Инфекция не дремлет
Все мы прекрасно знаем, что во время гриппа и многих других инфекций у нас может возникать «ломота» в различных суставах и мышцах. А в некоторых ситуациях определенные микробы (например, хламидии, сальмонеллы, шигеллы и др.) могут вызывать острое и выраженное воспаление суставов. При этом сама инфекция в сустав не проникает, а находится, например, в половых органах или в кишечнике. Оболочка этих бактерий частично имитирует ткань сустава, и наша иммунная система по ошибке «бьет по суставам» как бы борясь с этой инфекцией. Вот почему болезнь и называют реактивным артритом, т. к. это реакция (пусть и ошибочная) нашего организма на инфекцию. Чаще подобными реактивными артритами болеют мужчины, в особенности если у них есть ген HLA B27.
Раньше реактивный артрит назывался синдромом Рейтера, но в связи с нацистским прошлым этого врача в мире отказались от упоминания его фамилии.
Обычно атака на суставы происходит через 2–3 недели с момента перенесенной инфекции половой системы или кишечника.
Наиболее часто возникают выраженные боли, отек и покраснение суставов нижних конечностей, причем, как правило, на разных ногах: например, воспаляются правый голеностопный и левый коленный суставы. Иногда могут вовлекаться и суставы на руках. У некоторых пациентов воспаляются участки сухожилий в месте прикрепления к костям (по-научному – энтезит), например в пяточной области.
У многих больных, помимо суставов и сухожилий, могут воспаляться слизистые оболочки глаза (конъюнктивит), половых органов (баланит у мужчин и цервицит у женщин), кожи (высыпания по типу бляшек или узелков).
Для постановки диагноза «реактивный артрит» необходимо увидеть связь между острым эпизодом инфекции (обычно это половая или кишечная инфекция) и воспалением сустава(-ов), если, конечно, при этом нет очевидного альтернативного диагноза, например псориатического или ревматоидного артрита. Помните, что «осложнение на суставы» начинается не одновременно с инфекцией, а через некоторое время, обычно спустя 2–3 недели. При этом не существует специальных диагностических исследований на реактивный артрит, основа диагноза – это правильный расспрос и осмотр пациента!
Основа лечения реактивного артрита – это НПВП, которые, как правило, мы назначаем в высоких дозировках на несколько недель. Данный вид воспаления суставов стихает со временем сам по себе, и наша задача – облегчить боль и улучшить самочувствие в то время, как иммунная система ошибочно бьет по суставам.
Из года в год у меня на приеме оказывается множество пациентов, которых многократно и упорно лечили антибиотиками с учетом прошлой инфекции и текущего воспаления суставов. Помните, антибактериальные препараты имеет смысл принимать только при наличии активной инфекции на момент начала реактивного артрита. Принимать антибиотики без обнаруженной бактерии, так сказать «вдогонку» спустя 7–8 недель, когда инфекции уже может и не быть в организме, – совсем неправильно!
Если реактивный артрит затягивается (более 6–8 недель) или НПВП явно не хватает для снятия боли и воспаления суставов, врач может добавить препарат сульфасалазин, который обычно в подобной ситуации принимается курсом в несколько месяцев.
Реактивный артрит почти никогда не становится хронической болезнью, и если болезнь сохраняется более 6 месяцев, нужно обязательно вернуться к вопросу, насколько правильно был установлен диагноз!
Обычно мы не ожидаем от этой болезни каких-то грозных осложнений. Важно помнить, что реактивный артрит может появляться в течение жизни неоднократно.
Глава 7. Важная информация об инфекциях и суставах
Кроме реактивного артрита существует еще много ситуаций, когда инфекция может приводить к болям и даже воспалению в суставах.
• Боли в суставах на фоне вирусной инфекции. Сюда можно отнести всем известный грипп, детские инфекции (например, краснуха), вирусы гепатита В и С, которые тоже могут давать боли в суставах. В большинстве случаев боли в суставах появляются и сохраняются на пике пребывания вируса в организме, по мере выздоровления стихают и суставные проблемы. Обычно требуется эпизодический или курсовой прием НПВП. Если ситуация сохраняется больше 6 недель или тем более 3 месяцев, весьма вероятно, что вирус запустил какое-то ревматическое заболевание, например ревматоидный артрит, – в подобных случаях не откладывайте визит к врачу.
• Септический артрит – грозное заболевание, возникающее иногда при проникающей травме сустава, протезированном суставе или при циркуляции бактерии в крови. В отличие от реактивного артрита именно в этом случае инфекция живет и размножается непосредственно в суставе, уничтожая его изнутри. При запущенном септическом артрите существует угроза выхода инфекции из полости сустава в кровь с последующим ее заражением (сепсис). Септический артрит больше всего «любит» коленный сустав, причем почти всегда поражается колено только с одной стороны. Сустав быстро краснеет, отекает, становится горячим, боль не проходит на фоне НПВП, нарастает ухудшение подвижности в суставе. В крови мы видим высокие показатели СОЭ и С-реактивного белка, которые, в отличие от подагры, не только не снижаются со временем, а, наоборот, увеличиваются. При септическом артрите часто и помногу образуется воспалительная жидкость в суставе, которая создает ощущение распирания, – это требует лечебной пункции, удаляющей избыток жидкости.
