Расхождения диагнозов делятся на три категории. К первой, или, как говорят врачи, «безопасной», категории относятся те случаи, когда в том лечебном учреждении, где умер пациент, установить правильный диагноз было невозможно, например из-за кратковременности пребывания пациента в данном учреждении.
Давайте рассмотрим такой случай. Скорая помощь доставляет в реанимационное отделение «бессознательного» пациента, взятого с улицы. Состояние крайне тяжелое, практически коматозное. Снять кардиограмму бригада скорой помощи не успела. Всю дорогу до больницы врач и фельдшер пытались стабилизировать состояние пациента, им просто некогда было снимать кардиограмму. В сопроводительном листе врач скорой помощи поставил диагноз острого инфаркта миокарда под вопросом. В реанимационном отделении пациент прожил пять минут. Кардиограмму и здесь снять не успели, но в истории болезни указали в качестве основного и единственного диагноза острый инфаркт миокарда. А на вскрытии выяснилось, что человек умер не от инфаркта миокарда, а от геморрагического инсульта (кровоизлияния в головной мозг вследствие разрыва кровеносного сосуда). Расхождение диагнозов имеет место, но что могли сделать врачи для того, чтобы установить правильный диагноз? Ничего они не могли сделать, потому что у них не было времени для обследования пациента. Можно привести другой пример – не имея возможности произвести пациенту компьютерную томографию легких, врачи не смогли диагностировать коронавирусную пневмонию, которую увидел только патологоанатом.
Расхождение диагнозов по первой категории не влечет за собой никаких санкций, в отличие от расхождений второй и третьей категорий. К расхождениям по второй категории относятся те диагностические ошибки, которых можно было бы избежать в случае правильной тактики врачей, но эти ошибки не оказали решающего значения на исход заболевания. Пример – нераспознавание острого инфаркта миокарда у пациента с терминальной стадией рака головки поджелудочной железы с метастазами. Боль в груди лечащий врач счел проявлением онкологического заболевания и не снял кардиограмму. Халатность? Ну в целом – да. Однако диагностическая ошибка не уменьшила срок жизни пациента, умирающего от рака. А своевременная диагностика инфаркта не могла бы предотвратить смерть.
К третьей категории относятся те расхождения диагнозов, при которых неверный диагноз и неверное лечение приводят к смерти человека. Например, если вместо туберкулеза легких выставляется диагноз пневмонии (нетуберкулезной) и, пациент умирает, потому что не получает нужного лечения, то это будет расхождение по третьей категории.
За расхождение диагнозов по второй и третьей категориям Фонд обязательного медицинского страхования наказывает больницы двояко. Во-первых, лечение пациентов в таких случаях не оплачивается, все расходы ложатся непосредственно на больницу. Во-вторых, Фонд налагает на провинившуюся больницу крупный штраф. Государственные больницы не получают из бюджета деньги по принципу «сколько надо, столько и дадут». Финансирование лечебных учреждений строго регламентировано – сколько заработали, столько и получили. Из заработанных (то есть из полученных от Фонда) денег приобретается все необходимое для работы, выплачиваются зарплаты и премии, оплачиваются коммунальные услуги. Главный врач, как и любой управляющий бизнесом (давайте не будем пугаться слова «бизнес» применительно к медицине, ладно?), стремится увеличить доходы и уменьшить расходы. И ему всячески хочется избежать невыплат и штрафных санкций.
В общем-то санкции, накладываемые за расхождение диагнозов по третьей категории, абсолютно оправданы (хотя многие мои коллеги-лечебники с этим не согласятся). Человека, что называется, «залечили». Он умер, потому что его лечили неправильно. Это – брак в работе, некачественно оказанная услуга. Такую работу никто не должен оплачивать, и штрафы в этом случае логичны и оправданны. Если меня кто-то попросит скрыть расхождение по третьей категории, то я наотрез откажусь это делать, невзирая ни на что. Есть ситуации, в которых компромиссы невозможны. Каждое расхождение по третьей категории должно получить огласку и быть тщательно проанализировано во избежание повторения подобных случаев.
