3) появление ацетона в моче – ацетонурия;
4) прогрессирование нефропатии (изменений со стороны почек);
5) прогрессирование сосудистых изменений на глазном дне – ретинопатий;
6) гинекологические осложнения.
Во всех этих случаях необходима незамедлительная госпитализация в эндокринологическое отделение или в отделение патологии беременности.
В случае благополучного течения беременности показана повторная госпитализация на 20 неделе беременности.
Исследования при повторной госпитализации:
1) масса тела ежедневно;
2) артериальное давление ежедневно;
3) глюкоза крови 4–6 раз в сутки ежедневно;
4) глюкозурический профиль или определение сахара в моче (3 порции) ежедневно;
5) ацетон мочи ежедневно;
6) гормональное обследование – эстрадиол, пролактин крови 1 раз в неделю;
7) акушерский осмотр не реже 2 раз в неделю.
Потребность в инсулине во время беременности
В первом триместре наблюдается склонность к гипогликемии, поэтому суточная доза инсулина уменьшается на 4–6 ЕД. Во втором триместре доза инсулина увеличивается в связи со склонностью к кетозу, обусловленной функцией плацентарных гормонов и повышенным липолизом. Начиная с 35-36-й недели, потребность в инсулине уменьшается из-за гиперинсулинемии плода, наблюдаются более стабильные показатели гликемии в течение суток. Особое внимание следует обращать на внезапное уменьшение потребности в инсулине в поздние сроки беременности, так как это свидетельствует о несостоятельности плаценты и представляет угрозу для жизни плода.
Необходимо помнить, что все беременные женщины, страдающие сахарным диабетом, могут рассчитывать на благополучный исход беременности только при лечении адекватными дозами инсулина.
При инсулиннезависимом сахарном диабете на весь период беременности следует отменить сахаропонижающие таблетированные препараты и назначить инсулинотерапию. При впервые установленном диагнозе сахарного диабета во время беременности также необходима инсулинотерапия.
Беременным женщинам с нарушением толерантности к углеводам, помимо диеты с исключением рафинированных, легкоусвояемых углеводов, целесообразно введение небольших доз инсулина (по 4–6 ЕД) перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин).Методика инсулинотерапии во время беременности
Независимо от типа сахарного диабета оптимальным вариантом является назначение инсулина короткого действия перед завтраком, обедом и ужином, а в 21–22 ч – введение инсулина средней продолжительности для стабилизации гликемии в ночные часы. При распределении дозы учитывается потребность в инсулине в дневные часы (2/3 суточной дозы) и в ночное время (оставшаяся одна третья часть). Соотношение инсулина короткого действия и пролонгированного в суточной дозе варьирует от 3:1 до 4:1 в зависимости от колебаний сахара крови в течение суток. Оптимальные величины колеблются в пределах от 4,5–5,0 до 8,5–9,0 ммоль/л в течение всего периода беременности.
Сроки и способ родоразрешения. Поступление в родильный дом желательно не позже чем за 1–2 недели до предполагаемого срока рождения ребенка. В случае наличия осложнений беременности показана более ранняя госпитализация. Время и способ родоразрешения определяет врач-гинеколог.
В день родов утром вводится инсулин короткого действия и дается завтрак с достаточным содержанием углеводов (рисовая или манная каша, фруктовый сок, хлеб). Во время родов внутривенно вводится 5 %-ный раствор глюкозы с инсулином с поддержанием уровня гликемии в пределах 6–8 ммоль/л. Контроль над уровнем глюкозы в крови осуществляется каждый час.
Показания к медикаментозному родоразрешению:
1) поздний токсикоз беременности, плохо поддающийся лечению;
2) нарастающее многоводие;
3) частые гипогликемии у беременной женщины;
4) отхождение околоплодных вод.
Показания к проведению планового кесарева сечения:
1) поперечное и косое положение плода;
2) тазовое предлежание плода;
3) узкий таз;
4) крупный плод;
5) первые роды у женщины старше 30–35 лет.
Показания к экстренному родоразрешению путем кесарева сечения:
1) прогрессирование диабетической ретинопатии с повторными свежими кровоизлияниями;
2) нарастание недостаточности функции почек;
3) нарушение жизнедеятельности плода;
4) кровотечение, обусловленное предлежанием или отслойкой плаценты.
Период новорожденности. В первый день после родов вводится примерно 1/2-2/3 дозы инсулина, которую получала больная до беременности. Во время пребывания в родильном доме доза подбирается до необходимой. В случае благополучного состояния новорожденного и матери ребенка доставляют для кормления грудью через 24 ч. До кормления мать должна поесть, чтобы избежать опасности гипогликемии.Уход за новорожденным
У детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, асфиксия встречается в 3 раза чаще и протекает тяжелее, а смертность в 10 раз выше, чем у новорожденных от здоровых матерей.
В результате изменений (ателектаза и гиалиноза мембран) легких часты дыхательные нарушения, к которым присоединяются сердечные и сосудистые нарушения.
