4. Я замечаю, что не могу легко дышать. Делаю глубокие вдохи, чтобы убедиться в этом, что подтверждает трудности с дыханием.
3. Сердце начинает учащенно биться. Голова пустая, ноги дрожат, во рту сухо.
2. Интерпретация: я сейчас умру. Прямо здесь, в этот момент, внезапно.
1. Я чувствую всепоглощающий ужас. Делаю больше вдохов, чтобы убедиться, как все плохо.
Марк был заинтригован. Когда я нарисовала всю последовательность описываемых им событий в виде диаграммы, он наклонился вперед, чтобы рассмотреть внимательнее, хотя такая поза ограничивала движение грудной клетки. Шипение кислородной маски раздражало его, и он переместил ее с лица на макушку головы наподобие крошечного полицейского шлема на резинке. Он расставил все по пунктам и добавил детали, пока не убедился, что модель полностью соответствует тому, что он испытывает.
― Что вы об этом думаете? — спросила я. Он задумался. Затем взял лист и ручку и нарисовал стрелки, подчеркнув слово «ужас».
― Это порочный круг, — подытожил он. Абсолютно верно.
― Давайте на минуту задумаемся, — предложила я, — это действительно выглядит ужасно. Я не удивлена, что вы не можете оставаться в одиночестве. Сколько раз это происходило?
Вместе мы посчитали, что минимум три раза в час, а всего на протяжении последних пяти дней он бодрствовал около 20 часов в день (на ночь принимал дозу снотворного). Итого около 300 приступов, во время которых он был уверен в том, что умрет в ту же секунду. Как изнурительно...
― О’кей, — сказала я, продолжая размышлять. — Вы чувствовали себя на пороге смерти 300 раз за последние несколько дней, — он согласился. — Сколько раз вы действительно умерли?
Он уставился на меня и покачал головой.
― А сколько раз вас реанимировали? — спросила я.
Покачивая головой, он смотрел на меня с подозрением.
Было что-то неуместно смешное в кислородной маске у него на макушке.
― Может быть, вы уже умерли? — спросила я.
― Нет, точно нет.
― Так что вы теперь думаете о своем убеждении, что можете умереть в любую минуту? Вы были уверены в этом 300 раз, но приступ, обморок или смерть еще ни разу не наступили.
Повисло долгое молчание. Он глубоко вдохнул, затем медленно и спокойно выдохнул. Мы разговаривали уже 45 минут. Он не использовал кислородную маску. И даже не заметил этого. Время проверки теории.
― Наверное, самое время спросить, почему кислородная маска находится у вас на макушке, — сказала я.
Он вздрогнул, выронил лист бумаги, схватился за маску и стал быстро вдыхать, от ужаса широко раскрыв глаза. Я взяла диаграмму и спросила, на каком этапе порочного круга он сейчас. Он ткнул пальцем в «ужас», продолжая задыхаться. Я спросила, зачем ему сейчас кислородная маска, если он обходился без нее последние 30 минут и даже не заметил этого.
― Когда будешь готов, Марк, попробуй снять ее снова, — сказала я, глядя, как он пыхтит и интенсивно ругается с маской на лице. Постепенно движение его груди замедлилось. Он аккуратно снял маску с лица и стянул резинку с головы — теперь она была в его правой руке, а в левой — диаграмма. Он осторожно улыбнулся.
― Это паника, не так ли? — спросил он.
Бинго. Он абсолютно прав. Раскусил за раз.
Вместе мы поставили под сомнение его уверенность в том, что он может умереть в любой момент и рассмотрели другие варианты объяснения его ужасного опыта. Он вспомнил из школьного курса биологии о реакции «бей или беги», когда в кровь поступает адреналин, чтобы можно было справиться с любой угрозой, дыхание становится более глубоким, учащается сердцебиение, мышцы напрягаются и обогащаются кислородом, готовые в любой момент активизироваться и спасти нашу жизнь. Он провел параллель между своим настоящим состоянием и тем, когда его любимой футбольной команде назначили пенальти в решающий момент очень важной игры. Когда игрок ставит мяч на линию и отходит, чтобы сделать важный удар, он испытывает те же симптомы выброса адреналина: сухость во рту, заходящееся сердце, одышку, слабость в ногах и потные ладони... Хотя в этот момент мы описываем происходящее как волнение. Невесты в день бракосочетания тоже волнуются, но не боятся внезапно умереть на месте.
Мы начали корректировать диаграмму, чтобы Марк понял роль адреналина и чувства тревоги, приводившего к другим симптомам и его ошибочному, но вполне понятному предположению, что они представляют опасность.
1. Заметить, что я не могу свободно дышать. Я вдыхаю глубже, чтобы проверить это, и понимаю, что дышать действительно сложно.
Выброс адреналина в ответ на предполагаемую угрозу.
2. Адреналин вызывает учащенное сердцебиение, пустоту в голове, дрожь в ногах, сухость во рту.
3. Интерпретация: я сейчас умру. Прямо здесь, в этот момент, внезапно.
Альтернативное объяснение: это всплеск адреналина, который закончится через минуту.
4. Симптомы адреналинового скачка: паника с охватывающим ужасом. Вдохнуть еще несколько раз, чтобы понять, насколько все плохо.
Еще больше адреналина выделяется в ответ на предполагаемую серьезную угрозу.
