И вот наше время. 1991 год, Бельгия. В диализный центр поступают 11 женщин с отказавшими почками. Диализный зал, пациентки лежат каждая у своего аппарата и дружески беседуют между собой. Проходящий мимо врач обратил внимание, что они общаются как очень давние знакомые. Походил, подумал, решился и спросил:
— Милые дамы, а как давно вы друг друга знаете?
Оказалось, что 9 женщин из этих 11 давно посещали один и тот же косметологический салон, принимали одни и те же китайские препараты для снижения веса по одной и той же программе. Дальше было дело техники: выявили, какой препарат принимали женщины, выяснили, куда он еще поставлялся, обнаружили еще 300 женщин, активно худеющих с помощью этого зелья и с начинающейся почечной недостаточностью. Тщательный анализ китайского препарата выявил то, о чем аннотация к нему умалчивала: «аристолохиевую кислоту» — токсичное вещество, разрушающее ткань почек. Партию изъяли, но пациентки оказались обречены на пожизненный диализ. Случай получился очень резонансным, и в 1995 году высказалось предположение: а может, и в балканской эндемической нефропатии виновна аристолохиевая кислота?.. Но кто в бедных, раздираемых конфликтами балканских странах будет массово принимать китайские травы и БАДы для похудания?!
В 2005–2013 годах ученые провели масштабную исследовательскую работу на Балканах. И нашли! Нашли! При осмотре пашен обнаружили растение кирказон, произрастающее на этих полях вместе с пшеницей! Никто там не отделял зерна пшеницы от очень похожих зерен кирказона, домашний хлеб так и пекли! А зря — в этом кирказоне оказалось громадное количество аристолохиевой кислоты! Круг замкнулся! Нашлось и объяснение столь избирательному распространению болезни: кирказон растет только в очень сырой почве. Пашня в низинке, сыро — и кирказона полно! Пашня на возвышенности, посуше — вот его значительно меньше! Как вам история? Был бы тот бельгийский врач диализного центра менее внимательным и вдумчивым — так бы и до сих пор тайна балканской нефропатии не была раскрыта!
Глава 10Информированное согласие
«Кто предупрежден, тот и вооружен!»
Нам всем сегодня более или менее знаком этот термин — «информированное согласие». Перед оперативными вмешательствами, а теперь и перед некоторыми исследованиями пациенту дают вкладыш в историю болезни, где трафаретный текст гласит, что вам объяснили и предупредили, а вы поняли и согласились, в чем и подписались… Так или иначе, но на практике подписание этого документа остается чисто бюрократическим актом, призванным защитить врача, если что.
На самом деле информированное согласие должно защищать пациента, поэтому оно и называется не просто «согласие», а «информированное согласие». Сегодня этот термин лег в основу самой серьезной перестройки взаимоотношений врача и пациента за последние 50 лет.
Мы все живем еще в обществе, где взаимоотношения «врач — пациент» остаются патерналистскими. Врач говорит больному, какие обследования ему необходимы, какие таблетки принимать и как долго, что есть, что пить, какую операцию делать. Пациент благоговейно внимает и делает, что велел врач. Ну, или прямо противоположное. А то и пишет жалобу в Горздрав — в зависимости от того, верит он врачу или нет. Раньше практически все верили безоговорочно, сегодня такая вера во врача почти повсеместно утрачена. Но «свято место пусто не бывает», остается вера в интернет, в народную медицину, в рекламу и проч., и проч. Вот и кидает людей из стороны в сторону: прививки делать не буду, лучше ребенка к соседям отведу (у них дочка корью болеет, пусть и наш переболеет!), лекарства при гипертонии не нужны (есть же специальные браслеты!), а вот эрозию шейки матки обязательно надо выжигать, а камни желчного пузыря — растворять или удалять. Вообще — кто во что горазд…
Мы за последние десятилетия практически утратили то, что называлось «санпросветработа». Ведь в процессе лечения участвуют две стороны, и без ликвидации медицинской безграмотности населения дело не пойдет.
Медицинских передач и шоу — множество. Я много уже лет выступаю в качестве ведущего как на телевидении, так и на радио, постоянно даю интервью и комментарии. И ни разу мои передачи и комментарии не подвергались хоть какой-либо медицинской экспертизе! Ну, хорошо — я, приученный в Америке взвешивать каждое слово, там чуть отступишь от стандартов или протоколов — сразу под суд! А другие? Ведь даже в одной и той же медицинской программе, которую я веду лишь два дня в неделю, другие ведущие и приглашенные эксперты запросто говорят, что эрозия шейки матки ведет к раку, а анализ кала на дисбактериоз поможет в лечении отрыжки! Что полипы в носу перерастают в онкологию, а камни желчного пузыря надо всегда удалять профилактически. И так далее! Я не претендую быть самым умным. Но я каждый свой постулат, каждое слово могу обосновать кучей ссылок на проведенные работы и публикации, на международные признанные рекомендации. И точно знаю, что другие, когда говорят нечто, абсолютно отличное от моей информации, — нет!