В случаях асфиксии (удушья) неотложным является: отсасывание слизи из дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, иногда в сочетании с гипербарической оксигенацией.
Для профилактики развития ателектаза легких и респираторных нарушений необходимо вводить внутримышечно гидрокортизон с целью образовать сурфактант в легких (это вещество, без которого легкие ребенка не могут выполнять свою функцию) в течение первых 4–5 дней жизни. Кроме того, глюкокортикоиды предотвращают развитие падения сахара крови у новорожденного – гипогликемии. При угрозе внутричерепного кровоизлияния необходимо назначение 1 %-ного раствора викасола. Если у ребенка сахар крови низкий (1,6 ммоль/л), то вводится капельно внутривенно глюкоза из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела сначала в виде 20 %-ного, а затем в виде 10 %-ного раствора до повышения сахара крови до 2,5 ммоль/л. При гликемии 2,0 ммоль/л и выше глюкоза назначается через рот в виде 10 %-ного раствора по 1–2 ч. л. каждый час. Для предупреждения отека мозга вводится мочегонный препарат лазикс в сочетании с 5 %-ным раствором ацетата калия. При подозрении на внутриутробную инфекцию показаны антибиотики широкого спектра действия.
С первого дня жизни ребенок получает водный 10 %-ный раствор глюкозы через каждые 2–3 ч и грудное молоко из расчета 60 мл на 1 кг массы тела (первые 48 ч – через 2 ч, с третьих суток – через 3 ч).
После выписки из родильного дома дети должны находиться под систематическим наблюдением педиатра, а для детей, рожденных в асфиксии, необходимо наблюдение и невропатолога.
В системе организации лечебно-профилактической помощи женщинам, больным сахарным диабетом, и их детям можно выделить 4 этапа.
I этап – обучение самоконтролю и эффективная диспансеризация женщин детородного возраста, страдающих сахарным диабетом, с целью профилактики осложнений и достижения полной клинико-метаболической компенсации заболевания. Беременность обязательно должна планироваться. Условием благополучного течения и исхода беременности является длительная (не менее 1 года) компенсация диабета до наступления беременности.
II этап – тщательный контроль над течением диабета и беременности. Своевременная госпитализация для коррекции дозы инсулина, перевод на 4-кратное введение инсулина. На значение только высокоочищенных препаратов. Предупреждение гипогликемических состояний и кетоацидоза.
III этап – своевременное определение сроков и метода родоразрешения. Стабилизация уровня гликемии во время родов, соответствующий уход за новорожденным.
IV этап – диспансерное наблюдение за детьми больных сахарным диабетом женщин с целью профилактики заболевания у ребенка.II. Инсулинома
Инсулинома – это опухоль β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, секретирующая избыточное количество инсулина, что проявляется гипогликемическим симптомокомплексом.
Инсулинсекретирующая опухоль может встречаться во всех возрастных группах: от новорожденных до престарелых; однако чаще она поражает наиболее трудоспособных – от 30 до 55 лет. Среди общего числа больных дети составляют около 5 %.
Клинические проявления инсулиномы связаны с ее гормональной активностью. Повышенная выработка инсулина является основным патогенетическим механизмом, от которого зависит весь симптомокомплекс заболевания. Постоянная секреция инсулина, не подчиняясь физиологическим механизмам, регулирующим обмен глюкозы в организме, приводит к развитию гипогликемии. Глюкоза крови необходима для нормальной жизнедеятельности всех органов и тканей, особенно мозга, кора которого использует ее более интенсивно, чем все другие органы. На функцию мозга расходуется примерно 20 % всей глюкозы, поступающей в организм. Особая чувствительность мозга к гипогликемии объясняется тем фактом, что в противоположность почти всем тканям организма мозг не имеет запасов углеводов и не способен использовать в качестве энергетического источника циркулирующие свободные жирные кислоты. При прекращении поступления в кору больших полушарий глюкозы на 5–7 мин в ее клетках происходят необратимые изменения, при этом гибнут наиболее дифференцированные элементы коры головного мозга.
При снижении уровня глюкозы до гипогликемии включаются механизмы, направленные на гликогенолиз, глюконеогенез, мобилизацию свободных жирных кислот, кетогенез. В этих механизмах участвуют в основном 4 гормона – норадреналин, глюкагон, кортизол и гормон роста. По-видимому, только первый из них вызывает клинические проявления. Если реакция на гипогликемию выбросом норадреналина наступает быстро, то у больного появляются слабость, тремор (дрожь), учащение числа сердечных сокращений, потливость, беспокойство и чувство голода; симптомы со стороны центральной нервной системы включают головокружение, головную боль, двоение в глазах, нарушение поведения, потерю сознания. Когда гипогликемия развивается постепенно, то превалируют изменения, связанные с центральной нервной системой, а реактивная (на норадреналин) фаза может отсутствовать.