Например:
Непосредственная причина – кардиогенный шок.
Патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины, – ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда.
Важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, – сахарный диабет.
Почему в графе «важные состояния» указан сахарный диабет? Потому что сахарный диабет является наиболее агрессивным фактором риска развития ишемической болезни сердца. Диабет тесно связан с ИБС, поэтому его нужно указать. А вот хронический гастрит или хронический простатит в данном случае в справке указаны не будут, потому что они не имеют непосредственного отношения к смерти, вызванной кардиогенным шоком. Причину смерти в медицинском свидетельстве о смерти следует отличать от клинического или патологоанатомического (посмертного) диагнозов, в которых перечисляется все, чем болел пациент.
Рассмотрим другой пример.
Непосредственная причина – недостаточность кровообращения III степени.
Патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины, – ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз.
Важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, – гипертоническая болезнь.
Пациент умер от того, что его сердце плохо перекачивало кровь. Нарушение насосной функции сердца было вызвано склеротическими изменениями сердечной мышцы, которые развились после перенесенного инфаркта миокарда. Активные мышечные клетки заменились неактивными волокнами соединительной ткани, в результате чего снизилась сократительная функция миокарда. Гипертоническая болезнь – один из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца. К тому же повышенное давление в системе затрудняет работу насоса, верно? Иначе говоря – повышенное артериальное давление способствует развитию недостаточности кровообращения. Поэтому гипертоническая болезнь и попала в свидетельство о смерти.
Допустим, что у обоих пациентов была коронавирусная инфекция по типу бронхита или даже пневмонии. Но в обоих случаях эта инфекция не имела отношения к наступлению смерти. Поэтому ее в свидетельстве не указали. Повторю еще раз – в свидетельстве указывается причина смерти и то, что имеет к ней непосредственное отношение, а не полный диагноз.
А вот если причиной смерти стала острая легочно-сердечная недостаточность, развившаяся на фоне коронавирусной пневмонии, или, к примеру, инфекционно-токсический шок, вызванный коронавирусной инфекцией, то в этих случаях COVID-19 будет указан в свидетельстве о смерти, поскольку причина смерти непосредственно связана с этим заболеванием. И смерть попадет в графу «ковидной» смерти, а не какой-то другой. Это не манипуляция, а соблюдение правил. Манипуляцией можно назвать то, что происходило и продолжает происходить в Италии, а также в ряде других стран, где при положительном тесте на коронавирус COVID-19 выставляется в качестве основной причины смерти, невзирая на все прочие обстоятельства. Это неправильно. Ведь для чего ведется учет смертей по диагнозам? Статистика дает возможность понимать и анализировать. Например, если вдруг начинает расти летальность от ишемической болезни сердца, то следует принять меры для ее снижения, улучшить раннюю диагностику сердечно-сосудистых заболеваний и т. п. Для снижения летальности от легочных болезней нужно принимать какие-то иные меры. А если «закрасить» всю статистику коронавирусом, то какой от нее будет толк? Никакого.
Врачи говорят: «Болезней у человека может быть много, но умирает он от одной, а не от всех сразу». Нужно уметь отделять главное от второстепенного, а не валить все в одну кучу.
Страшный диагноз, которого не было
Пятидесятилетний мужчина поступил в нашу больницу по скорой помощи с диагнозом крупноочагового инфаркта миокарда…
Впрочем, рассказ об этом случае нужно вести иначе. Последовательно. Начиная не с поступления к нам, а с того, что рассказала его вдова.
Двумя годами ранее у пациента, прежде не болевшего ничем, кроме ОРВИ, появились такие симптомы, как кашель и небольшая температура по вечерам. Сначала он не придал этому значения, лечился народными средствами – баней, чаем с мятой и прочими приятными, но бесполезными методами. Когда стало ясно, что от народной медицины толку нет, пациент обратился в районную поликлинику, где его в течение двух недель лечили антибиотиками от бронхита. Лечение не помогло, более того – стало хуже. Кашель усилился, появилась слабость. Разочаровавшись в условно бесплатной государственной медицине, пациент обратился в частную клинику, благо средства ему это позволяли. Там ему выставили диагноз «плоскоклеточный центральный рак правого верхнедолевого бронха с метастазами в бронхопульмональные лимфатические узлы». Если интересно, то знайте, что по локализации опухолей рак легкого подразделяется на периферический рак, который развивается в мелких бронхах, и центральный, развивающийся в крупных бронхах. Есть еще и смешанный или, как еще говорят, массивный рак, но в 90 % случаев рак легкого будет периферическим или центральным. «Плоскоклеточным» называется рак легкого, который развивается из так называемых клеток плоского эпителия, выстилающего изнутри дыхательные пути.
