SOAP — это способ, которым каждый студент-медик, медсестра и многие другие практикующие врачи учатся организовывать свое общение с пациентом. Электронные медицинские записи построены вокруг SOAP.
Сначала определяется главная жалоба пациента — то, что беспокоит его. Врач задает дополнительные вопросы, записывает субъективную информацию, сообщаемую пациентом.
Объективность заключается в том, что практикующий врач наблюдает больного, используя результаты его лабораторных анализов и осмотр. Хотя разница между субъективным и объективным не озвучивается, большинство докторов придают большее значение решению конкретной задачи, чем субъективному — тому, что беспокоит пациента.
Врач формулирует проблему и ставит диагноз, который обычно соответствует определенному коду или представляет собой набор медицинских терминов. Это необходимо не только для того, чтобы классифицировать пациентов, благодаря этому формируются категории, по которым врачи получают зарплату и отслеживают результаты терапии. Таким образом, это имеет важное значение для средств к существованию системы здравоохранения и самого врача.
Наконец, план — это то, что мы намерены делать в отношении диагноза, будь то выполнение лечения, предоставление консультаций или дальнейшее наблюдение и тестирование. Медработников учат, что последовательность действий должна согласовываться с оценкой состояния пациента и при идеальных обстоятельствах, как минимум, с объективной частью терапии, а в идеале — и с ее субъективной частью.
Записи SOAP — это то, как мы организуем весь процесс лечения и последующее наблюдение. Большинство обращений, независимо от жалоб пациента, заканчиваются тем, что он выйдет из кабинета, вписанный в рамки SOAP, который скрыт от пациента; и даже если больной знает, что врач указал в жалобах и диагнозе, его редко спрашивают, точно ли все записано. Мы придаем значения тому, что люди знают коды диагнозов, описания и планы. Хорошее взаимодействие на приеме у врача возникает, когда больному рассказывают о его состоянии, и объясняют план лечения в ненаучных терминах, и советуются с ним при принятии клинических решений. Этот процесс называется «совместным принятием решений», и он почти повсеместно считается важнейшим способом лечении хронических болезней, но на практике это редко осуществляется. Врачи по-разному сообщают об оценке ситуации и планах своим пациентам, и обычно любое обсуждение SOAP делается просто для проформы.
Процесс SOAP происходит десятки тысяч раз каждый день по всему миру; по его сценарию строится прием и он является двигателем медицинского лечения. Записи формулируются вокруг набора предположений, основанных на взглядах современной медицины, исследованиях и практике. SOAP концентрируется на болезнях, а не на исцелении. Именно так наука диагностирует заболевания и связывает их с лечением. Оценочная часть SOAP соотносится с плановой и определяет, будет ли терапия оценена как доказательная или нет. Что, в свою очередь, определяет способ проведения исследований, например, выбор пациентов для клинического изучения. И ограничивает выбор средств, разрешенных в здравоохранении, и направляет науку на поиски препаратов и процедур. Поскольку SOAP использует биомедицинскую и биохимическую парадигмы, оно часто опускает остальные сферы исцеления пациентов. Концепция са-лютогенеза — процесса исцеления — это концепция, которую я и другие подхватили от Аарона Антоновского, который впервые придумал этот термин в 1970-х годах. Салютогенез редко используется на приеме у врача: доктора сосредотачиваются на процессе болезни и на том, как противодействовать этому. Неудивительно, что большинство их методов не целостны, не ориентированы на человека и упускают большую часть исцеления. Поэтому мы, врачи, всегда должны вписывать их в SOAP! В нашей профессии это называется «тиранией основной жалобы» — и она мешает нам двигаться дальше.
Выполнение SOAP при каждом посещении пациента важно для диагностики и лечения заболеваний, но если мы хотим соотнести терапию с исцелением всего человека, нам нужно больше средств, чем те, которыми располагает SOAP. Нам нужен подход, посвященный конкретно исцелению. Для того, чтобы сбалансировать стандартную медицинскую практику с патогенезом, я дополняю процесс SOAP записями HOPE. HOPE расшифровывается как практика и окружающая среда, ориентированная на исцеление, оно затрагивает физические, поведенческие, социально-эмоциональные и ментально-духовные сферы, таким образом используя 80 % того, как происходит исцеление. Она включает в себя набор вопросов, призванных помочь человеку определить и проложить уникальный путь к здоровью. Вопросы HOPE исследуют влияние исцеления на человека и стремятся использовать знания доказательной медицины для повышения эффективности этой деятельности. Человек уже интуитивно обнаружил эту связь и верит в подход HOPE, основываясь на данных исследований. Интуиция и наука не могут существовать отдельно друг от друга: соединение этих различных способов познания мира увеличивает пользу лечебных процедур и исцеляющей способности человека. Это вызывает осмысленную реакцию, вселяет надежду и помогает пациентам избежать ситуации, в которую попал Тревор.
Сначала врач определяет главную жалобу пациента, то, что беспокоит его больше всего.
