Среди работников медицины встречаются взгляды, которые представляются с этой точки зрения неприемлемыми. Социалистическое право не может и не должно апробировать позиции, расходящиеся с истинным гуманизмом. Так, написавший ряд интересных работ и весьма популярный как публицист Н. М. Амосов в одной из своих недавних статей писал: «…рушится мистическое “божественное” представление об абсолютной ценности жизни. Она бесценна лишь потому, что она психологически необходима для общества, для отношений между людьми, потому, что эти представления базируются на одном из главных инстинктов – самосохранении. Но любой инстинкт слеп. У человека его можно подавить с коры. Жалость восстает против убийства животных, но люди к этому привыкли и оправдывают необходимостью».[1109] Эти положения Н. М. Амосова вызывают самые серьезные возражения. Мистическое и божественное представление о жизни, конечно, рушится, но не рушится абсолютная ценность жизни человека, и бесценна она не потому, что она психологически необходима для общества, а потому прежде всего, что без жизни нет ни человека, ни общества. Инстинкт самосохранения природа вырабатывала миллионы лет у всех живых существ, и рушить его не только бессмысленно, но и вредно, так как это противоречит социалистическому гуманизму. Нельзя оправдать призывы подавить жалость. Что происходит, когда подавляют жалость, человечество не так давно испытало на опыте фашизма. Позиция, что необходимость все оправдывает и что нет абсолютной ценности жизни, противоречит нашим принципам. Именно исходя из неправильных позиций, Н. М. Амосов в этой же статье, возражая против требования «не вреди», утверждает, что «активность медицины, особенно хирургии, возросла и нормы допустимого расширились», отсюда и его вывод, что «нормы гуманизма понятие относительное». Эти положения не могут быть взяты на вооружение советской наукой права. Решение всех вопросов права, в том числе и медицинского права, должно иметь в своей основе незыблемые для нашего общества принципы гуманизма и охраны человека, ибо социалистическое общество и строится для человека.
Смерть, как известно, это процесс, и критерии ее наступления были исторически различны. Ф. Энгельс писал более ста лет назад, что «физиология доказывает, что смерть есть не внезапный, мгновенный акт, а очень длительный процесс».[1110]
Исторически для установления факта смерти когда-то требовалось прекращение дыхания; прикладывали зеркало ко рту больного, и, если оно оставалось блестящим, признавался факт наступления смерти. Однако современная медицина уже давно отказалась от этого критерия. М. И. Авдеев писал в 1953 г.: «Прекращение дыхания само по себе еще не означает наступления смерти, ибо дыхание после кратковременной остановки может быть восстановлено искусственным путем».[1111]
В дальнейшем признаком наступления смерти считалась остановка деятельности сердца, отсутствие пульса, и в той же работе М. И. Авдеев писал: «Остановка сердца не сопровождается немедленным прекращением жизненных процессов в отдельных тканях и органах».[1112]
Многие врачи теперь считают, что смерть наступает с прекращением деятельности мозга, в то время как сердце может биться еще некоторое время. Так, Поль Рассель, главный хирург Массачусетской больницы, исходит из того, что «моментом смерти человека следует считать момент смерти мозга, а не смерти сердца».
Съезд ведущих специалистов в области медицины и биологии, состоявшийся в США в 1966 г., обсуждал вопрос об использовании органов умершего, и в принятом решении сказано: «Определение момента смерти дело врача. Поддержка жизненных функций дыхания и кровообращения искусственными средствами, когда смерть мозга очевидна, является мучительным и бесплодным продолжением ложных надежд на выздоровление. Возникает вопрос: когда же искусственная поддержка должна быть прекращена? Мы считаем, что отсутствие циркуляции крови в мозгу в течение трех-шести минут несовместимо с жизнью мозга».
Широко распространенным признаком наступления смерти признавалось наличие трупных пятен в результате прекращения крово обращения, что вызвало во многих судебно-медицинских уставах требование длительных сроков от момента смерти до момента разрешения вскрытия трупа. Между тем изъятие органа, необходимого для жизни донора, может иметь место только в случае его смерти. Даже при согласии донора отдать такой орган при жизни его недопустимо, так как наше право карает убийство с согласия потерпевшего, вне зависимости от его мотивов и вне зависимости от того, сколько этот человек может еще прожить.
