Теперь вы можете представить, какие чувства обуревают меня в сложных диагностических случаях? Я могу приехать домой около полуночи и сказать жене, что «засиделся над одним стеклышком», и жена поймет, потому что она – жена патологоанатома. А иногда над стеклышками можно просидеть и до утра. Так прикинешь, так посмотришь, в атласы и руководства заглянешь, с коллегами по интернету обсудишь… Посмотришь на часы и понимаешь, что домой можно и не ехать. Какой смысл приезжать и сразу же уезжать обратно? Поэтому в нижнем ящике моего стола, несмотря на то, что патологоанатомы не дежурят (во всяком случае в нашей больнице) лежит стандартный «дежурантский набор» – несколько бритвенных станков, гель для бритья, зубная щетка, зубная паста и пара баночек зеленого горошка. Горошек – идеальный, на мой взгляд, завтрак на работе, он в меру сытный и разогревать его не требуется. А в шкафу лежит в ожидании своего часа запасной комплект белья и чистая футболка (в отличие от многих моих коллег я придерживаюсь в одежде джинсово-футболочного стиля, мне так удобнее).
Я не ангел и не какой-то там суперврач. У меня тоже были диагностические ошибки. Последняя имела место в прошлом году. О ней я и расскажу. Ведь если уж рассказываешь о чужих ошибках, то и о своих забывать не следует.
В некоторых случаях лимфома, злокачественная опухоль лимфатической системы, имеет большое сходство с лимфаденитом, воспалением лимфатических узлов, которое сопровождается гиперплазией – увеличением числа клеток, то есть разрастанием лимфатической ткани. Я не стану углубляться в детали, которые неподготовленному читателю понятными все равно не будут. Лучше приведу любимое высказывание одного профессора: «На взгляд не поймешь, сладкое печенье или соленое». Бывают такие случаи, когда шансы распределяются пополам и ни одна чаша весов не перевешивает. Иммуногистохимия дала отрицательный ответ, то есть не подтвердила злокачественную природу опухоли. Клиника (история болезни в подобных случаях внимательно изучается) не могла ничем помочь, потому что заболевание было выявлено на ранней стадии. У сорокалетней женщины.
Если я чувствую, что зашел в тупик, то первым делом советуюсь с коллегами. Как говорится, одна голова хорошо, а две – лучше. Обращаться к коллегам за помощью не стыдно, так думают только закомплексованные дураки. Стыдно, по-настоящему стыдно, дать неверное заключение, которое может привести к трагическим последствиям. Коллективный разум нашего отделения подтвердил доброкачественную природу изменений в лимфатических узлах. Так я и написал в своем заключении. Патологоанатом не имеет права дать неопределенный ответ в стиле «черт его знает». Он должен прийти к определенным выводам, и заключение должно быть четким и ясным. Но если есть сомнения, то об этом можно и нужно оговорить.
Впоследствии выяснилось, что я, а также наш отделенческий коллективный разум ошиблись. Все-таки это была злокачественная фолликулярная лимфома. Правильный диагноз был выставлен в лаборатории НИИ морфологии человека (это ведущее научное учреждение в стране по нашему профилю). Коллеги из института провели дополнительные иммунологические исследования, которые неопровержимо подтвердили злокачественную природу заболевания. Это произошло через две недели после того, как я выдал заключение. С тактической точки зрения время для лечения не было упущено, то есть можно было сказать, что ничего страшного не произошло, но я все равно очень тяжело переживал свою ошибку. Ошибка была двойной – я поставил неверный диагноз и не попытался уточнить его при помощи дополнительных исследований, о которых я был осведомлен. Я понадеялся на коллективный разум – раз уж коллеги со мной согласны, то значит я прав. Выводы я сделал. Надеюсь, что впредь ничего подобного не допущу. Но в целом, конечно, мне просто повезло. Если пациент не обратился бы в институт сразу же после выписки из нашей больницы, он мог потерять драгоценное время.
А теперь настало время непрошеных советов. Если вы их категорически ненавидите, то можете сразу же переходить к чтению следующей главы.
Непрошеный совет номер раз. Никогда не стесняйтесь спрашивать у врача, уверен ли он в своем диагнозе. И не бойтесь обидеть врача таким вопросом. Умного человека обидеть не получится, потому что умный человек привык сомневаться и признает это право за другими. Как сказал кто-то из мыслителей: «Уверенность, а не сомнение служит признаком глупца». Однозначными и прямолинейными в своих суждениях врачи бывают только на первых порах. Примерно через год приходит понимание того, что не все так просто и однозначно. Так что не стесняйтесь и спрашивайте. А если вашего врача такой вопрос обидит, то тем лучше – вы найдете себе другого врача, поскольку лечиться у дураков себе дороже.
Непрошеный совет номер два. Всегда помните о том, что один ум – хорошо, а два – еще лучше. Да, конечно же, бывают ситуации (только что я писал об этом), когда мнения разделяются примерно поровну. Но дело не в этом, а в том, что ни одно мнение не может быть окончательным и бесповоротным, таким, которое не требует подтверждения или проверки. Если вам предстоит что-то серьезное – сложная операция или длительный курс лечения, имеющий различные побочные действия, то посоветуйтесь где-то на стороне, получите так называемое «второе мнение», прежде чем принимать ответственное решение.