Мы никогда не сможем успешно проводить профилактику и лечить болезни, если всерьез не займемся ликвидацией медицинской безграмотности населения. Недавно на медицинской секции съезда «Народного фронта» ко мне подошел участковый врач из Хабаровска и сказал: «Ну, хорошо, с медиками мы, может быть, так или иначе дело наладим, а как быть с другой стороной?!» И тем самым озвучил то, о чем говорить у нас вообще не принято.
Информированный пациент чувствует ответственность
за себя, более внимателен к здоровью
и проводимому лечению. Он живет дольше!
Все искренне считают, что надо реформировать медицину, отпускать на нее больше денег, делать ее более доступной, более передовой, и уверены, что дело только в этом. И никто, абсолютно никто не понимает роли населения, пациентов («другой стороны», по словам того участкового врача) в перестройке медицины на современный лад! Я всегда говорил: «У нас такая медицина, которая востребована нашим населением». Население хочет капельниц и полежать на обследовании в стационаре, хочет излечения от гриппа, ОРЗ и гипертонии, верит в хирургию и панически боится онкологии (ничего не делая, чтобы ее избежать), лелеет свои остеохондроз, грыжу позвоночника и простатит/цистит, требует КТ при головной боли и упорно считает, что кофе вреден, а водка помогает от простуды. Можно продолжать бесконечно. Ну, так вот вы все это и имеете: спрос рождает предложение! Врачей обучают примерно вот в таком же духе, далее все вместе разоряем нашу «бесплатную» медицину и очень ощутимо сползаем в сторону платной.
За рубежом давно поняли важность повышения медицинской грамотности населения. Любая серьезная медицинская ассоциация регулярно публикует адаптированные для понимания пациентов — не медиков! — рекомендации, что делать в тех или иных случаях. Это легко найти и этому можно верить. Дальше — больше: уже несколько лет медики в развитых странах пытаются отойти от «патерналистской» модели поведения. Пациент вырос из «коротких штанишек», ему теперь не указывают, что делать, а разговаривают, как с равным. Подробно объясняют ситуацию, намечают план действий, рассказывают все «за» и «против» того или иного обследования, полезные и побочные действия лекарств и принимают совместное решение.
Примеры:
> Вам 50 лет, и можно сделать анализ на ПСА (простат-специфический антиген), помогающий раннему выявлению рака простаты. Но при повышенных цифрах необходима будет биопсия, и если она обнаружит раковые клетки, вам будет предложено оперативное или радиационное лечение с большой частотой осложнений: импотенция или недержание мочи. Однако при наличии раковых клеток при биопсии возможно не вмешиваться, а лишь наблюдать — шанс, что рак будет активно развиваться, не так и велик. Опыт последних десятилетий показывает, что раннее выявление рака простаты в размерах популяции не увеличивает среднюю продолжительность жизни. Вместе с тем в каждом индивидуальном случае возможны различные варианты развития опухоли и ее метастазирования. Поэтому вы должны принять решение: готовы ли вы делать анализ на ПСА, понимая всю неопределенность его последствий, включая большие шансы осложнений при лечении, если что?
> Вам 45 лет, и можно сделать маммографию для раннего выявления рака молочной железы. Но вы должны понимать, что в вашем возрасте шанс получить ложноположительный результат очень высок. Определенные уплотнения на маммографии мы увидим у каждой третьей женщины, и лишь у 1 на 1000 это будет рак. А находка повлечет за собой биопсию, а то и операцию. У вас в роду ни у кого не было онкологии груди, вы не принимали гормонов-эстрогенов, не курите, кормили детей грудью? Возможно, лет через пять, после 50, в возрасте, когда информативность маммографии резко возрастает, мы вернемся к этому разговору. Но решение за вами — в вашем возрасте кривая случаев рака груди уже резко возрастает, и отсутствие факторов риска для этого не дает 100 %-ной гарантии, что вы здоровы.
Во Франции, например, такой подход к маммографии принят уже с этого года — не «по площадям», а по показаниям и решению пациентки.
У вас повышен холестерин до достаточно высоких цифр. Можно предложить вам профилактику инсультов с постоянным приемом специальных лекарств — статинов. Но вы не курите, у вас нормальное артериальное давление, нормальный уровень сахара, в роду не было ранних инфарктов. При этом «плохой» холестерин (холестерин низкой плотности) не превышает 5 (показатель, когда мы можем думать об агрессивной семейной гиперхолестеринемии). Если вы начнете принимать статины в такой ситуации, шанс, что они уберегут именно вас от инфаркта, достаточно низок. Подсчитано: для того чтобы предотвратить одну смерть от инфаркта миокарда, 1000 человек должны принимать статины пожизненно. А это и мышечные боли / слабость, и возможные осложнения на печень, и, слава Богу, ничтожно малый (но тем не менее имеющийся) риск развития катаракты. С другой стороны, нет никакой гарантии, что этим одним из 1000 не станете именно вы, тем более вы — мужского пола и слегка избыточного питания. Так что решение о профилактике — за вами!