Можно упразднить «Журнал регистрации исследования биопсийного и операционного материала»? Запросто. Писанины будет меньше. Да и полставки лаборанта под это дело сократить можно – экономия. Но при всей моей нелюбви к писанине и бюрократии я скажу, что лучше уж с этим журналом, чем без него.
«Журнал регистрации исследования биопсийного и операционного материала» дополняет «Алфавитная книга биопсийного и операционного материала», в которую делают записи лаборанты, участвующие в приеме и вырезке данного материала. Иногда эту книгу называют «журналом». Она также хранится постоянно. В «Алфавитную книгу» записываются дата поступления материала, данные пациента, номера, присвоенные взятым для исследования кусочкам, а также дополнительные сведения, имеющие важное значение.
Двойной учет – это двойной контроль, а двойной контроль – это страховка от ошибок.
Про учет материала и выдаваемых заключений я вам рассказал. Теперь расскажу, как принимается решение о проведении операции. Если по клинике и данным обследования диагноз рака предстательной железы (и вообще любого онкологического заболевания) не вызывает сомнений, то гистологическое исследование не устанавливает диагноз, а только подтверждает его. Клиника клиникой, а надо «задокументировать» факт наличия онкологии, то есть увидеть опухоль под микроскопом. Иной раз гистологическое исследование по сути не имеет никакого диагностического значения, потому что невооруженным глазом видно, что это рак, но тем не менее произвести его нужно. Так положено. Разумеется, что в том случае, когда данные гистологического исследования полностью совпадают с клинической картиной, лечащий врач не станет звонить патологоанатому и уточнять, насколько он уверен в своем диагнозе.
Но в том случае, когда гистологическое исследование является ведущим в постановке диагноза и назначении лечения, лечащий врач или заведующий отделением непременно позвонят, а то и придут к нам в отделение, для того чтобы увидеть рак под микроскопом своими глазами. Семь раз отмерь, а потом уже назначай операцию. А патологоанатом не просто отвечает: «Да, помню я вашего Иванова, там точно рак!» По нашим неписаным законам, если тебя просят что-то уточнить, то на это «что-то» нужно снова взглянуть. Заодно и с журналами сверяешься.
Я рассказываю вам не о каком-то «идеальном алгоритме», а о том, что происходит в реальности. Я не могу представить, чтобы в нашем отделении (как и в любом нормально работающем патологоанатомическом отделении нашей страны) было бы можно перепутать принадлежность материала. И точно так же я не могу представить, чтобы уролог или любой другой хирург в диагностически сложном случае назначил бы операцию, не переговорив с патологоанатомом. У нас, скорее, перегнут палку в обратную сторону. Работал в нашей больнице некоторое время один крайне недоверчивый заведующий отделением. Сначала мы считали, что у него такой характер («отнюдь не подарочный», как выражается моя жена) но впоследствии выяснилось, что у человека серьезное психическое заболевание, почему, собственно, он и ушел с заведования и вообще из больницы. Так вот, этот заведующий любил подстраховываться. Нас и сотрудников больничной лаборатории он считал бездельниками, которые не выполняют добрую половину исследований, а в заключениях пишут то, что высосали из пальца. Для того чтобы быть полностью уверенным в результате, заведующий дублировал важные гистологические исследования – присылал материал, взятый у одного пациента под двумя фамилиями. Когда это открылось (а в больнице все тайное быстро становится явным), с заведующим пытались провести разъяснительную работу. Вплоть до того, что приглашали его на просмотр микропрепаратов – приходите и убедитесь, что мы из присланного вами материала наготовили «стеклышки» и внимательно их рассмотрели. Но недоверчивый товарищ отвечал: «Да откуда я знаю, что за стеклышки вы мне покажете?» и продолжал свои подстраховки. Прекратил он их только после того, как главный врач пригрозил ему снятием с должности и разборками с Фондом обязательного медицинского страхования. Фонд оплачивает все исследования (разумеется – которые произведены по показаниям и оформлены правильным образом). Если исследование необоснованно дублируется по прихоти заведующего отделением, то это серьезное нарушение – растрата бюджетных средств.
Однако, дурной пример заразителен. Нет-нет, а проскакивают у нас подобные «дублирования». У каждого присланного для исследования образца есть свое «лицо». Если в один день или сегодня и вчера мне попадаются два совершенно идентичных микропрепарата от разных (якобы от разных) пациентов одного и того же отделения, то я звоню заведующему этим отделением и прошу его раз и навсегда прекратить подобные «шалости». Лично меня подозрения такого рода сильно задевают. Можно сказать, что я воспринимаю их как оскорбление. У нашего отделения хорошая репутация. Мы никогда не позволяем себе халтурить или выдумывать. А «если кто-то кое-где у нас порой честно жить не хочет»[15] (помните эту песню из советского сериала про Знатоков?), так по одной «паршивой овце» не стоит судить обо всех патологоанатомах в целом. Да и вообще современные реалии таковы, что халатное отношение к своим обязанностям очень быстро приводит врача на скамью подсудимых.
