В желудке обычно содержится небольшое количество газа — примерно 10–20 мл. В вертикальном положении газ образует пузырь на дне желудка, а вот в положении лежа на спине он образует тонкую пленку, выстилающую переднюю стенку желудка. Как бы это ни было парадоксально, но дном называется верхняя часть желудка. Газ сам по себе не образуется в желудке (только при приеме антацидов), а попадает при заглатывании, выходит при отрыжке или же дальше следует по всем отделам ЖКТ до прямой кишки.
Газообразование в желудке
В тонком кишечнике в норме содержится такое же количество газа, как в желудке — всего 10–20 мл — который в виде маленьких пузырьков равномерно распределен по всей его длине. Газ из тонкой кишки или диффузно проникает в кровь, или перемещается в толстую кишку. Увеличение продукции газа микрофлорой тонкого кишечника возникает при СИНДРОМЕ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА (СИБР).
В толстом кишечнике обычно содержится от 50 до 100 мл газа. А вот объем производимого газа зависит от количества сбраживаемых углеводов, которые туда поступают, и состава его микрофлоры. В толстой кишке выделяющие газ микроорганизмы сбраживают остатки углеводистой пищи, высвобождая углекислый газ, водород, метан, а также другие газы в малых количествах.
Бо́льшую часть водорода потребляют микроорганизмы: ацетогены, сульфатредуцирующие организмы и метаногены. Ацетогены потребляют водород и углекислый газ для синтеза короткоцепочечных жирных кислот. Сульфатредуцирующие микроорганизмы используют водород для восстановления сульфата до сульфида. Метаногены используют водород для восстановления углекислого газа до метана. Большее количество метана образуется у людей, страдающих запорами. Существует предположение, что замедление перистальтики кишечника обусловливает образование метана кишечными бактериями, что, в свою очередь, способствует еще большему замедлению моторики кишки.
Когда углеводы приводят к метеоризму?
Некоторые углеводы не полностью всасываются в тонком кишечнике и практически в непереваренном виде поступают в толстую кишку, где бактерии с удовольствием начинают их перерабатывать. К таким углеводам относится лактоза, содержащаяся в молочных продуктах, фруктоза, сорбитол, трегалоза, альфа-галактозилололигосахариды, рафиноза, стахиоза, вербаскоза. Последние три в большом количестве содержатся в овощах семейства крестоцветных (капуста, брокколи, цветная капуста, брюссельская капуста, репа, брюква), бобовых (фасоль, чечевица, соя, горох), макаронах и цельнозерновых. Фруктоза, как вы уже догадались, содержится во фруктах, главным образом ей богаты яблоки, груши. Особенно большое количество фруктозы содержится в кукурузном сиропе, который часто используют в качестве подсластителя. Сорбитол — это натуральный сахар, который содержится преимущественно в косточковых фруктах (персики, сливы, абрикосы).
Примерно две трети взрослого населения во всем мире плохо усваивает молочный сахар — лактозу — из-за генетически запрограммированного снижения синтеза лактазы (лактазная недостаточность). Также это состояние называется непереносимостью лактозы.
Что происходит с организмом человека, который при лактазной недостаточности выпьет молока? Если у человека есть генетическая предрасположенность к непереносимости лактозы, то во взрослом возрасте (возраст может варьироваться) в его тонком кишечнике постепенно снижается количество фермента лактазы, который расщепляет молочный сахар до глюкозы и галактозы. Молочный сахар из молока при попадании в тонкую кишку не может расщепиться полностью на более простые составляющие и тогда в нерасщепленном виде поступает в толстую кишку. А там многочисленная кишечная микробиота бесконечно рада такому подарку, потому что для нее молочный сахар — это еда, и она начинает расщеплять его с образованием углекислого газа, воды и короткоцепочечных жирных кислот. Короткоцепочечные жирные кислоты очень полезны для кишечного эпителия. То есть кишечному эпителию хорошо, бактериям хорошо, а вот человеку — плохо. Потому что углекислый газ вызывает вздутие живота, вода способствует диарее, и наш герой стремглав спешит в уборную.
Часть сложных углеводов, которые содержатся в пшенице, овсе, картофеле и кукурузе, не всасываются в тонком кишечнике. Белый рис и мука из него содержат крахмал, это единственный сложный углевод, который практически полностью усваивается нашим организмом.
В основном газы, образующиеся в кишечнике, не имеют запаха. В меньшем количестве образуются другие газы, которые обладают неприятным запахом. Чем больше концентрация сероводорода и метана, тем он интенсивнее.
За образование неприятного запаха отвечают бактерии, обитающие в толстой кишке. Состав кишечной микрофлоры у каждого индивидуален и сильно варьируется у разных людей. Стандартизировать состав кишечной микрофлоры пока не представляется возможным ввиду большого разнообразия. Формирование микрофлоры зависит от множества факторов: начиная от условий окружающей среды в раннем возрасте и заканчивая приемом антибиотиков и нашими пищевыми привычками. Многочисленные научные исследования показали, что преобладание растительной пищи в рационе способствует микробному разнообразию.
