Вычисление рисков повседневной жизни
Пожилые люди сталкиваются с опасностью еще до того, как проснутся: сердечные приступы (острые инфаркты миокарда) случаются чаще и бывают гораздо серьезнее в предрассветные часы[411]. После пробуждения главная опасность для пожилого человека — падение. В США несколько миллионов случайных падений становятся причиной кровоподтеков и сломанных костей — и более 36 000 смертей. Среди жертв падений непропорционально велика доля людей старше 70 лет, причем чаще всего они падают не во время подъема или спуска по лестнице, а просто теряют равновесие или спотыкаются о край ковра[412]. Добравшись до кухни, вы сталкиваетесь с опасностями, связанными с едой, от сальмонеллы в плохо прожаренной яичнице до остатков пестицидов в чае (очень слабое, но для тех, кто пьет не экологически чистый чай, ежедневное воздействие)[413].
Утренняя поездка на работу тоже связана с риском — обледеневшая дорога или проехавший на красный свет водитель-наркоман. В стенах вашего офиса может прятаться старая асбестовая изоляция, а неисправный кондиционер становится рассадником бактерии легионеллы. Коллеги могут заразить вас сезонным гриппом или (как происходило в 2020–2021, 2009, 1968 и 1957 гг.) новым вирусом, вызывающим пандемию. У вас может развиться острая аллергическая реакция на орехи, случайно попавшие в шоколадный батончик, где согласно этикетке их быть не должно. В сезон торнадо в Техасе или Оклахоме по возвращении с работы можно найти на месте своего дома руины, а если вы живете в Балтиморе, вас не может не беспокоить тот факт, что уровень убийств в городе на порядок выше, чем в Лос-Анджелесе, известном своими бандами[414]. А поскольку лекарства производятся в основном в других странах (как правило, их привозят из Китая и Индии), в аптеке может не оказаться нужного вам препарата из-за того, что партию некачественного товара изъяли из продажи[415].
Подробные данные об уровне смертности среди людей разного возраста и пола показывают, как меняются с возрастом причины (а значит, и страхи) смертельных болезней. Последние статистические данные свидетельствуют, что среди мужчин в Англии и Уэльсе в возрасте от 50 до 80 лет преобладают сердечные болезни, а среди женщин наибольшие опасения вызывает рак груди, приблизительно с 35 до 65 лет, а затем главной причиной смерти для них становится рак легких. В последнее время болезнь Альцгеймера сменила сердечно-сосудистые заболевания в качестве главной причины смерти людей обоего пола после 80 лет[416].
Вычисление повседневных рисков кажется делом сложным. Как сравнить риск смерти от необычно тяжелого сезонного гриппа с риском смертельной травмы во время катания на байдарке или на снегоходе в выходные или риск частых перелетов через Тихий океан с риском каждый день есть выращенный в Калифорнии салат, который может быть заражен кишечной палочкой? Пересчитывать на определенное число людей (тысячу, миллион) в исследуемой популяции? На единицу опасного вещества, на единицу времени воздействия или на единицу концентрации в окружающей среде?
Совершенно очевидно, что мы не сможем найти единую меру для оценки смертей, травм, экономических потерь (которые могут отличаться на порядки в разных обществах) и хронической боли (которую точно вообще невозможно измерить). Но неизбежность смерти дает нам универсальный, окончательный и неоспоримый численный показатель, который можно использовать для оценки риска. Самый простой и очевидный способ сделать важные выводы — использовать стандартный общий знаменатель и сравнить смертность на 100 000 человек в год. Если взять статистику по США (последние подробные данные были опубликованы за 2017 г.), откроется удивительная картина[417].
Убийства отнимают почти столько же жизней, как и лейкемия (6 и 7,2), что свидетельствует как о достижениях в лечении этой болезни, так и о необычайно высоком уровне насилия в американском обществе. Случайные падения убивают почти столько же людей, сколько страшный рак поджелудочной железы с его коротким периодом дожития после постановки диагноза (11,2 и 13,5). В автомобильных авариях погибает в два раза больше людей (и что важно, гораздо более молодых), чем умирает от диабета (52,2 и 25,7), а случайное отравление ядовитыми веществами опаснее рака груди (19,9 и 13,1). Но эти сравнения используют один и тот же общий знаменатель (100 000 человек), не учитывая продолжительность воздействия данной причины смерти. Убийство может произойти и происходит в любое время дня и ночи, так что мы подвергаемся этому риску 24 часа в день 365 дней в году, но автомобильная авария (в том числе та, в которой гибнут пешеходы) возможна, лишь когда кто-то управляет автомобилем, а большинство американцев проводят за рулем лишь около часа в день.