Небольшой исторический экскурс
Вот интересно, что бы вы подумали о человеке, который замораживает трупы, а затем распиливает их пилой? Вдоль и поперек, сантиметр за сантиметром. Примерно так, будто нарезает колбасу (прошу прощения за столь прозаическое сравнение, но ничего другого в голову просто не пришло).
Это сумасшедший маньяк?
Есть другие варианты?
А что вы подумаете, если узнаете, что этим делом на протяжении многих лет занимался великий русский хирург Николай Иванович Пирогов?
Нет, я не шучу. Так оно и было. И эта идея – замораживать трупы, а затем распиливать, привела к появлению новой науки – топографической анатомии. Так называется раздел анатомии, который изучает взаимное расположение органов друг относительно друга. «Взаимное» – обратите внимание на это слово. Если нормальная анатомия изучает строение и расположение органов в теле, то топографическая рассматривает органы в связке с их окружением.
Все знают о том, что анатомия изучается на трупах. Собственно, с морга и начинается знакомство студентов с практической медициной. Они приходят сюда уже на первом курсе, когда никакой больничной практики еще нет, а идет накопление теоретических знаний.
А зачем замораживать? Ведь можно и так посмотреть, без заморозки.
Можно. Только вот какая проблема – при обычном вскрытии трупа нельзя в точности изучить взаимное расположение органов друг относительно друга, потому что через разрезы в полости тела проникает воздух, который вызывает смещение органов. Смещение это не такое уж и большое, но все же оно есть, и с этим приходится считаться.
Поставьте себя на место хирурга, который делает операцию. Вам важно представлять точное взаиморасположение органов, чтобы правильно орудовать скальпелем, не повреждая кровеносные сосуды, нервы и органы, расположенные по соседству с тем, что вы должны вырезать или, наоборот, сшить. Тут уже и полсантиметра имеет значение. Если вы повредите во время операции кровеносный сосуд, то возникнет кровотечение, которое придется срочно купировать. Если же будет поврежден нерв, то на каком-то участке тела пациента нарушится чувствительность или же какие-то мышцы не смогут двигаться. Скальпель хирурга движется как сапер по минному полю. Неосторожный шаг в сторону грозит бедой, иной раз и непоправимой. Для того чтобы работать правильно и спокойно, хирургу нужна топографическая карта организма, на которой без малейших искажений изображено взаимное расположение органов.
Как составить такую карту, если при разрезе все сразу же смещается?
Ждать появления томографов? Да кто еще в середине прошлого века мог надеяться получить в свое распоряжение такую аппаратуру? И вообще, если сидеть у моря и ждать погоды, то ничего не добьешься.
Задача была такой – для того, чтобы изучить взаимное расположение органов, их нужно было каким-то образом зафиксировать до того, как будет сделан первый разрез, чтобы они не сместились бы ни на миллиметр.
Согласно легенде, идея предварительной заморозки трупов пришла к Пирогову зимой, когда он проезжал мимо мясных рядов на Сенной площади и увидел замороженные свиные туши, разрубленные поперек. Эта история очень похожа на историю с Ньютоном и яблоком. Падающие яблоки или разрубленные туши видели многие, а ценные выводы из увиденного сделали одни.
Впрочем, пионерами использования заморозки трупов в анатомических целях были два других отечественных врача – профессор медицинского факультета Московского университета Ефрем Осипович Мухин и его ученик Илья Васильевич Буяльский, который был не только профессором Императорской медико-хирургической академии, но и академиком Императорской Академии художеств.
В 1836 году Буяльский создал анатомический препарат под названием «Лежащее тело», на котором можно было изучать мышечную систему человека (это был труп со снятым кожным покровом, который лежал в вольной позе отдыхающего человека). Впоследствии копию «Лежащего тела» отлил в бронзе знаменитый скульптор Клодт, создатель коней Аничкова моста и ряда других шедевров. Благодаря Клодту препарат Буяльского «дожил» до наших дней.
Однако Буяльский не делал распилов, он использовал заморозку для придания своему препарату определенного положения и для обеспечения его сохранности. Распилы – это идея Пирогова, его личное гениальное «ноу-хау».
Многотомный атлас, ставший итогом титанического труда Пирогова, назывался «Иллюстрированной топографической анатомией распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело». Этот атлас издавался в течение нескольких лет – с 1852 по 1856 годы. Работа была невероятно трудоемкой. Для создания каждого рисунка, а в атласе Пирогова их около тысячи, приходилось изучать десятки срезов, чтобы вывести из них «среднее арифметическое».