Заметки на полях
Есть такие микробы: энтеробактерии. И такой мощный антибиотик, как Ванкомицин. Настоящий Big gun (большое ружье)! При его воздействии на энтерококки бактерии в ответ начинают строить другую защитную стенку (оболочку), более мощную, не такую, как обычно. Но материал для этой новой оболочки они могут синтезировать только в присутствии Ванкомицина теперь для них он выступает как катализатор. При этом синтезировать свою оболочку по-старому эта колония микробов уже не может! Поэтому наличие антибиотика Ванкомицина в крови теперь для них — условие существования, без него больше синтез оболочки не состоится!
Бактерии развивают резистентность к антибиотикам либо в результате спонтанной мутации, либо (значительно чаще) в результате мутации в ответ на их действие. И как только такая мутация произошла в единичной бактериальной клетке, она моментально распространилась на всю колонию. Помните, выше мы говорили про способность многих клеток к «горизонтальному» переносу генов: от соседа к соседу?! Опять же, как в старом анекдоте про инопланетянина в нашем троллейбусе:
Постучал инопланетянин по плечу пассажира рядом, тот обернулся:
— Ой, вы инопланетянин?! Ну и как вы там?
А инопланетянин отвечает и все соседа по плечу похлопывает:
— Да ничего, живем, к вам вот прилетели.
— Ой, надо же, вы такой необычный, а женщины у вас какие?
— А у нас нет женщин!
— Ну, а как же вы размножаетесь?!
— Да вот так, через похлопывание, и размножаемся, — ответил инопланетянин и вновь похлопал собеседника по плечу!
Спонтанная мутация обозначает случайное появление у бактерий генетического сдвига, при котором какие-то их клеточные структуры становятся чуть иными, чем первоначально, и тем самым — неуязвимыми для антибиотиков, действие которых и направлено против этих изначально изученных вдоль и поперек частей бактериальных клеток. Примером может служить одна из форм туберкулеза, на возбудителей которого изначально не действует ни один известный антибиотик. Зародившись в Южной Африке, бактерия пошла гулять по миру, обрекая на смерть десятки тысяч людей, оставшихся, как столетие назад, беззащитными перед болезнью. Случаи зарегистрированы во многих странах Европы, включая и Россию.
Про то, что должны и можем сделать мы, пациенты и врачи, чтобы снизить распространение резистентности к антибиотикам, еще поговорим. Хочу рассказать сначала еще об одной крупной проблеме, тормозящей борьбу с распространением резистентности к антибиотикам. Ее можно назвать «жадность фармкомпаний». Наверное, «жадность» сказано слишком сильно: тут не жадность, а нежелание нести финансовые потери. Разработка нового мощного антибиотика, преодолевающего до поры резистентность, требует вложений около 1 миллиарда долларов. И фармакологические корпорации (а они все частные) хотят вернуть вложения и получить прибыль, что совершенно естественно. Но как ты получишь прибыль или хотя бы вернешь вложения, если такой антибиотик изначально предполагают резко ограничить в использовании и давать только с разрешения инфекциониста в самых крайних случаях?! Окупаемость возможна только при успешных продажах препарата, а тут на старте понятно, что весь смысл лекарства именно в его редком применении! И фармкомпании, разрабатывающие новые антибиотики, сворачивают исследования, ссылаясь на низкие доходы своих акционеров по сравнению с продажей препаратов для лечения хронических больных. Мне, как советскому человеку, это малопонятно. Родина сказала: надо, значит — надо! Как сказал Владимир Маяковский, «…Работа адовая будет сделана и делается уже!».
Представьте себе, что Иосифу Виссарионовичу докладывают: «Товарищ Сталин, инфекционные болезни в стране распространяются, и смертность растет. Лекарства запаздывают, потому что предприятиям по производству фармакологических средств экономически не выгодно заниматься их разработкой!» Представили? И я представил… Ну, мы сейчас в другой реальности живем. Свобода вокруг, в Европе вместо мамы и папы «родитель № 1» и «родитель № 2», все кругом «приятно смуглявые», говоря словами Макара Нагульного… Поэтому вместо того чтобы немедленно расстрелять директора фармкомпании и всех акционеров за саботаж, международные организации ищут решение: как «отвязать» доходы компаний от объема продаж?! Предлагают скинуться и создать ваучеры стоимостью в 1–2 миллиарда долларов и давать их фармацевтическим фирмам для того, чтобы они продолжали разрабатывать резервные антибиотики.
На разработку нового мощного антибиотика,
преодолевающего резистентность, требуется
около 1 миллиарда долларов.
Теперь про то, что можем и должны сделать мы: пациенты и врачи. Резко ограничить применение антибиотиков. Не «ограничить применение не по показаниям», а вообще! Все эти наши вам рекомендации: «Не применяйте антибиотики иначе, чем по назначению врача», «Антибиотики на вирусы не действуют» — абсолютно правильные рекомендации, имеют одну цель: в принципе ограничить применение антибиотиков до минимально возможного уровня.
