Эта глава — уже не часть программы когнитивно-поведенческой терапии хронической бессонницы, а дополнительная информация, которая может оказаться полезной вам, вашим знакомым или родным (генетическая предрасположенность к бессоннице часто прослеживается у близких родственников!). Воспользуйтесь ею, если будет необходимо.
Вы уже знакомы с тем, что хроническая неорганическая бессонница поддерживается за счёт сформировавшихся условных отрицательных рефлексов, дезадаптивного поведения и негативного мышления. При этом первоначальная причина расстройства сна уже может давно перестать действовать на человека, а хроническая бессонница продолжает течь по своим законам как полностью самостоятельное заболевание. Медикаменты против такой бессонницы не очень эффективны, потому что не оказывают существенного влияния на факторы, поддерживающие нарушения сна.
Острая бессонница имеет те же диагностические критерии, что и хроническая: проблемы с засыпанием, нарушение поддержания сна или ранние пробуждения с невозможностью заснуть, которые отмечаются три и более ночей в неделю. Однако основное отличие острой бессонницы в том, что она длится недолго (до трёх месяцев) и по своим механизмам отличается от длительной, хронической. Острая бессонница — это результат сочетания предрасполагающих (тип личности) и провоцирующих (стресс, нарушение режима и т. д.) факторов. При этом ещё не успевают сформироваться поддерживающие факторы (отрицательные рефлексы и неправильное поведение), делающие бессонницу хронической. И это время важно не упустить, чтобы избежать длительного расстройства сна в перспективе.
Раньше считалось, что острая бессонница — это ситуация, при которой надо просто подождать: действие провоцирующего фактора (того же стресса) ослабнет — и сон нормализуется сам по себе. Но к норме сон возвращается лишь у части людей. Более того, выжидательная тактика существенно увеличивает риск развития хронической бессонницы. В вышедшей в 2018 году работе исследователи из медицинского университета Пенсильвании показали, что острая бессонница развивается у 25 % взрослых каждый год. Из них у каждого четвёртого формируется хроническая бессонница, главным образом из-за недостаточно эффективного или отсроченного лечения острого расстройства сна. Вы на своём опыте знаете, насколько сложно от неё избавиться! Логично, что проще устранить острую болезнь, чем дожидаться, пока она станет хронической, и потом долго и упорно с ней бороться.
Острая бессонница не должна игнорироваться! Она требует внимания и эффективного лечения. Какого?
Когнитивно-поведенческая терапия
На первом месте стоит всё та же когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-Б). Если после нервного стресса или погрешностей образа жизни у вас появилось расстройство сна, вы можете поступить так:
• уменьшить длительность пребывания в постели на 30 минут;
• установить чёткий постоянный режим пребывания в постели для будней и выходных;
• увеличить объём физической нагрузки минимум до 40–50 минут в день;
• исключить кофеин;
• практиковать релаксационные техники и упражнения каждый день;
• работать с возникающими негативными мыслями.
Через несколько дней, максимум через 2–3 недели ваш сон снова наладится.
Исследования показали, что проведение у пациентов с острой бессонницей однократной сессии КПТ-Б (60–70 минут) с последующей соответствующей корректировкой поведения и мышления позволило добиться устранения бессонницы в 60 % случаев. Среди тех, кто ничего не делал для восстановления сна, здоровый сон восстановился только у 15 %.
Бывают и более сложные ситуации. Например, болезнь или травма, которая долго не даёт спать по причине дискомфорта. Или продолжительный сильный стресс (например, проблемы на работе или в семейной жизни). В данных ситуациях не представляется возможным восстановить сон лишь при помощи когнитивно-поведенческой терапии. А иногда, например при частых перелётах со сменой часовых поясов, КПТ-Б вообще неприменима.
В этих случаях вполне можно рассмотреть ситуационное или курсовое применение препаратов со снотворным эффектом.
Фармакологическое лечение
В таблице ниже приведены основные препараты, которые могут применяться для лечения острой бессонницы (согласно Европейским рекомендациям по лечению бессонницы от 2017 года).
Основные классы препаратов, использующиеся для лечения бессонницы в Европе
Очевидно, что назначать снотворное и выбирать конкретный препарат должен врач. Мы опишем общие подходы к фармакологическому лечению острой бессонницы и рассмотрим несколько препаратов, применяемых в России. Это поможет вам лучше ориентироваться в назначениях врача.
Современная медицина всё больше вовлекает пациента в обсуждение процесса лечения и выбора оптимальных терапевтических подходов. Недаром существует законодательно закреплённая практика информированного согласия пациента на медицинские манипуляции. Скорее всего, вы уже много раз в жизни подписывали такие согласия. Но вдумчиво ли вы читали эти документы перед тем, как подписать? Ведь от этого порой могут зависеть ваше здоровье и благополучие. Будем считать дальнейший текст своеобразным информированным согласием на применение снотворных препаратов при острой бессоннице.