Непрошеный совет номер три. Старайтесь получить как можно больше информации о своем заболевании и состоянии своего здоровья. В Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сказано, что в процессе оказания медицинской помощи и в последующем пациент вправе непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, получать документы, их копии и выписки из медицинских документов, в том числе для консультации у других специалистов. Пациент имеет право на получение полной и исчерпывающей информации о состоянии своего здоровья, причем в доступной для него форме. Проще говоря, если вы не понимаете объяснений вашего врача, то попросите объяснить все в понятной для вас форме.
Вы – ваш самый главный и самый лучший защитник. Помните об этом всегда. И помните также, что людям свойственно ошибаться, а врачи тоже люди. Умный, опытный и ответственный врач может добросовестно ошибиться. Так что если у вас имеются какие-то сомнения в правильности вашего диагноза или же нет того, что называют «чувством глубокой уверенности», то не стесняйтесь и докапывайтесь до истины всеми доступными вам способами. Как говорят врачи: «правильный пациент – это активный пациент».
Непрошеный совет номер четыре. Старайтесь собрать в своих руках как можно больше «улик» – данных исследований, которые были вам проведены. Если речь идет о гистологическом исследовании, то учтите, что гистологические препараты, а именно «стекла» и парафиновые блоки, могут быть выданы на руки пациенту или его законному представителю для пересмотра или дополнительного исследования в другом лечебном учреждении[13].
Нас мало избранных…
Нас действительно мало. Для сравнения – в нашей больнице работает немногим больше трехсот врачей и только трое из них – патологоанатомы. В процентном отношении это составляет чуть меньше одного процента. Но на самом деле нас еще меньше, потому что патологоанатомические отделения есть далеко не во всех больницах. Так и хочется продекламировать пушкинские строки: «Нас мало избранных, счастливцев праздных…»[14]. Правда, насчет «счастливцев праздных» – это не про нас. Патологоанатомы всегда загружены работой, и чем дальше, тем работы становится больше. Если вы сейчас подумали о том, что в наших больницах умирает все больше и больше пациентов, то крупно ошиблись. Больничная летальность (так называется процентное отношение общего числа умерших в больнице к общему числу лечившихся пациентов) в целом не растет. Хотя и не снижается особо, можно сказать – топчется на месте. Количество вскрытий не возрастает, возрастает количество гистологических исследований, которые вдобавок ко всему становятся более сложными, требуют большего количества времени. Раньше мы только рассматривали препарат в микроскоп, а сейчас можем проводить различные иммунохимические реакции.
Почему растет количество гистологических исследований? Люди стали больше болеть?
Отчасти – да. Состояние здоровья современного общества оставляет желать лучшего. Но в увеличении нашей нагрузки есть и позитивные причины. Диагностические возможности современной медицины растут. Болезни выявляются на более ранней стадии, что дает увеличение количества исследований. Растут и наши возможности. Сейчас мы можем ответить на те вопросы, на которые 20 или 30 лет назад ответить было невозможно. Короче говоря, не все так плохо, в целом все хорошо.
Патологоанатом – не «карьерная» профессия. Продвигаемся мы только по своей линии, большинство карьер заканчивается на должности заведующего патологоанатомическим отделением. Если пойти по научной стезе, то можно стать заведующим кафедрой или директором «профильного» научно-исследовательского института. Но патологоанатомы практически никогда не становятся главными врачами или директорами департаментов здравоохранения.
На вопрос «Почему патологоанатомов не берут в главные врачи?» есть два ответа.
Первый вариант: потому что их и без того мало. Так оно и есть. Нас действительно мало, но дело не столько в этом, сколько в том, что человек, выбравший в качестве профессии патологическую анатомию, не нацелен изначально на административную карьеру. Патологоанатомы – это исследователи, высокоэрудированные и много знающие. Не хочу сказать ничего плохого про коллег из других отраслей медицины. Любой врач должен много знать. Но, пожалуй, объем знаний, которые мы используем во время работы, является одним из самых больших в медицине. У нас есть такая шутка: «патологоанатом созревает 10 лет». Так, в общем-то, и есть. После завершения обучения в клинической ординатуре нужно проработать около 10 лет для того, чтобы стать настоящим профи. Одним опытом сыт не будешь. Опыт должен подкрепляться знаниями. Отучившись 8 лет (6 лет в институте и 2 года в ординатуре) патологоанатом продолжает учиться и дальше. Дело не ограничивается курсами повышения квалификации, которые мы, как и все другие врачи, проходим раз в 5 лет. Мы следим за новыми публикациями, участвуем в работе Российского общества патологоанатомов, бываем на конференциях, сами что-то пишем. Лично у меня около 4–5 часов в неделю уходит на пополнение знаний. Теперь давайте представим, что мне на десятом году работы предложили бы стать заместителем главного врача, ну, скажем, по медицинской части. Да хотя бы и заместителем главного врача по гражданской обороне и мобилизационной работе (есть и такая должность) – без разницы. Все равно я бы отказался, потому что не имею склонности к административной работе. Имел бы, так пошел бы в ординатуру по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Это – во-первых. А во-вторых, мне было бы жаль терять свою профессию, ведь патологоанатом, который «выпадает из обоймы», перестает быть патологоанатомом. Наша профессия из числа тех,