Я никогда не позволяю себе небрежности и спешки в работе, потому что моя небрежность может очень сильно аукнуться. Сильно и больно. Например, можно пропустить группу клеток, в которых только-только начались изменения злокачественного характера. Разные же бывают ситуации. Далеко не всегда можно сразу же сказать, что эта опухоль злокачественная. Иногда общая картина выглядит довольно благоприятно и только по отдельным деталям, до которых еще нужно «досмотреться» (это наше жаргонное выражение), можно установить злокачественную природу опухоли. «На бегу», в спешке или сильно уставшим подобные «мелочи» легко можно пропустить. И что тогда? Ничего хорошего. Патологоанатом дает заключение, что опухоль доброкачественная, радостного пациента отпускают домой, не назначив ему нужного лечения, а спустя полгода вдруг обнаруживаются метастазы по всему организму. Патологоанатом дал ошибочное заключение, приняв злокачественную опухоль за доброкачественную, то есть допустил халатность, совершил уголовное преступление. Доказывается все очень легко, потому что гистологические блоки (вспомните, что так называется залитый парафином кусочек исследуемого материала), на основании исследования которых был выставлен диагноз доброкачественной опухоли, должны храниться в течение 5 лет[10]. И уж эксперты, которые будут давать заключение по вашему делу, рассмотрят все досконально и увидят все мелочи. Вот доктор, на это вы не обратили внимания и потому выставили неверный диагноз! Никто не станет принимать всерьез ваши оправдания «я торопился, потому что нагрузка была большой» или «я очень устал в тот день, потому что работал за двоих». Да и свою совесть этими оправданиями не успокоишь.
Но я слегка отклонился от основной темы, от того, что патологоанатом всегда должен давать истинное, правдивое заключение. Это, так сказать, в идеале.
Среди народа бытует мнение относительно того, что патологоанатомы всегда покрывают своих коллег-лечебников. Да все они одним миром мазаны, в одних и тех же институтах обучались, и вообще ворон ворону глаз не выклюет… Примерно так думают многие.
Во многих регионах патологоанатомические отделения выведены из непосредственного подчинения главным врачам медицинских учреждений и объединены в так называемые патологоанатомические бюро. Сидит патологоанатом в больнице, но подчиняется не главному врачу, а начальнику патологоанатомического бюро. В целом так правильно – главные врачи лишаются возможности «надавить» на строптивого патологоанатома, чтобы он дал неверное заключение, которое выгодно больнице (например – позволяет избежать судебного процесса). А что вы думаете? Случается, что и давят, принуждают. В этой главе, которой по идее не должно было быть, я пишу обо всем откровенно.
Давление бывает разным. Иногда оно имеет форму уговоров и мягкого подкупа: «Ну как же так? Надо же заботиться об интересах учреждения! Кстати, я как раз собирался выписать вам премию в размере трех окладов и закупить новую мебель для вашего отделения». А иногда бывает и жестко, в стиле «или мы договариваемся, или мы расстаемся» (понятно же, что уйти придется патологоанатому, а не главному врачу).
Расскажу один случай. Во время новогодних праздников пациент терапевтического отделения, лежавший с диагнозом левосторонней нижнедолевой пневмонии (то был основной диагноз), пожаловался на одышку в покое. Дело было утром, перед самой пересменкой. Дежурный врач счел одышку проявлением пневмонии. Он усилил антибиотикотерапию, увеличил дозу отхаркивающего препарата и назначил на ночь снотворное. Не совсем грамотно отреагировал доктор, но тот, который заступил ему на смену, счел эти назначения достаточными, тем более что пациент вел себя спокойно и состояние его казалось стабильным (если не вдумываться, то все всегда кажется стабильным). Ночью, во время сна, этот пациент умер. На вскрытии обнаружился свежий крупноочаговый инфаркт миокарда, который «прозевали» оба дежурных врача. Должен сказать, что у шестидесятилетнего пациента, у которого пневмония протекает на фоне сахарного диабета и ишемической болезни сердца, при жалобах на одышку нужно в обязательном порядке исключать инфаркт миокарда. И возраст уже не молодой, и сахарный диабет способствует развитию атеросклероза, то есть повышает риск закупорки коронарных артерий, что приводит к инфаркту миокарда. Но оба дежурных врача пошли простейшим путем – связали одышку с пневмонией. В результате человек, которого теоретически можно было спасти, умер. Опасное для жизни заболевание не было диагностировано и не было своевременно назначено нужное лечение. Халатность налицо, тут и гадать нечего.
Главному врачу удалось уговорить заведующего патологоанатомическим отделением «не увидеть» инфаркт. Основной причиной смерти была названа дыхательная недостаточность, вызванная пневмонией. Второй дежурный врач получил выговор за то, что своевременно не перевел пациента в реанимационное отделение, но это были цветочки по сравнению с тем, что ожидало бы его, а также другого дежурного врача и главного врача, который отвечает за все происходящее в больнице, в том случае, если бы патологоанатом выставил диагноз острого инфаркта миокарда.