Но признаюсь вам честно, что в отношении расхождений по второй категории я подобной принципиальности не проявляю. Говорю, то есть пишу, об этом честно, как на духу. Лично я считаю, что наказание должно соответствовать тяжести содеянного. Одно дело – «залечить» пациента и совершенно другое – совершить диагностическую ошибку, которая никаких трагических последствий не имела. Формально любую ошибку можно считать чем-то из ряда вон выходящим и заслуживающим строгой кары. Но давайте поставим себя на место лечащих врачей. Одно дело пропустить инфаркт миокарда у пациента с хроническим гастритом, у которого такие симптомы, как боль в груди, выраженную одышку и резкую слабость, в здравом уме никак невозможно объяснить основным заболеванием (я имею в виду гастрит). И совершенно другое – пропустить инфаркт у пациента, умирающего от рака поджелудочной железы. В этом случае все симптомы инфаркта миокарда будут маскироваться симптомами онкологического заболевания. Степень вины врача совершенно другая, и результат диагностической ошибки тоже другой. На мой взгляд, за расхождение диагнозов по второй и третьей степеням нельзя наказывать одинаково. Поэтому в случае расхождения по второй степени я иду навстречу пожеланиям больничной администрации и сознательно перевожу расхождение по второй категории в первую. Обратите внимание – я не делаю вид, что никакого расхождения нет, я только «облегчаю» категорию. Правда, причастных – заведующего отделением, лечащего врача, а также начмеда – я знакомлю с истинным состоянием дел. Можете думать обо мне все, что вам угодно, но я не считаю, что в данном случае совершаю что-то плохое. Скорее я исправляю ту ошибку, которую допускает Фонд обязательного медицинского страхования. Однако и при расхождениях диагнозов по второй категории я обращаю внимание на детали каждого конкретного случая и иду навстречу администрации только тогда, когда моя совесть бывает спокойна, когда я понимаю, что сокрытие диагностической ошибки не приведет в будущем к расхождениям по третьей категории.
Это была честная исповедь патологоанатома Абрикосова. Тут бы написать: «признался в своих грехах и сразу же на душе стало легче», но это было бы неправдой, потому что я всячески стараюсь не совершать того, отчего на душе становится тяжело. Я просто рассказал вам о том, какие компромиссы могут встречаться в работе патологоанатома и о том, на какие из этих компромиссов могу пойти я.
Статистика, которую принято считать чуть ли не самой беспристрастной из наук, тесно связана с деньгами. Как только были введены страховые санкции за расхождения диагнозов по второй и третьей категории, общий процент расхождений начал снижаться, и в наше время колеблется где-то в пределах 5 %, что, на мой взгляд, совершенно не отражает реальной ситуации в отечественном здравоохранении. Согласно внутренней неофициальной статистике нашего отделения расхождение той или иной категории наблюдается примерно в каждом десятом случае. Эту цифру подтверждают и коллеги из других патологоанатомических отделений. И пусть вас не ужасают слова «в каждом десятом случае». Не хватайтесь, пожалуйста, за голову и не спешите ругать нашу медицину, состояние которой за последние десять лет сильно улучшилось. 10 % расхождений диагнозов – это по нашим временам, можно сказать, удовлетворительный показатель. Возможности медицины расширяются буквально с каждым днем, но пока еще они остаются ограниченными. Критиканы, которых хлебом не корми – только дай высказаться, доводят процент расхождений диагнозов до 25, но эта цифра не соответствует реальности еще больше, чем 5 %.
Поймите меня правильно. Вообще-то я сторонник предельной объективности. Но несовершенство в подходе «страховщиков», которые не хотят замечать разницы между второй и третьей категориями, вынуждает нас «жонглировать категориями», как выражается один мой коллега. Я понимаю, что между источником финансирования и теми, кто получает деньги, всегда существует непримиримое противоречие – лечебные учреждения стремятся получить как можно больше денег, а фонд старается выплатить им как можно меньше. У каждого – свой интерес. Но плохо, когда ведомственные интересы мешают работать. Лучше, когда все совсем по-честному.
Свои ошибки сердцу ближе
За прижизненный диагноз отвечает лечащий врач. Но если диагноз выставлен на основе гистологического исследования (а при опухолях именно так и бывает), то по сути его выставляет патологоанатом, который это исследование проводил. Таким образом патологоанатом может «подставить» лечащего врача, привести его за руку к неверному диагнозу. Гистологическое исследование – это своего рода истина в последней инстанции. Врач рассматривает клетки и дает заключение. Клинические симптомы, анамнез и все прочее не дает такого окончательного ответа о природе опухоли, как непосредственное исследование ее клеток.
В последнее время значение гистологических исследований возросло еще больше, потому что появился такой способ борьбы с опухолями, как таргетная терапия. Это название переводится с английского как «прицельная». Противоопухолевые препараты, используемые при химиотерапии опухолевых заболеваний, можно назвать «прицельными» лишь условно, поскольку они оказывают действие на весь организм в целом. При таргетной терапии используются препараты, которые действуют только на раковые клетки и ни на какие больше. У каждой разновидности клеток есть свои белки, выполняющие жизненно важные функции. Таргетные препараты связываются с конкретными белками раковых клеток, нарушая тем самым их жизнедеятельность, что приводит к гибели клеток. Нормальным клеткам таргетные препараты никакого ущерба не наносят, потому что у них нет белков, на которые эти препараты нацелены. Для того, чтобы проводить прицельный обстрел раковых клеток лекарственными препаратами, нужно точно знать, что это за клетки. Таргетная терапия пока что делает свои первые шаги, ее арсенал невелик, но это очень перспективное направление.