А. А. Вишневский совершенно справедливо пишет, что «и здесь никто не должен поступаться гиппократовым “не вреди” и действовать вопреки закону и этике».[1113]
В августе 1968 г. в Сиднее проходила XXII ассамблея Международной медицинской ассоциации, посвященная вопросу о научном определении смерти. Участники ассамблеи пришли к выводу о необходимости пока ограничиться общим указанием врачам с тем, чтобы к детальному определению смерти вернуться в дальнейшем.
В декларации, которая была принята в Сиднее, указывалось, что определение момента смерти остается ответственностью врача, который констатирует его на основе клинических данных, дополняемых в случае необходимости показаниями диагностических приборов. При этом следует исходить не из возможности искусственного поддержания жизни отдельных клеток и тканей, а из возможности сохранить пациенту жизнь. Важен, по мнению ассамблеи, не момент умирания отдельных клеток и органов, а уверенность в том, что происхождение процесса необратимо, к каким бы средствам ни прибегали.
В дискуссии на ассамблее большинство делегатов высказалось за то, чтобы врачам, которые констатируют смерть пациента, было категорически запрещено принимать участие в операциях по пересадке его органов другому пациенту.
В декларации говорится, что в случае если имеется в виду пересадка органов, то момент смерти должны констатировать два или более врачей, которые никоим образом не должны быть непосредственно связаны с трансплантацией органов.[1114]
Поскольку критерием биологической смерти многие специалисты признают постоянное прекращение деятельности мозга, возникает вопрос о том, что понимать под словом «постоянное»?
Французская академия медицинских наук признала, что если линия энцефалограммы горизонтальна (плоская) на протяжении сорока восьми часов, то можно признать факт наступления смерти.[1115] Однако и теперь высказываются сомнения, дает ли такое решение вопроса абсолютную достоверность для констатации смерти.
Г. М. Соловьев высказывает мнение, что критерием наступления смерти должно быть то, что мозг умер окончательно и необратимо. Он полагает, что требуется установить: 1) полную утрату всякого сознания, 2) полную утрату мышечных рефлексов и атонию мышц, 3) спонтанную (самопроизвольную) остановку дыхания, 4) падение артериального кровяного давления с момента прекращения искусственного поддержания его и 5) абсолютно плоскую конфигурацию кривой мозговых функций энцефалограммы. Он, однако, правильно указывает, что и эти критерии действительны с оговорками. Они неприменимы для младенцев, недостаточны при острых отравлениях и при охлаждениях организма.[1116]
Установление момента действительного наступления смерти имеет большое значение для разрешения вопроса о праве на пересадку органов умершего. Если принять определение французской академии медицинских наук, то пересадку некоторых органов, и в частности сердца, вообще нельзя будет производить, так как через 48 часов оно уже непригодно. В то же время здесь возникает и другая сложность, которая, очевидно, практически решается тем, что аппарат сердце-легкие выключается при продолжающейся деятельности сердца, когда мозг уже прекратил свою работу. Не менее сложные вопросы могут возникнуть в ближайшем будущем, в связи с находящимися в порядке дня возможностями пересадки мозга, и тогда неизбежно возникнет вопрос: пересадить ли здоровый мозг умирающего донора к здоровому сердцу реципиента или сердце умирающего донора к здоровому мозгу реципиента.
Теоретически даже сейчас можно остановить смерть поврежденного мозга, ожидая открытия новых методов нейрохирургии. Следует также указать на то, что при охлаждении тела линия энцефалограммы также горизонтальная, плоская. Сейчас нет еще технической возможности длительное время поддерживать биологическую жизнь в человеке. Однако… в одной из клиник ФРГ недавно к такому больному сознание вернулось через 4 месяца. Его семья была достаточно богата для того, чтобы оплатить гигантскую сумму за «сохранение трупа, подключенного к машине сердце-легкие».
Таким образом, возникает вопрос, можно ли брать жизненно необходимые органы для трансплантации у доноров, сердце которых еще не остановилось, но энцефалограмма горизонтальна. Н. М. Амосов по этому поводу высказал следующее мнение: «Может быть, нужно умерщвлять людей без коры, чтобы использовать их органы для спасения обреченных людей с живым мозгом? Ведь человек с погибшим мозгом “менее живой”, чем животное. Нет, делать этого не следует, но только из уважения к традициям и инстинктам, ни по какой другой логике. Умерщвлять нельзя, но можно ли считать преступлением против совести и общества, если с согласия родственников, не ожидая полной остановки сердца, взять это сердце у фактически умершего больного с безнадежно погибшим мозгом (установлено инструментально и консилиумом!) для того, чтобы попытаться спасти другого обреченного человека?»[1117]