Если у вас внезапно без видимой причины появились признаки острого воспаления коленного сустава и он быстро увеличивается в объеме (за счет скопления жидкости внутри), то при пункции сустава эту жидкость отправляют в лабораторию. Там подсчитывают количество лейкоцитов, изучают мазок на бактерии, по-научному это называют окрасить по Граму, и делают посевы бактерий на питательных средах, чтобы выяснить их разновидность, а также чувствительность к антибиотикам.
Пока точно не уверены, что это не септический артрит, ни в коем случае нельзя вводить в сустав гормоны (дипроспан или кеналог), т. к. если в суставе все же инфекция – это ускорит рост и размножение бактерий.
Септический артрит лечится обычно не менее 2–3 недель высокими дозами антибиотиков. Нередко подобных пациентов ревматологии наблюдают совместно с ортопедами.
• Туберкулезный артрит возникает, когда внутри сустава размножаются микобактерии туберкулеза, к счастью, этот артрит встречается нечасто. Поставить диагноз достаточно сложно, т. к. данный вид воспаления сустава развивается постепенно и не столь бурно, как септический артрит. Сустав не становится горячим и покрасневшим, в крови мы не видим высоких СОЭ и СРБ, но тем не менее болезнь прогрессирует и «поедает» пораженный сустав. На мысль о правильном диагнозе может навести информация о туберкулезе легких, выявлении микобактерии туберкулеза при пункции сустава, данные об инфицировании туберкулезом, полученные в пробе Манту, диаскин-тесте или квантифероновом тесте.
• Ревматическую лихорадку, которая многие годы называлась ревматизмом, конечно же нельзя обойти стороной в разговоре об инфекции и суставах.
Можно легко перепутать три созвучные болезни: ревматоидный артрит, ревматическая лихорадка (или ревматизм) и ревматическая полимиалгия. Это разные заболевания, и лечение их сильно отличается!
Источником ревматической лихорадки (ревматизма) служит стрептококковая инфекция, которая, вызвав ангину или фарингит, дает осложнения на суставы, кожу, нервную систему и сердце. Это заболевание больше всего любит детей и подростков, но болеть ею могут и взрослые.
Если у вас после инфекции ротоглотки возникает лихорадка, начинают сильно болеть или даже опухать суставы, появляются кольцевидные розовые высыпания на коже, подкожные узелки в местах прикрепления сухожилий, возникают перебои в работе сердца или непроизвольные движения конечностей – нужно срочно обратиться к терапевту, или кардиологу, или инфекционисту, или ревматологу. Боли в суставах, как правило, носят мигрирующий характер (т. е. болят разные суставы), и поражаются чаще всего коленные, голеностопные, локтевые и лучезапястные суставы. Основа лечения – это антибиотики пенициллинового ряда и очень большие дозы аспирина. После стихания острой фазы обычно назначают профилактику рецидива болезни в виде многолетнего ежемесячного курса уколов антибиотиков длительного действия; этот курс особенно важно проводить тем больным, у которых оказались затронуты клапаны сердца.
• Еще одно инфекционное заболевание, которое встречается относительно часто и может поражать суставы, – болезнь Лайма, или клещевой боррелиоз. Переносчиками инфекции являются иксодовые клещи, в некоторых из них живут бактерии боррелии, причем только некоторые из этих микробов могут вызывать развитие болезни Лайма. При укусе клещом, как правило, у большинства людей возникает безболезненное красное пятно, которое потом постепенно увеличивается в размерах. Это пятно холодное, т. е. «не горит» под рукой, но может немного зудеть (чесаться) или печь.
На поздних этапах клещевого боррелиоза, который еще по-другому называется болезнью Лайма, начинают болеть крупные суставы ног, чаще всего коленные.
Диагноз подозревают, если после укуса клещом были высыпания на коже, а в крови положителен анализ на боррелиоз (IgM и IgG к боррелиям). Лечение проводится в зависимости от стадии болезни, обычно это 2–4 недели приема тетрациклиновых или пенициллиновых антибиотиков. Сложным остается вопрос о недолеченной болезни, когда остаются остаточные недомогания у пациента с болезнью Лайма после нескольких повторных курсов антибиотиков. В подобных ситуациях важно на 100 % убедиться в необходимости повторного приема препаратов, иначе можно просто перелечиться там, где в этом совсем нет нужды!