Уровень адреналина падает, связанные с ним симптомы — учащенное сердцебиение и ужас — проходят.
Перед тем как уйти, я спросила Марка, сможет ли он объяснить схему своему отцу, дожидавшемуся в коридоре. И не мог бы он спровоцировать еще несколько приступов паники, чтобы проверить нашу гипотезу и добавить новые симптомы, которые мы могли пропустить. Он улыбнулся и согласился.
Так работает когнитивная терапия с паническими атаками. Эта модель обычно используется, когда в целом здоровые люди неверно истолковывают невинные физические ощущения, вызванные выбросом адреналина, но она так же актуальна и может быть невероятно полезной для тех, кто страдает реальной одышкой и чья зацикленность на симптомах не позволяет заниматься чем-либо еще, даже приятным. Мы снова все это проговорим с Марком, когда встретимся в следующий раз.
Два дня спустя мы снова смотрим на диаграмму и анализируем все, что происходило последние 48 часов. Как и ожидалось, теперь он понимает связь выброса адреналина и приступа тревоги. Легкая паника проявлялась только пять раз за это время, и один из эпизодов был вызван мыслями «о той классной медсестре». Чувство юмора возвращается. Хороший знак.
Удивительно, но работа с психикой может помочь избавиться от неприятных физических ощущений, таких как боль.
Марк по-прежнему считает, что еще не готов отправиться домой, но вспоминает об эпизоде с маской на голове и понимает, что не задыхался, когда мы рисовали диаграмму, потому что был полностью отвлечен. Мы составляем список отвлекающих факторов, которые он мог бы использовать в больнице, чтобы справиться с одышкой. Он соглашается применить их, чтобы узнать, сможет ли выбраться из своей палаты и дойти до лифта; и, возможно, спуститься в кафе-бар. Особенно, если та медсестра будет его сопровождающим.
Экспедиция к лифту прошла успешно. На следующий день Марк и физиотерапевт спускаются на лифте в кафе. Пациент так счастлив, что отсутствует на протяжении получаса, и отделение отправляет на его розыски поисковую группу. Затем он тепло одевается и идет в парк. А потом уезжает с приятелями в город на полдня.
В первый рабочий день после праздников я сразу же навещаю Марка. Он в приподнятом настроении: был в пабе с друзьями и чуть не подрался. Как? По-видимому, он использует другие техники отвлечения внимания, когда не в больнице, начиная от невинного разглядывания марок автомобилей до сосредоточенного изучения женских ног или оценки размера груди (что практически и стало причиной драки).
Марк вернулся домой. Мы продолжали встречаться для КПТ, и он справился с одышкой, используя техники отвлечения внимания. Это работало в течение трех месяцев, но без трансплантации легкого у него развилась другая легочная инфекция, из-за чего он вернулся в больницу.
В субботу мне позвонили из отделения и сказали, что Марк умираети не хочу ли я его увидеть. А он хочет этого? Да. Его родители там? Да. «Приходите и убедитесь, что мы ничего не пропустили», — сказали они.
Я была рада прийти. Любимый физиотерапевт Марка тоже пришла в свой выходной и была в палате вместе с его родителями и медсестрой. Все были мрачными, с красными глазами. Прощаться всегда тяжело.
― О, это вы, — поприветствовал он меня, лежа в позе эмбриона, опираясь на подушки, с кислородными трубками на носу. Он дышал очень быстро и мог произносить только одно или два слова за вдох. — Опять проворачиваете грязные штучки со своими дружками?
― Я здесь, чтобы узнать, нужна ли вам чашка приличного кофе, — ответила я.
Он ухмыльнулся и попросил родителей ненадолго покинуть комнату. Его сверкающие глаза бегали по комнате, бдительные и настороженные, но улыбка была искренней.
― Вы должны чертовски гордиться мной! — объявил он; его привычка ругаться все еще оставалась нетронутой.
― В самом деле? Почему это?
Я не буду плакать.
— Ну посмотрите на меня. Я умираю, мать вашу, но я, мать вашу, не паникую! — заявил он, обрадовавшись сказанному и позволив себе выругаться на смертном одре.
Улыбаясь друг другу со слезами на глазах (хорошо, возможно, я заплачу), мы оба понимали, что это был момент личного триумфа Марка. Он понимал, что умирает. Ему собирались дать лекарства от одышки, и он знал, что они усыпят его. Он уже сказал маме, что не может видеть, как она грустит, поэтому пусть лучше подождет снаружи, а отец будет рядом, пока он умирает.
Используя принципы КПТ всего несколько недель, Марк справился с болью, спланировал уход и, по его словам, не запаниковал. Он научился не бояться своего страха и до последнего героически сохранял душевное спокойствие.
У этой истории было продолжение. Команда отделения использовала диаграмму Марка, чтобы понять механизм его паники и обсуждать его с пациентом, вместо того чтобы давать ненужный кислород и делать его зависимым от поддержки. Группа по лечению муковисцидоза оценила пользу психологической помощи даже в самом конце жизни. Одна из медсестер прошла обучение на когнитивного терапевта и продолжила работу в трансформационной клинической службе, проводя новаторские исследования воздействия КПТ-помощи на людей с заболеваниями дыхательных путей. Одышка ужасна: КПТ помогает людям справиться со своим ужасом, вместо того чтобы позволять ему контролировать их.