Боль в животе имеет широкий диапазон ощущений — от вполне переносимого дискомфорта до выраженных болей.
Боль в виде отдельных схваток — колик — характерна для полых органов: желудка, кишечника, желчного пузыря.
Болевое ощущение начинается с активации болевых рецепторов — НОЦИЦЕПТОРОВ. Они располагаются у нас по всему телу: в коже, слизистых оболочках, мышцах, суставах, надкостнице и во внутренних органах. Ноцирецепторы полимодальны, то есть могут активироваться разными стимулами: механическими (удар, порез, укол, щипок), термическими (высокие и низкие температуры), химическими (медиаторы боли). Вещества, которые образуются на месте повреждения или воспаления, такие как брадикинин[19], гистамин, серотонин и простагландины[20], либо напрямую активируют болевые рецепторы, либо влияют на порог чувствительности к другим стимулам.
Мы снова вернемся к работе нервных окончаний, о которой уже говорили ранее. Иннервация ЖКТ осуществляется благодаря парасимпатическим и симпатическим нервам, которые передают информацию через афферентные (чувствительные) и эфферентные (двигательные) волокна. Информация от кишечника по афферентным нервным волокнам блуждающего нерва или нервных окончаний спинного мозга поступает в продолговатый мозг и зрительные бугры (таламус). Из продолговатого мозга возбуждение передается в лимбическую систему и передние отделы коры головного мозга, а из таламуса — в соматосенсорную кору, где и происходит осознание болевого ощущения.
Высшая нервная деятельность может оказывать влияние на восприятие боли. Психологические особенности, уровень образования и даже условия, при которых возникло какое-то повреждение, являются факторами, влияющими на наше восприятие ощущения боли.
Сильное эмоциональное возбуждение снижает порог болевой чувствительности, а депрессия и подавленное состояние значительно повышают его.
Несмотря на то что и кожа, и органы брюшной полости имеют одинаковые ноцирецепторы, они реагируют на различные болевые импульсы.
Так, основные стимулы, на которые реагируют чувствительные рецепторы в стенках кишечника, — растяжение или напряжение. Нервные окончания, отвечающие за боль в полых органах (желчный пузырь, желудок, кишка), локализируются в мышечном слое стенки органа.
Слизистая оболочка в ЖКТ не имеет нервных окончаний, поэтому мы и не чувствуем дискомфорта при воспалении слизистой оболочки желудка (гастрит), кишечника (колит), при начальных стадиях опухолей.
В паренхиматозных органах боль возникает при увеличении размера органа, так как в этом случае растягивается капсула, в которой находится орган. Но если затрагивается не только слизистая оболочка, то мы чувствуем боль и при воспалении, и при нарушении кровоснабжения (ишемии) органа.
Если бы ЖКТ был так прост, как о нем думают, то мы бы закончили разговор о боли, но как вы уже успели понять, наша пищеварительная система — сложная штука.
Функциональная абдоминальная боль
Боль можно сравнить с автомобильной сигнализацией. Сигнализация может сработать, если автомобиль повредили, и как раз эти типы боли мы разобрали выше. Но сигнализация также может сработать, если рядом с нашим автомобилем просто проехал другой автомобиль. Тогда говорят о том, что сигнализация слишком чувствительна. В отношении боли данный феномен именуется висцеральной гиперчувствительностью, знакомой вам по предыдущим главам. Кроме того, сигнализация порой срабатывает на ровном месте, когда ничего не произошло, но в работе системы произошла ошибка. Подобные сбои в работе сигнальной системы нашего организма называются функциональной абдоминальной болью.
Рассмотрим их подробнее.
Синдром функциональной абдоминальной боли (СФАБ) характеризуется постоянной или повторяющейся изнурительной болью в животе в течение как минимум 6 месяцев, сопровождается снижением физической активности и не имеет связи с конкретными физиологическими факторами (прием пищи, менструальный цикл, акт дефекации).
Механизм возникновения СФАБ уникален и не до конца изучен. Боль в таких случаях обусловлена усиленным восприятием нормальных висцеральных импульсов нашей ЦНС. То есть наши внутренние органы постоянно отправляют в кору головного мозга сигналы — отчеты о своем функционировании, и в норме мы эти сигналы не ощущаем. Но если в ЦНС по каким-либо причинам произошел сбой, то она начинает воспринимать обычные сигналы от внутренних органов как чрезмерно сильные и интерпретирует их как боль.
СФАБ часто возникает по мере того, как расстройства ЖКТ приобретают хронический характер, а испытываемая боль (в корковых центрах) все больше зависит от воздействия ЦНС, на что, в свою очередь, влияют психосоциальные факторы. На самом деле, при функциональной боли нарушения со стороны ЖКТ могут быть незначительными или отсутствовать вовсе: фактически имеет место аномальное восприятие нормальной функции органа. Следовательно, в то время как боль испытывается в животе, характер и интенсивность боли регулируются в основном когнитивными и эмоциональными центрами. Боль и есть, и нет одновременно.