Но детали в этом случае не так уж и важны. Важно то, что в частной клинике (довольно, надо сказать, известной) пациенту поставили онкологический диагноз и начали его лечить. В самой первой выписке, которую показала мне вдова, я увидел заключение гистологического исследования биопсийного материала: «плоскоклеточный рак с признаками ороговения».
Врачи клиники порекомендовали пациенту лечиться за рубежом, в одной из израильских клиник. Пациент согласился. Ему провели два курса облучения и несколько курсов химиотерапии. Такое лечение – очень серьезное испытание для организма. Облучение, как прицельно его не направляй, ударяет не только по опухоли. То же самое можно сказать и о химиотерапии. Но особого эффекта от лечения не было. К первой опухоли добавились другие.
Однажды, в перерывах между курсами лечения, когда пациент находился в Москве, он вышел на прогулку. На улице почувствовал себя плохо – появились боль за грудиной и сильная одышка. Скорая помощь привезла его в нашу больницу с диагнозом инфаркта миокарда. В кардиологической реанимации пациент прожил около суток. Организм, ослабленный тяжелым хроническим заболеванием (и методами его лечения), не смог справиться с новой напастью. Жена пациента еще при его жизни привезла лечащим врачам медицинскую документацию, так что в истории болезни было написано про рак легкого.
Честно говоря, я от этого вскрытия никаких сюрпризов не ожидал. Онкологический диагноз подтвержден целой пачкой документов, крупноочаговый инфаркт миокарда виден на кардиограмме, да и клинически он никаких сомнений не вызвал. У нас про такие трупы в шутку говорят, что их можно вскрывать с закрытыми глазами.
Инфарктный участок на передней стенке левого желудочка я нашел сразу же. А вот опухоли в легких вызвали у меня недоумение. На онкологию это было совершенно непохоже, а уж рака легких я за время работы навидался изрядно. Рак легкого занимает первое место по распространенности (около 13 %) среди всех онкологических заболеваний.
Когда я вижу на вскрытии что-то непонятное или нехарактерное, то делаю минутную паузу для размышления – прикидываю, что это могло быть, а затем проверяю свои догадки. Мне так интереснее работать. Но в данном случае я не стал выдвигать никаких версий, а сразу же начал разбираться.
Из этого случая можно было бы сделать серию для «Доктора Хауса». Но я не стану нагнетать интригу, тем более что в этом нагнетании многое было бы понятно только врачам, а скажу сразу – у пациента был не рак легкого, а токсокароз – паразитарное заболевание, вызываемое круглыми червями – токсокарами, близкими родственниками аскарид. То, что врачи принимали за злокачественные опухоли, на самом деле были гранулемы – очаговые разрастания клеток соединительной ткани, вызванные воспалительным поражением организма. Эти гранулемы были набиты личинками токсокар. Разглядывая препараты под микроскопом, я не верил своим глазам. Коллеги тоже очень удивлялись, никто никогда не видел ничего подобного.
Личинки токсокар весьма устойчивы к различным воздействиям, а если уж они «спрятались» в гранулемах, то справиться с ними очень трудно. Гранулему можно сравнить с крепостью, построенной из клеток организма. Биологический смысл гранулем заключается в изоляции (и уничтожении) чужеродных агентов, но то, что их изолирует, одновременно их защищает. Токсокарозом люди чаще всего заражаются от собак. Механизм передачи инфекции – фекально-оральный. Для заражения нужно проглотить яйца токсокар, которые выделяются из организма собаки с испражнениями. Вышедшие из яиц личинки проникают через стенку кишечника в кровеносные сосуды и разносятся с кровью по организму, оседая в различных местах. Их скопления, окруженные своеобразной капсулой, можно принять за метастазы злокачественной опухоли. Жена пациента сказала, что у них есть собака, доберман. Вот вам и вероятный путь заражения. А, может, путь был и другим, мало ли как можно заразиться. Не в пути заражения дело, а в том, что на протяжении нескольких лет токсокароз лечили как рак, со всеми вытекающими отсюда последствиями для организма пациента.
Не спрашивайте, как такое могло произойти. Вопросов возникает много, начиная с того, где тот патологоанатом, который первым поставил онкологический диагноз, увидел плоскоклеточный рак. Но я ни на один из этих вопросов ответить не могу. Я могу только рассказать о том, что я видел своими глазами – вместо злокачественных опухолей я нашел гранулемы, «нашпигованные» личинками токсокар. Хотя, признаюсь честно, мне очень хотелось пообщаться с лечащими врачами пациента. Но я благоразумно подавил это желание, понимая, что конструктивного диалога у нас не получится. Правда, наш заведующий отделением написал письмо главному врачу московской частной клиники, в которой пациенту выставили диагноз рака легкого. Так, мол, и так, у такого-то пациента, который лечился у вас тогда-то, на вскрытии был выявлен токсокароз, а рака не было. Ответа он не получил.