Таким образом, было бы разумнее в качестве общего знаменателя также использовать время, в течение которого люди подвергаются тому или иному риску, и сравнивать количество смертей на одного человека и на час воздействия опасности — то есть учитывать время, когда человек вольно или невольно подвергается конкретному риску. Этот подход был впервые использован Чонси Старром в 1969 г. при оценке общественной выгоды и технологических рисков, и я по-прежнему предпочитаю его другой распространенной единице измерения риска — микроморту[418]. Это величина риска, при котором вероятность смерти равна одной миллионной. Она применима к конкретному воздействию, к одному году, одному дню, хирургической операции, полету на самолете или в пересчете на расстояние — но все эти разные общие знаменатели затрудняют сравнение.
Показатель общей смертности (на 1000 человек) отслеживается во всем мире как для всего населения в целом, так и с разбивкой для разных полов и возрастных групп[419]. Общая смертность сильно зависит от среднего возраста населения. В 2019 г. этот показатель в среднем по миру составлял 7,6/1000, причем уровень смертности в Кении (несмотря на более низкие стандарты питания и здравоохранения) был в два с лишним раза ниже, чем в Германии (5,4 и 11,3), потому что медианный возраст в Кении — 20 лет, а в Германии в два с лишним раза больше — 47 лет. Доступны также данные о смертности от конкретных болезней — в США на сердечно-сосудистые заболевания приходится четверть всех смертей (2,5/1000), а на онкологию — пятая часть (2/1000). Мы знаем также смертность от травм (около 1,4 от падений и 1,1 от аварий на транспорте, 0,7 от столкновения с животными и всего 0,03 от случайного отравления) и природных катастроф[420].
В качестве общего знаменателя для общей смертности, а также смертности от хронических заболеваний и природных катастроф, таких как землетрясения и извержения вулканов, которые могут произойти в любой момент, берется один год (8766 часов при учете високосных лет). Чтобы вычислить риск для таких обычных действий, как вождение автомобиля или полет на самолете, мы должны сначала оценить долю населения, совершающего эти действия, а затем среднее время воздействия этих рисков. Та же последовательность используется при вычислении риска погибнуть от урагана или торнадо: циклоны не приходят каждый день и не обрушиваются на всю страну.
Вычислить базовый уровень, то есть риск общей смертности для всего населения или с разбивкой по полу и возрасту, достаточно легко. В 2019 г. общая смертность (приблизительные данные) в богатых (развитых) странах составляла в среднем 10/1000, от 8,7 для Северной Америки до 10,7 для Японии и 11,1 для Европы. Уровень ежегодной смертности 10/1000 (1000 человек умирают в течение 8766 × 1000 часов) соответствует показателю 0,000001, или 1 × 10–6 человек в час. На сердечно-сосудистые заболевания, главную причину смерти в богатых странах, приходится примерно треть смертей (3 × 10–7). Риск, который несет с собой сезонный грипп, на порядок ниже (обычно около 2 × 10–8, максимум 3 × 10–8), а даже в стране с таким высоким уровнем насилия, как Соединенные Штаты, риск убийства в последние годы составлял 7 × 10–9 в час, что в два раза меньше риска смерти от случайного падения (1,4 × 10–8). Но, как отмечалось выше, в последнем случае риск в высшей степени асимметричен — 3 × 10–7 для людей старше 85 лет и всего лишь 9 × 10–10 для тех, кому от 25 до 34 лет[421].
Выводы об общей смертности можно сформулировать иначе. В богатых странах риск естественной смерти составляет 1 человек на миллион за час; каждый час от сердечно-сосудистых заболеваний умирает 1 человек из 3 миллионов, а приблизительно 1 из 70 миллионов становится жертвой случайного падения. Это, вероятно, достаточно мало и поэтому не слишком заботит жителей этих стран. Естественно, для разных возрастов и людей разного пола риск будет отличаться. В Канаде общая смертность для обоих полов составляет 7,7/100, для молодых (20–24 года) мужчин — всего 0,8/1000, а для мужчин моего возраста (75–79 лет) — 35/1000, то есть в моей группе риск смерти составляет 4 × 10–6 на человека на каждый час жизни, что в четыре раза выше, чем для населения в целом[422].
Прежде чем приступить к оценке риска добровольных действий, необходимо рассказать об опасностях, связанных с пребыванием в больнице. Их невозможно избежать, поскольку госпитализации требуют многие состояния (кроме того, во всем мире растет популярность косметических операций), а интенсивный поток пациентов увеличивает вероятность врачебных ошибок. В 1999 г. первое исследование медицинских ошибок, которые можно было предотвратить, выявило, что в США каждый год их совершается от 44 000 до 98 000