в 20 раз!
Другой компонент Бисептола (Бактрима), сульфатетоксазол, структурно схож с сахароснижающими препаратами — диабетики должны принимать его с осторожностью! Случаи резкого снижения сахара при параллельном применении антидиабетических лекарств и Бисептола увеличиваются в шесть раз!
Нужно знать, что антибиотики могут не только повышать, но и снижать калий! Так действует, например, Гентамицин, некоторые пенициллины, противомалярийный препарат Хлорокин.
Популярный Роцефин нельзя вводить вместе с растворами, содержащими кальций: антибиотик может связываться с кальцием и оседать как песок в легких, почках и т. д.! Так что никогда не растворяйте Роцефин в растворе Рингера!
Не стоит также принимать (или вводить) вместе такие антибиотики, как Тетрациклин и его более современное производное Доксициклин, и пенициллины — Ампициллин, Амоксициллин, Аугментин и проч. Тетрациклины снижают лечебный эффект пенициллинов, поэтому использовать такое сочетание не рекомендуется.
Что такое «эмпирическая антибиотикотерапия»
Когда человек заболевает, и ясно, что здесь бактериальная инфекция, а не вирус, встает вопрос: с какого антибиотика начинать лечение? Если есть время сделать посев, дождаться результата, протестировать на выделенной колонии бактерий различные антибиотики, то выбор прост. Но в большинстве случаев нет ни такой возможности, ни необходимости это делать — антибиотики назначаются эмпирически, то есть исходя из предыдущего опыта поколений врачей, определивших, какие бактерии, как правило, вызывают то или иное заболевание, в первую очередь. Вот и выбирают антибиотик, покрывающий именно эту бактерию. Такая эмпирическая антибиотикотерапия требует все время обновляющихся знаний.
Например, мы знаем, что инфекционный цистит (ну да, тот самый, что был у всех женщин) вызывает, как правило, кишечная палочка. Его успешно лечат так называемыми фторхинолонами («миллион лет назад» применялся с успехом их предшественник — Нитрофуран): Ципро, Таваник… Но вот появляется антибиотик нового поколения этой группы — Моксифлоксацин (Авелокс), мощный, хороший, но в случае с инфекцией мочевыводящих путей не действующий! Почему? Все просто: он, в отличие от других собратьев по группе, не выводится почками, и концентрация его в моче очень низкая! А у беременных, как мы, возможно, помним, мочевую инфекцию вызывает чаще листерия, и тут нужны не фторхинолоны — они на эту бактерию не действуют, — а Ампициллин.
Инфекции кожи — целлюлиты (не путать с доброкачественными и — увы! — естественными изменениями кожи в виде апельсиновой корки!) хорошо лечатся препаратами пенициллинового ряда и цефалоспоринами первого поколения (Цефазол). А вот более поздние и дорогие поколения антибиотиков этой группы — Роцефин, Фортаз и проч. — тут малоэффективны.
Прием некоторых антибиотиков совместно
с алкоголем может вызвать неукротимую рвоту,
головную боль, боли в животе!
Роцефин (Цефтриаксон) проникает через барьер, охраняющий внутреннюю среду мозга от посторонних субстанций, и поэтому хорошо лечит менингиты, а вот на грозу реанимационных отделений, синегнойную палочку, из всех мощных цефалоспоринов действует только один Цефтазидим (Фортаз).
В лечении пневмонии необходим антибиотик, воздействующий на наиболее распространенные после пневмококка возбудители: микоплазму, хламидию, легионеллу. Это макролиды Клацид, Сумамед (Азитромицин), большинство фторхинолонов — Таваник, Авелокс… А вот «патриарх» этой группы Ципрофлоксацин (Ципро) не покрывает сам пневмококк, поэтому в эмпирической терапии пневмоний не рассматривается. (Однако может быть неожиданно полезен в лечении резистентного туберкулеза!) Но сегодня большинство разновидностей пневмококка развили устойчивость к Азитромицину-Сумамеду, поэтому в схему вводится Ампициллин.
Какие серьёзные побочные явления могут вызывать антибиотики
Самое серьёзное побочное действие применения антибиотиков — развитие резистентности к ним — ведь это касается всех! Что же до индивидуальных побочных действий, то список их весьма впечатляющ. Про понос-дисбактериоз, который всех волнует, мы уже говорили.
У всех на слуху аллергия на антибиотики. Это действительно может быть серьезной проблемой. Классически аллергия может проявляться как сыпью, так и более серьезными проблемами — от отека гортани до анафилактического шока! Например, свыше 20 % людей, жалующихся на аллергию вообще, имеют аллергию как раз на антибиотики и в частности — на пенициллин. Причем если пациент после первой аллергической реакции больше виновный антибиотик не применял, есть хороший шанс, что лет через 10 она уже и не повторится. Но это возможно проверить, лишь когда аллергия проявляется банальной сыпью; в более серьёзных случаях такие эксперименты ни к чему! (На практике применяют кожный тест на переносимость пенициллина.)
При наличии аллергии на пенициллины применяют антибиотики другой группы, но сходного действия, например макролиды Сумамед, Клацид или цефалоспорины Цефазол, Роцефин. Однако в случае с цефалоспоринами возможна перекрестная аллергическая реакция в 10 % случаев, поэтому при наличии серьезной аллергии на пенициллин их лучше избегать.