Успокаивающие препараты растительного происхождения
Первой линией лечения могут быть самые лёгкие безрецептурные средства: фитопрепараты или биологически активные добавки на основе валерианы, пустырника, мяты перечной, плодов боярышника, мелиссы, пассифлоры и других компонентов. Зачастую растительные компоненты в таких препаратах комбинируются с микроэлементами (магний, кальций) и витаминами группы B, которые также оказывают благоприятное воздействие на нервную систему. К этим препаратам не формируется физической зависимости.
Они обладают успокаивающим действием, но не дают чёткого снотворного эффекта. Нервная система успокаивается, человек становится более устойчивым к стрессу и меньше волнуется, а это в свою очередь способствует наступлению физиологического сна. Но не стоит рассчитывать на то, что вы их примете перед сном и тут же уснёте. Эффект от их приёма проявляется постепенно. Обычно успокаивающие препараты необходимо принимать курсом 2–4 недели, особенно в случае затянувшейся стрессовой ситуации. Отпускаются они в аптеке без рецепта. Но в любом случае рекомендуется внимательно прочитать инструкцию перед применением.
Препараты мелатонина
Острую бессонницу могут провоцировать циркадные нарушения. К ним относятся синдром смены часовых поясов (джетлаг), сменный график работы, синдром задержки фазы сна (совы). Интересно, что в индустриальном обществе достаточно часто отмечается так называемый социальный джетлаг. Это ситуация, когда человек в выходные дни встаёт на два и более часов позже, чем в рабочие. При этом в выходные дни он как бы перемещается на запад (встаёт позже), а в рабочие — на восток (встаёт раньше). Для описания этого состояния иногда ещё используется термин «бессонница выходного дня». Человек хорошо отсыпается утром в субботу до 10–11 часов и в связи с этим засыпает поздно в ночь с субботы на воскресенье. Он просыпается в 11–12 часов в воскресенье и не может заснуть в ночь на понедельник, а потом с большим трудом встаёт в 6–7 утра в начале рабочей недели.
При циркадных нарушениях хорошо помогают препараты мелатонина — искусственно синтезированного гормона сна. В России наиболее известен препарат мелатонина — мелаксен. Он эффективно настраивает биологические часы. При джетлаге назначается за 30 минут до предполагаемого засыпания по местному времени в день прилёта и в течение ещё трёх-четырёх дней.
При социальном джетлаге возможно применение мелаксена перед сном в воскресенье, а также ещё в понедельник-вторник.
При сменном графике работы препарат целесообразно принимать за полчаса-час до желаемого времени сна, даже если человек спит в необычное для сна время, то есть днём. Выраженные совы могут принимать мелатонин курсами по 1–2 месяца, что способствует более раннему засыпанию. Мелаксен продаётся без рецепта, но в любом случае необходимо прочитать инструкцию на предмет имеющихся противопоказаний.
В то же время стоит отметить, что мелатонин нецелесообразно принимать как классический снотворный препарат. Если у человека не нарушены циркадные ритмы и сохранена суточная продукция мелатонина, а бессонница вызвана другими причинами, то приём препарата не даст эффекта.
Транквилизаторы, Z-гипнотики и антигистаминные препараты
Переходим к препаратам, обладающим достаточно выраженным снотворным эффектом. Наиболее часто в отечественной практике применяются бензодиазепины (феназепам, триазолам, клоназепам и др.), Z-гипнотики (зопиклон, золпидем, залеплон) и антигистаминные препараты (доксиламин).
По силе снотворного эффекта данные препараты существенно не различаются, но у каждой группы имеется ряд особенностей. Основное преимущество бензодиазепиновых транквилизаторов — низкая цена. Однако авторы в своей практике их практически не назначают. Это объясняется тем, что по сравнению с Z-гипнотиками и антигистаминными препаратами у бензодиазепинов:
• больше суммарный риск различных побочных эффектов;
• больше остаточных эффектов на следующий день после приёма препарата;
• больше нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами;
• больше риск развития физической зависимости;
• большее отрицательное влияние на структуру сна.
Бензодиазепины отпускаются по рецепту.
Основное различие Z-гипнотиков внутри группы — время действия. Зопиклон (сомнол, имован) — восемь часов, золпидем (санвал, ивадал) — шесть часов, залеплон (соната) — четыре часа. В случае необходимости обеспечить полноценный восьмичасовой сон предпочтительнее назначать зопиклон. Он показан пациентам с нарушением засыпания и поддержания сна. Зопиклон можно применять ситуационно, короткими (3–5 дней) и более длительными курсами (2–3 недели).