Рассказ другого пациента, Мэнди, иллюстрирует то, как SOAP и HOPE совместно открывают путь к интегративному здоровью и исцелению.
Сорокапятилетняя Мэнди не должна была иметь проблем с ведением домашнего хозяйства, но сейчас это стало выше ее сил. Еще до аварии она ухаживала за двумя мальчиками-подростками, девятилетней дочерью, мужем, который много работал, и при этом сама трудилась неполный рабочий день. Ее жизнь состояла из жонглирования графиками детей, питанием, домашними делами, телефонными звонками и социальной жизнью. Не было времени на заботу о себе. Пятнадцать лет она работала в полную силу, но затем случилась, как ей казалось, небольшая автомобильная авария, вследствие которой у нее была хлыстовая травма шеи и разрыв связок правого плеча. Она долго выздоравливала и следовала всем инструкциям, включая физиотерапию и противовоспалительные средства. Но боль никуда не уходила и стала хронической, появилась скованность шеи и постоянные неприятные ощущения в плече и правой руке. Началось пятнадцатилетнее путешествие с нейропатической болью.
За этот период у Мэнди было диагностировано множество сопутствующих состояний от депрессии, тревоги до ПТСР и невроза. Она продолжала стараться поддерживать как можно более здоровый образ жизни: заниматься спортом, физиотерапией, хорошо питаться и развивать отношения с друзьями и семьей. Как и многим другим пациентам с хронической болью, это было трудно для нее. Большинство ее встреч с медицинскими работниками приводили к тому, что ей назначали больше лекарств. В какой-то момент она принимала более пяти препаратов, включая опиоидный Оксиконтин, к которому она начала испытывать привыкание. Боль разгоралась, когда она пыталась ослабить ее. В конце концов с помощью стационарного лечения ей удалось отказаться от Оксиконтина, и она начала принимать другие средства, меньше вызывающие зависимость, такие как Нейронтин и Лирика, они частично улучшили ее невропатические боли и приступы рыданий. «Предупреждаю вас, Док, я плачу, — сказала она в свой первый визит ко мне, и у нее на глаза уже навернулись слезы. — Иногда я просто реву без причины, извините». Я ждал, пока она придет в себя.
Каждый день она испытывала сильную боль, интенсивность которой оценивала в диапазоне от пяти до семи по десятибалльной шкале. Она сопровождалась спазмами и скованностью в шее и правом плече. За пятнадцать лет она пользовалась многими другими методами, кроме лекарств: регулярная физиотерапия, инъекции стероидов, а также электрические стимуляторы и психотерапия, — все из традиционных клиник или по рекомендации лечащего врача. Как и Тревор, она вошла в параллельный мир комплементарной и альтернативной медицины, обратившись к хиропрактикам, иглотерапевтам, травникам, гомеопатам и психофизическим методам. Все они, казалось, немного помогали, некоторые даже больше, чем другие, но временно. Мэнди обнаружила, что горячие ванны и медитации снимали боль лучше всего, когда у нее хватало времени этим заниматься. Сон никогда не помогал, она поздно ложилась из-за мальчиков, которые долго делали домашнее задание, кроме того, боль не ослабевала и ночью, она часто просыпалась и не чувствовала себя отдохнувшей. Иногда Мэнди просто шла в ванную и плакала.
Она пришла ко мне, потому что услышала, что я могу помочь ей усилить ее способность к исцелению. Мэнди слышала про мой подход, и что я работаю над интеграцией моего метода с ее обычным медицинским лечением. Поэтому мы организовали визит HOPE и начали обсуждать масштабы исцеления в ее жизни. Мы написали список вариантов, которые, как наука показывает, помогают людям с хронической болью выздоравливать. Я задал ей следующие вопросы:
1. Что подарило ей наибольшую радость и благополучие в жизни? Что было ее самым важным занятием?
2. Были ли у нее друзья и поддержка семьи — кто-нибудь, с кем можно плакать, кого она любит, кто будет лелеять и поддерживать ее?
КОМПОНЕНТЫ ЦЕЛОСТНОЙ СИСТЕМЫ ИСЦЕЛЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА В КОНЦЕПЦИИ НОРЕ
3. Каково было ее ежедневное поведение? Медицинское лечение? Ее образ жизни — диета, сон, физические упражнения? Что она делала, чтобы расслабиться?
4. Каков был ее дом — физическая среда, в которой она проводила большую часть своего времени? Было ли у нее специальное место, чтобы сбежать от каждодневных обязанностей и забот?
Это основные вопросы, которые я задаю пациентам во время оценки HOPE, используя диаграмму, подобную той, которую вы здесь видите. Мэнди и я сделали карту, чтобы помочь ей сориентироваться на пути исцеления, показывая сферы и их элементы, которые мы будем исследовать. Если приложить терпение и упорство, HOPE часто может изменить траекторию болезни и восстановить благополучие — даже если, как при хронической болезни, вылечить ее невозможно.