Если бы не эта глобальная цель, кого бы интересовали ваши зря потраченные деньги, аллергические реакции и понос при излишнем применении антибиотиков?! Сколько мы все принимаем зря мочегонных, обезболивающих или снотворных?! Побочных явлений от этого на порядок больше, чем от антибиотиков, и что?!
Сегодня в мире меняются клинические рекомендации: теперь часто даже при несомненной бактериальной инфекции настоятельно рекомендуют подождать, наблюдать и лечить только симптоматически — вдруг само пройдет, как проходило в стародавние времена?! Гаймориты, фарингиты, бронхиты и т. д. Переучивают врачей, работают с пациентами. Сам видел обращение к родителям на популярном медицинском зарубежном сайте: «По возможности не обращайтесь в приемные отделения госпиталей, оказывающих неотложную медицинскую помощь, дождитесь своего педиатра! В приемном покое очень большой шанс, что спешащий врач назначит вашему ребенку антибиотик!»
Как часто бывает в организации здравоохранения, индивидуальная ситуация конкретно взятого человека в титанической борьбе с резистентностью не учитывается. Может, кто-то и получит тяжелые осложнения от позднего назначения антибиотиков, и наверняка таких уже немало, но, так или иначе, другой дороги у нас нет. Я понимаю, что звучит плохо. Помню, когда в Африке при нападении на наш лагерь бандитов охрана разбежалась, и в результате были погибшие, мы потом предъявили местным властям претензии. И в ответ услышали невозмутимое: «При выполнении интернационального долга возможны неизбежные жертвы!» Но тут на кону 300 миллионов жизней, надо действовать жестко. Врачей учат назначать «правильный» антибиотик «правильным» пациентам в «правильной» дозе в «правильное» время! Учат оценить ситуацию, убедиться, что здесь не вирусная инфекция, попробовать понаблюдать за симптомами до начала активного лечения, досконально разбираться в особенностях действия каждого антибиотика. И при этом в свободной продаже антибактериальное мыло с содержанием антибиотиков, в животноводстве тоннами применяют те же наши «человеческие» антибиотики, которые мы потом с энтузиазмом потребляем с шашлыками и пельменями… Лебедь, рак и щука, а воз сползает в пропасть…
Лично я далек от оптимизма в оценке ситуации относительно борьбы с резистентностью к антибиотикам. Мы сейчас где-то на точке невозврата: то ли вплотную к ней, то ли уже миновали… Скоро увидим, где. Проблема в том, что для решения проблемы резистентности надо вспомнить: мы все — единое целое, и с точки зрения микробиологии не что иное, как биомасса. Овечки Господни. Инфекции, антибиотики, резистентность к ним, вакцины — спросите ветеринаров: как со всем этим управиться? Они скажут: лечить и прививать надо всё стадо, иначе ничего не получится — падёж начнется! Ветеринару легко, а как быть, когда у нас каждый индивидуум — «целая Вселенная»? «Это я буду, а это нет, тут играем, а тут не играем…» Да все еще тесно перемешано с финансовыми интересами пищевой промышленности, сельского хозяйства, фармкомпаний!
Заметки на полях
Любимый анекдот ветеринарного врача.
Приходит ветеринар сам на прием к врачу, тот его и спрашивает:
— Больной, на что жалуетесь?
Ветеринар:
— Не, ну так каждый может!
Если нам суждено сохранить актуальным такое достижение медицины, как антибиотики, и не скатиться в плане инфекционных болезней в Средневековье, то только совместными усилиями. Усилиями на государственном и международном уровне, с жесткими законами и достаточным финансированием.
Для этого необходимо:
1) приравнять антибиотики к сильнодействующим средствам с соответствующей процедурой выдачи;
2) ввести регулярное жесткое тестирование практикующих врачей по рациональной антибиотикотерапии;
3) ввести учет, составить реестр всех выписываемых каждым доктором антибиотиков с преследующей проверкой целесообразности и правильности назначения, и с оргвыводами при несоответствии. Во Франции, например, процент неоправданных назначений антибиотиков регулярно держится около 35 %;
4) в крупных больницах резервные антибиотики выдавать в отделение только по личному разрешению ответственного специалиста на каждого индивидуального больного;
5) поставить разработку новых резервных антибиотиков под государственный контроль и первоочередное финансирование; навести порядок в применении антибиотиков в сельском хозяйстве и других сферах. Создать контрольный орган, регулирующий все эти вопросы.
Но я думаю, что ситуацию могло бы резко оздоровить массовое применение вакцин, а все усилия ученых сконцентрировать на получении новых. Сегодня вакцины — наиболее перспективный путь правильных взаимоотношений с микробиомом. Вакцина более избирательна, чем любой антибиотик, ставит надежные барьеры распространению инфекций.