Золпидем также может применяться при нарушениях засыпания и поддержания сна, но его целесообразно назначать в том случае, если на сон выделяется меньше времени (6–7 часов).
Залеплон показан пациентам с проблемами засыпания в связи с коротким периодом действия. Ещё этот препарат можно применять среди ночи, если до предполагаемого подъёма остается более четырёх часов. Залеплон можно использовать ситуационно в случае проблем с засыпанием при циркадных нарушениях сна, а также во время перелётов, которые длятся четыре часа и более.
Антигистаминный препарат доксиламин (донормил, реслип) достаточно широко применяется при острой бессоннице и имеет хороший профиль безопасности. Длительность действия доксиламина составляет 6–8 часов, в связи с чем он может назначаться пациентам с нарушением засыпания и поддержания сна. Обычно длительность приёма препарата от двух до пяти дней, но может быть увеличена врачом в случае необходимости. Доксиламин является единственным снотворным препаратом, который может применяться в любом триместре беременности. Препарат отпускается по рецепту врача.
Следует обратить внимание, что бензодиазепины, Z-гипнотики и антигистаминные препараты могут усугублять синдром обструктивного апноэ сна. Если вы громко храпите и/или окружающие отмечали у вас остановки дыхания во сне, то необходимо провести соответствующее обследование и уточнить диагноз или же воздержаться от применения данных групп препаратов.
Указанные группы препаратов ухудшают способность к вождению транспортных средств и работе с механизмами, поэтому в период лечения пациент должен воздерживаться от подобных видов деятельности.
Длительность непрерывного курса снотворных препаратов и транквилизаторов (за исключением мелатонина, который хоть фактически и не является снотворным, но часто автоматически причисляется к этой группе) должна быть минимальной. Нежелательно принимать их более четырёх недель, так как может сформироваться психологическая, а затем и физическая зависимость от препарата.
В ряде случаев при тянущейся стрессовой ситуации можно рассматривать методики прерывистого применения снотворных средств (это позволяет уменьшить риск развития лекарственной зависимости).
1. Лечение проводится стандартными курсами по 2–3 недели с последующим перерывом на 2–3 недели.
2. Во время перерыва основной упор делается на немедикаментозное лечение бессонницы.
1. Ограничение приёма снотворного (8–10 таблеток в месяц).
2. Препараты должны приниматься только в те ночи, когда беспокоит особенно тяжёлая бессонница.
1. Ограничение приёма снотворного (три таблетки в течение недели).
2. В воскресенье пациент должен определить три ночи в течение следующей недели, когда возможно применение снотворного.
3. Главными критериями выбора «лекарственной ночи» являются задачи и потребности следующего дня.
4. Пациент может, но не обязан принимать таблетку в «медикаментозную» ночь.
5. В остальные ночи приём снотворного строго запрещен.
Достаточно частое заблуждение относительно приёма снотворного заключается в том, что пациент начинает уменьшать дозу препарата, но увеличивать частоту приёма. Лучше раз в три дня выпить полную дозу снотворного и хорошо выспаться, чем ежедневно принимать по четвертинке или половинке таблетки и не достигать лечебного эффекта. Именно частый приём формирует сначала психологическую, а потом и физическую зависимость от снотворного.
Антидепрессанты и антипсихотики
Тяжёлая артиллерия, включающая антидепрессанты со снотворным эффектом и антипсихотики (нейролептики), применяется в случае острой бессонницы, являющейся симптомом психических расстройств (депрессия, биполярное расстройство, шизофрения и т. д.). В ряде случаев эти препараты могут применяться при бессоннице соматического генеза (например, при болевом синдроме) или при тянущихся тяжёлых стрессовых ситуациях. В большинстве случаев эти препараты являются второй линией лечения и назначаются в случае отсутствия эффекта от применения классических снотворных средств или транквилизаторов. Антидепрессанты и антипсихотики отпускаются по рецепту и должны использоваться по строгим медицинским показаниям.
В заключение выделим основные моменты. На этапе острой бессонницы важно не допустить, чтобы она стала хронической. Необходимо ввести в образ жизни элементы когнитивно-поведенческой терапии бессонницы. Сюда входят методика ограничения сна, методика контроля раздражителя, рекомендации по образу жизни и гигиене сна, коррекция негативных убеждений, релаксационные техники — всё то, о чём подробно рассказывалось в этой книге. Медикаментозная терапия также вполне возможна при острой бессоннице, и с её назначением не стоит затягивать. Но выбор конкретного препарата и тактику приёма необходимо обсудить с врачом.