«Правильно замотивированному» патологоанатому несложно во время вскрытия уничтожить компрометирующие следы. Что такое острый инфаркт миокарда с патологоанатомической точки зрения? Это небольшой участок некроза (омертвения), который несложно вырезать при вскрытии сердечной мышцы. Вырезать – и выбросить, и никто потом не докажет, что инфаркт был.
Заведующий отделением, о котором идет речь, сильно переживал по поводу своего поступка. Переживания привели к тому, что он написал письмо в Департамент здравоохранения, в котором изложил всю правду. Главный врач в свою очередь заявил, что никого ни к чему он не принуждал, все это ложь и происки недоброжелателей. Установить истину ни прямыми, ни косвенными путями было невозможно – тело умершего кремировали. Вас может удивить упоминание о косвенном пути установления истины. Сейчас я это объясню. Найти в сердечной мышце участок некроза – это прямое доказательство инфаркта миокарда. Но даже если этот участок удален при вскрытии, заподозрить другую причину смерти можно по характеру воспалительного процесса в легких. Патологоанатом пишет в своем заключении, что смерть наступила от острой дыхательной недостаточности, но при том проходимость дыхательных путей не нарушена и около 70 % (условно) легочной ткани не затронуто воспалением. Следов отека легких тоже нет. Ну какая тут может быть острая дыхательная недостаточность?
Патологоанатомические бюро есть во многих городах и областях, но вот в Москве патологоанатомическую службу пока еще не удосужились выделить в независимое бюро. В столице пока что все по-старому, патологоанатомы подчиняются главным врачам, что делает их уязвимыми, а главным врачам дает рычаг для воздействия на патологоанатомов. Разумеется, на словах ничего такого не может быть, потому что не может быть никогда, но на деле… А на деле все сложно.
Прессинг со стороны коллег тоже имеет место. Сегодня ты не пошел навстречу заведующему неврологическим отделением, который просил тебя «не особо придираться» во время вскрытия, а завтра у тебя возникнет необходимость госпитализировать в неврологию кого-то из близких… Наверное, вам все ясно, и развивать эту тему дальше нет необходимости.
Бывает и наоборот, когда патологоанатома вынуждают не скрывать расхождение посмертного и прижизненного диагнозов, а наоборот – находить расхождение «на пустом месте». Я не хочу перегружать вас профессиональными нюансами, скажу только, что при желании можно найти в темной комнате черную кошку, которой там никогда не было. Иной раз дело доходит до подмены гистологических образцов, когда образец, взятый у одного умершего, «приписывается» другому. Какое-нибудь «громкое» расхождение диагнозов может послужить удобным и веским поводом для снятия неугодного заведующего отделением. А иногда заключение патологоанатома может помочь переложить вину с больной головы на здоровую. Достаточно вспомнить недавний резонансный случай (давайте и здесь обойдемся без имен и фамилий), когда врача, производившего диагностическую процедуру, обвинили в смерти пациента, основываясь на заключении патологоанатома, причем неполном и неверно задокументированном заключении.
Врать или не врать? Идти на поводу у начальства или не идти? Идти навстречу коллегам или не идти? Ответы на эти вопросы каждый патологоанатом дает сам. Что касается меня, то мне буквально в первые дни ординатуры было сказано следующее:
– Кривая дорожка до добра не доведет. Раз пошли на уступки, другой, а дальше все станут ждать от вас уступок. Просить уже не будут, будут требовать и обижаться, если вы не пойдете навстречу. Поэтому единственно правильным способом выстраивания отношений с администрацией и коллегами является твердая принципиальность. С первого же дня своей работы вы должны дать понять всем, что лгать во имя чего-то или кого-то вы не собираетесь. Несколько раз будут приставать с уговорами, а потом отстанут. И зауважают, потому что принципиальность всегда вызывает уважение. Повесьте над своим столом плакат «Amicus Plato, sed magis amica Veritas»[11], и пусть он вас удерживает от неверных поступков.
Совет исходил от заведующего кафедрой, который отдал патологической анатомии почти полвека жизни. Я к этому замечательному совету прислушался и старался всегда ему следовать. Если ты твердо стоишь на своем, то окружающим придется принять это, иного выхода у них нет.
Продолжая откровенничать, скажу, что иногда я все же иду навстречу администрации, делаю определенные уступки в тех случаях, когда считаю это возможным. Вы сейчас можете подумать: «Столько времени распинался доктор Абрикосов, а теперь выясняется, что он тоже конформист!»
Сейчас я вам все объясню. С некоторых пор Фонд обязательного медицинского страхования, который оплачивает медицинским учреждениям «бесплатное» лечение пациентов, ввел санкции за расхождение прижизненного и посмертного диагнозов.