичной стадии. Анализ крови не выявил наличия бледной трепонемы в организме. В анамнезе никаких указаний на сифилис не было. Про высыпания на теле пациентка вспомнила только при «пристальном» расспрашивании. И вдобавок ко всему ей так и не смогли произвести гастроскопию. В такой ситуации врачи не могли ухватиться за ниточку, которая привела бы их к сифилису.
Вы можете спросить – почему сифилис не выявили раньше? А потому что эта женщина ничем серьезным не болела (если не считать сифилиса) и по врачам не ходила. Больничные листы ей были не нужны, потому что работала она без какого-либо оформления, по сути – нелегально. В санаториях она тоже не бывала, предпочитала отдыхать «дикарем». Где у нее могли взять кровь на исследование? Нигде.
Если у вас сейчас возникло желание провериться на наличие заболеваний, передающихся половым путем, то не подавляйте его. Провериться никогда не мешает. Но это я так, к слову.
Примеры для этой главы я выбрал не случайно, а с умыслом. В обоих случаях за онкологию принимали запущенное инфекционное заболевание, о наличии которого пациентам не было известно. Но если в первом случае врачи могли выставить правильный диагноз, то во втором случае у них такой возможности не было. Истина открылась только во время гистологического исследования, когда патологоанатом увидел то, что никто не мог заподозрить.
Теперь вы понимаете, как велика роль патологоанатома в диагностическом процессе? Но я веду разговор не к тому, чтобы похвастаться, а к тому, что врачебные ошибки бывают разными и заслуживают разного отношения. Первый случай надо разбирать с выводами – что мы в следующий раз должны сделать для того, чтобы избежать диагностической ошибки? Второй случай тоже нужно разбирать, только вот никаких полезных выводов из него сделать невозможно. Ну разве что нужно пытаться в обязательном порядке произвести гастроскопию… Однако тут против воли пациента не пойдешь. Если пациент пару раз пытается проглотить эндоскопический зонд, а потом наотрез отказывается от гастроскопии, то врач не может настаивать на проведении этой процедуры. Врач может только разъяснить ее необходимость, но если пациент и после этого откажется, то о гастроскопии придется забыть. Как говорится: хозяин – барин.
Но если бы вторая пациентка написала жалобу на врачей, которые приняли сифилис за рак, то все причастные получили бы выговоры, это как минимум. А если бы (не дай Бог) она умерла во время операции, то могло бы быть заведено уголовное дело. Открываем Уголовный кодекс Российской Федерации и читаем статью 293 «Халатность»: «Халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности… повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека, наказывается принудительными работами на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового».
До пяти лет лишения свободы! Это серьезно, даже очень.
Где во втором случае врачи проявили халатность? Недообследовали пациентку. Ну и что с того, что она отказалась от гастроскопии? Нужно было убедить ее в необходимости этого исследования, найти нужные слова, подобрать более действенную медикаментозную подготовку и т. п. Как говорит наш заведующий отделением: «Если есть истец (имеется в виду умерший пациент), то должен быть и ответчик».
Еще совсем недавно, в девяностые годы, врачебные ошибки в большинстве случаев «хоронились» в профессиональной среде, не становясь широко известными. Сор предпочитали не выносить из избы, а контролирующие органы, хоть свое медицинское начальство, хоть люди в погонах, безоговорочно верили тому, что был написано в медицинской документации. Выражусь проще – если врач «правильно» заполнил историю болезни или амбулаторную карту, то ничего ему не грозило. Слово «правильно» взято в кавычки, потому что имеется в виду не соответствие записей истинному положению дел. Писать следовало не так, как было на самом деле, а так, чтобы не к чему было придраться проверяющим. Шутка «отписался – и свободен» имела второй, глубокий смысл. Понимать ее следовало не только как «отписался – и можешь отдыхать», но и как «отписался – и не сядешь».