Если средняя частота выделения газов составляет около 10–20 раз в сутки, то при высоком содержании в рационе газообразующих углеводов газы могут выделяться в 2–3 раза чаще.
Помимо состава пищи, за количество образующегося газа отвечают микроорганизмы. В норме в тонкой кишке живет гораздо меньше обитателей, чем в толстой. СИБР в тонкой кишке приводит к увеличению количества микроорганизмов. При развитии этого синдрома там поселяются преимущественно грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, отличительной чертой которых является способность ферментировать углеводы с образованием газа.
СИБР возникает из-за нарушения кишечной моторики. Его клиническими проявлениями являются вздутие и растяжение живота, болезненные ощущения, избыточное отхождение газов.
Вздутие живота
Вздутие живота можно описать как ощущение повышенного давления в брюшной полости, порой сопровождающееся видимым увеличение живота в объеме. Вздутие живота обычно развивается после еды или к концу дня и проходит после ночного сна.
Вздутие, которое не сопровождается образованием большого количества газов и при этом характеризуется возникновением неприятных ощущений в кишечнике, называется функциональным. Функциональное вздутие может быть вызвано повышенной чувствительностью петель кишечника к незначительному объему газа или нарушением транзита газа, даже если его количество является нормальным.
Увеличение живота в объеме и распирание может возникать из-за нарушения абдоминально-торакального рефлекса. В норме, когда мы поели, брюшной полости требуется увеличение объема. Для этого диафрагма расслабляется и приподнимается, мышцы передней брюшной стенки сокращаются, расширяется грудная клетка, для того чтобы компенсировать подъем диафрагмы вверх и сохранить жизненную емкость легких. У пациентов с функциональными заболеваниями ЖКТ может нарушаться этот слаженный механизм и возникать увеличение живота в объеме, в результате чего создается ощущение вздутия.
Глава 15Диарея«Сядьте, дети, в круг скорее, речь пойдет о диарее…»
Знаете, с каким симптомом гастроэнтерологу разобраться сложнее всего? Наверное, вы уже догадались, что это — диарея. Диарея может сопутствовать множеству различных заболеваний.
Что такое диарея?
В кишечнике происходит всасывание воды, электролитов и питательных веществ. Ежедневно с пищей человек употребляет около 2 л воды. Объем всей жидкости вместе с пищеварительными соками (желудочный сок, желчь, сок поджелудочной железы) составляет около 7 л. 70–80 % всасываются в тонкой кишке. В толстую кишку поступает 1–2 л, и из этого объема 90 % всасывается, и лишь 100–200 мл теряется с калом. Нарушение этих процессов и увеличение объема испражнений называется диареей. Суточный объем стула зависит от количества потребляемой клетчатки. В норме масса стула составляет 200 г/сутки, большое количество клетчатки в рационе увеличивает массу до 500 г/сутки. Клинически диареей считается превышение массы стула более 250 г/сутки. Важно отметить, что под диареей понимают не изменение консистенции стула или количества дефекаций за сутки, а именно увеличение объема стула. Частую дефекацию при общей массе стула меньше 250 г нередко называют диареей, хотя правильнее называть это псевдодиареей или гипердефекацией. Гипердефекация характерна для синдрома раздраженного кишечника — одного из самых распространенных гастроэнтерологических заболеваний.
Виды диареи
В нормальном стуле содержание воды составляет обычно 60–85 %, а при диарее гораздо больше. Водно-электролитный баланс нарушается из-за того, что вода и электролиты активно поступают в просвет кишки (такое бывает при секреторной диарее), или же вода, наоборот, задерживается в просвете кишки осмотически активными веществами (при осмотической диарее). К осмотически активным веществам можно отнести продукты, неполностью подвергшиеся перевариванию (преимущественно углеводы), сорбитол, солевые слабительные, содержащие магний и фосфор, антациды. Они задерживают всасывание воды в кишечнике, тем самым увеличивая объем каловых масс. В подавляющем большинстве случаев при диарее присутствует как секреторный, так и осмотический механизм.
Для аутоиммунных заболеваний кишечника, таких как язвенный колит или болезнь Крона, кишечных инфекций, патологический эффект которых вызван токсинами (дизентерия, сальмонеллез, клостридиоз), ишемического колита характерна экссудативная диарея. При этом виде диареи объем стула небольшой, но часто присутствует слизь и кровь в кале.
Так же большую роль играет моторика ЖКТ, при нарушении которой возникает дискинетическая (или моторная) диарея. Поскольку вода всасывается по мере продвижения химуса по кишечнику, при ускорении двигательной активности (