Помимо аллергии, пенициллины и одногруппники, а также цефалоспорины могут вызывать серьезные неврологические осложнения. При использовании больших доз возможна сонливость, судороги и даже кома! При применении антибиотика пенициллинового ряда Метициллина встречается классическое осложнение со стороны почек: аллергический интерстициальный нефрит. Почки — вообще частая мишень для побочного действия антибиотиков, особенно таких как Гентамицин: там осложнения вообще могут окончиться плохо! Поэтому советую и врачам, и заинтересованным пациентам перепроверять, дозы каких антибиотиков должны корректироваться при почечной недостаточности!
Популярный в наших больницах Роцефин (цефтриаксон) может способствовать образованию камней в желчном пузыре и в почках. Кстати, Роцефин любят не только в наших больницах. В Америке врачи его даже прозвали «витамин Р» — в то время витамины там еще широко применялись.
Вы помните, что люди, принимающие цефалоспорины, не переносят алкоголь? Так вот, именно та часть их молекулы, что обусловливает такую несовместимость, отвечает и за снижение количества тромбоцитов в крови, и за последующие кровотечения.
Другая группа популярных антибиотиков — макролиды (Эритромицин, Клацид, Азитромицин, Сумамед) — может вызывать угрожающие жизни аритмии. Такое бывает нечасто, но помнить об этом надо, особенно когда лечишь сердечников! Другая проблема применения макролидов — осложнения со стороны печени, вплоть до ее отказа!
Фторхинолоны Ципро, Таваник, Авелокс и другие часто вызывают тошноту, рвоту и подобное. Их не рекомендуют назначать пациентам младше 18 лет: возможно повреждение суставов.
Со стороны нервной системы нежелательные симптомы (судороги, головная боль, бессонница) при приеме антибиотиков встречаются редко. А вот периферическая нейропатия (онемение руки или ноги, ощущение мурашек и проч.), наоборот, распространена довольно широко. В 2013 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов потребовало отмечать это побочное явление прямо на особой наклейке!
Также были созданы и введены в клиническую практику несколько новых препаратов той же группы (Грепафлоксацин, Спарфлоксацин), но очень быстро были отозваны из-за токсического действия на сердце и печень.
Побочное действие тетрациклинов (Тетрациклин, Доксициклин) уже упоминалось: тут и фоточувствительность, и изменение эмали зубов, и частая тошнота. Осложнения на почки и печень встречаются редко. Вообще, тетрациклины — довольно безопасные препараты. Однако новый представитель этой группы Тигацил (Тигециклин) оказался ассоциирован со статистически значимым увеличением смертности в группе лиц, его принимающих. Американцы клеят на это лекарство предупреждающую надпись и с 2013 резервируют применение антибиотика только для тех случаев, когда другие не помогают. Интересно, что об этом знают у нас в стране, но препарат вполне доступен…
Мы все хорошо знаем, как у нас лечат гайморит: большинство проходило на своем опыте! Прокол за проколом, антибиотики с первого дня, да еще в болезненных уколах. И так по сей день. Даже у меня в больнице, где я — главный врач, заведующий ЛОР-отделением показывает мне методические рекомендации, утвержденные Минздравом, где предписано действовать именно так. Теперь давайте обратимся к статистике. Да, опять американской, она доступна и конкретна. (Цену же нашей медстатистики я, как главный врач городской больницы, хорошо знаю, нам есть куда расти, скажем так…)
Каждый год один из семи человек в Америке заболевает острым гайморитом. (У нас климат жестче, так что думаю, и реальная заболеваемость выше.) При этом — внимание! — только в 0,5–2 % случаев в основе заболевания бактериальная инфекция! У остальных 99 % гайморит носит вирусный характер, где антибиотикам места нет даже теоретически! Более того, даже бактериальный острый гайморит — как правило, болезнь, проходящая сама («self-limited») и не требующая назначения никаких антибиотиков!
Конечно, бывают и тяжелые случаи и осложнения, но очень редко. Врач на то и врач, чтобы вовремя обратить внимание на отек лица, лихорадку при температуре за 38, сильную головную боль, двоение в глазах или неврологическую симптоматику, чтобы принять меры вовремя! Конечно, куда как проще «палить по площадям», плодя резистентность к антибиотикам и побочные их действия у 99,9 % больных гайморитом, и прикрываться методическими рекомендациями каменного века! В переводе на наше население — более 20 миллионов случаев антибиотикорезистентности ежегодно только по причине гайморита! А приплюсуйте ангину, бронхит, простуды, циститы, простатиты… Волосы шевелятся! Удивительно, что хоть какие-то еще антибиотики работают по сей день!
Теперь про «проколы». Во всем мире их рутинно делать перестали. Если давать правильную противовоспалительную терапию, то отток из пазух носа воспалительного содержимого и так будет происходить. Если же ее не давать, то делай прокол хоть 100 раз — жидкость без вариантов будет накапливаться вновь и вновь. Проколы во всем мире трансформировались в «функциональную эндоскопическую хирургию синусов», которая применяется по своим строго ограниченным показаниям. Так как правильно лечить острый гайморит?! Рассказываю, основываясь на официальных рекомендациях международных мультидисциплинарных экспертов 2012 и 2015 годов.