Вегетативная нервная система
Как такое может быть? Хроническая боль представляет собой многофакторное — сенсорное, эмоциональное и когнитивное — переживание, которое возникает на различных уровнях нервной системы.
На самом деле восприятие боли можно объяснить двумя альтернативными сценариями. В одном из них первичные механочувствительные рецепторы кишечника реагируют на различные стимулы, проводя передачу с повышенной частотой возбуждения, что ЦНС интерпретирует как боль. Согласно второму сценарию, верно функционирующие афферентные нервные окончания передают точные сигналы, которые неадекватно интерпретируются в центрах их обработки в спинном и головном мозге, что и рождает восприятие боли. Первый сценарий отражает периферический компонент восприятия боли, а второй — центральный компонент. Недавно было высказано предположение, что симптоматическая тревога теснее связана с ощущениями боли, чем общая тревога.
И эта конструкция также была исследована при функциональных желудочно-кишечных расстройствах, включая боль в животе.
Боль и висцеральная гиперчувствительность
Теперь мы поговорим про тот тип боли, который возникает, когда «сигнализация» нашего организма слишком чувствительна к незначительным раздражителям. Подумаешь, проехала мимо машина, а сигнализация уже вовсю сообщает нам об угрозе.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что длительный стресс облегчает восприятие боли и повышает чувствительность болевых путей, что приводит к циклу прямой связи, способствующему развитию хронических висцеральных болей.
Находясь в стрессовом состоянии, люди становятся более чувствительными к внезапной боли, появление которой провоцирует возникновение тревоги по поводу своего здоровья, а тревога, в свою очередь, лишь усиливает боль.
Можно назвать это замкнутым кругом, в котором стресс и боль неминуемо связаны.
Естественные, не связанные с патологией растяжение и сокращение органов ЖКТ в норме не вызывают боли.
Изменение чувствительности в ответ на физиологические раздражители определяется как висцеральная гиперчувствительность. Механические раздражители, такие как повышение давления или увеличение объема при повышенной висцеральной чувствительности воспринимаются как слишком интенсивные и проявляются дискомфортом или болью.
Клиническими проявлениями висцеральной гиперчувствительности являются аллодиния и гипералгезия.
Гипералгезия — боль, не соответствующая по интенсивности силе вызывающего ее стимула.
Например, растяжение кишечника газами. В норме у каждого из нас в кишечнике образуется газ, стенки кишечника растягивают и сокращаются для продвижения газа к выходу. Растяжение кишечника газами не должно вызывать болезненных ощущений, но у людей с гипералгезией такое растяжение вызывает боль.
Аллодиния — боль, возникающая в ответ на раздражители, обычно ее не вызывающие. Например, обычное сокращение желудка в ответ на прием пищи или кишечника может вызывать боль.
Висцеральная гиперчувствительность и синдром раздраженного кишечника
Фактически состояние висцеральной гиперчувствительности представляет собой многофакторный процесс, который может возникать как в пределах периферической нервной системы, так и на уровне функции центральной нервной системы.
Глава 14Вздутие живота и повышенное газообразованиеГлава, в которой вы узнаете, что пукать — это нормально
Вынуждена тебя расстроить, дорогой читатель, газы хоть и побочный и весьма неприятный, но абсолютно нормальный продукт нашего пищеварения. В обычном состоянии в ЖКТ содержится относительно небольшое количество газов. Они попадают в кишечник во время еды, а также образуются в результате химических реакций, деятельности бактерий, поступают в результате обмена газов к тканях.
Куда они деваются? Часть газов используется бактериями, часть всасывается в кровь, а часть выделяется через прямую кишку и при отрыжке.
Восхищаюсь любопытными учеными, которые в результате исследований смогли установить, что здоровые взрослые выделяют газы от 10 до 20 раз в день, а средний суточный объем выделяемого газа составляет около 1500 мл. И самая глобальная проблема гастроэнтерологов состоит в том, чтоб определить: имеется ли у пациента избыточное газообразование или его кишка обладает повышенной чувствительностью к нормальному объему газа? Почему это важно? Потому что подход к терапии этих состояний различный.
Механизмы газообразования В ЖКТ
Газы в основном образуются из двух источников: проглоченного воздуха и бактериальной ферментации углеводов в толстой кишке, в результате которой выделяется углекислый газ и метан. В основном газ распределен в трех отделах ЖКТ: желудке, тонком и толстом кишечнике. Избыточный газ из одного отдела перемещается с помощью перистальтики в другой и в итоге выводится через задний проход. Кишечные газы на 99 % состоят из азота, кислорода, углекислого газа, водорода и метана.