• направления «третьей волны КПТ», или схема-терапия;
• диалектико-поведенческая терапия.
Все эти методы должны применяться под контролем психиатра на фоне медикаментозной терапии, если есть такая необходимость.
– Как вы считаете, если опустить вопросы этичности, замысел Профессора в теории мог бы помочь Кате примириться со своими обидчиками и простить их?
В целом прощение – важный шаг, который помогает примириться с ситуацией, отпустить прошлое. Но для этого не нужно встречаться с агрессором напрямую – эксперимент привел бы к ретравматизации и ухудшению ситуации. Отыгрывание конфликтной ситуации возможно, но это должно происходить в безопасных условиях, в рамках психотерапевтических методов: психодрама, написание писем, рескриптинги и другие.
Реальное столкновение с обидчиком возможно только после предварительной терапии, с проработкой травматических воспоминаний. Лишь в случае готовности пациентки к диалогу, если она будет чувствовать свою силу. Иначе это будет повторением паттерна, при котором он или она будет ощущать себя жертвой.
2. Паранойяльный синдром Степана:
– Насколько реалистично показан диагноз Степана в книге/сериале?
Паранойяльный синдром на примере Степана показан довольно реалистично. Герой зациклен на конкретной теме, фабуле бреда – на идее о «мертвом семени». Паранойяльный синдром бывает острым и хроническим. В первом случае он возникает приступообразно, словно некое озарение. Хронический паранойяльный синдром развивается постепенно. В этом случае человек активно борется за свои бредовые идеи. У Степана хронический паранойяльный синдром.
Но, в отличие от того, что можно наблюдать в жизни, Степан собран, способен к решению многоступенчатой задачи – он последовательно уничтожает собственных детей. Это требует высокого уровня организации. В реальности паранойяльный бред приводит к повторяющимся пустым действиям, например к сутяжничеству или ревности. Поведение таких людей часто предсказуемое.
Нередко паранойяльный синдром развивается в рамках шизофрении и сопровождается распадом личности – склонностью к сужению контактов, эмоциональной бедности, нарушениям мышления. У Степана таких признаков нет.
Кроме того, паранойяльный синдром редко сопряжен с идеями защиты общества от себя, как у Степана, – он пытается очистить мир от своего «дурного семени». Чаще встречается идея собственной защиты от внешней угрозы или защиты мира, если речь идет о бреде величия.
– Почему возникает паранойяльный бред?
Обычно паранойяльный бред развивается из сверхценных идей. Что это значит? Важная идея/занятие/интерес становится ключевой ценностью в жизни, человек фиксируется на ней, все больше подчиняя ей жизнь.
Паранойяльный синдром часто на фоне неблагополучного детства. Кроме того, большую роль играют конституциональные особенности – такие люди с ранних лет отличаются мнительностью, им трудно переживать неудачи, прощать, они легко проявляют недовольство, имеют сложности с ментализацией – истолковыванием чужого поведения. Дружественные и нейтральные проявления со стороны окружающих они воспринимают как враждебные.
Тем не менее благополучное окружение способно сгладить эти черты, а дисфункциональное – наоборот, обострить. В случае со Степаном произошло второе. Фабула бреда, скорее всего, продиктована именно детским опытом, усвоенным негативным отношением к себе. Его окружение повлияло на ощущение безопасности в целом, и на этой почве возникли и развились бредовые идеи.
В целом очень похоже, что за стремлением уничтожать свое потомство стоит желание разрушить себя. Одна из идей Зигмунда Фрейда гласит, что человеком движут две силы – «либидо» и «мортидо»: стремление к созиданию или разрушению. Вероятно, что движущая сила в жизни Степана – базис его расстройства – держится на стремлении разрушать себя.
Возможно, есть и третья составляющая расстройства – нарушения работы мозга, либо вследствие генетики, либо вследствие органических причин. Но в случае Степана это невозможно проверить.
– Можете ли вы привести реальные примеры пациентов с бредовыми идеями и их преступлениями?
В моей практике были пациенты, которые демонстрировали бредовые идеи, но они не совершали преступления. Например, пациентка из европейской столицы однажды решила, что ее компьютер взломали сотрудники местных спецслужб. Она уверяла, что еду отравили, и она перестала есть дома. У больной возникло психотическое состояние. Ее госпитализировали.
Один из самых известных примеров преступников с бредовыми расстройствами – Раскольников. Увлеченный теорией о разделении человечества на два типа, он демонстрирует признаки психического расстройства: ментизм – наплывы мыслей, не соответствующих ситуации; аутизация – закрытость от общества; высокая истощаемость; и резкая смена настроения. За свою бредовую идею он готов был бороться и в итоге убил человека.
Мы можем взять любого из известных серийных убийц и увидеть, что за их преступлениями стоят бредовые идеи.
– Как вам кажется, преступники с ментальными расстройствами заслуживают снисхождения общества?
Да, но многое зависит от типа личности и характера расстройства, а также от тяжести преступления. С одной стороны, ментальные расстройства – это не личный выбор человека, никто не выбирает себе болезнь. С другой стороны, есть разница между аффективным состоянием и проявлением определенного склада личности.
Тяжкие и особо тяжкие преступления чаще совершают представители «темной триады» – макиавеллизм, психопатия, нарциссизм. Эти люди склонны к жестокости, у них снижена способность к эмпатии, трудности с самоконтролем, но при этом действуют осознанно. Они совершают преступления не в измененном состоянии сознания. Эти люди заслуживают наказания, общество должно быть изолировано от них.
С другой стороны, в случае маниакальной фазы биполярного расстройства человек действительно может находиться в измененном состоянии. Это аффективное расстройство, личностно человек сохранен. Лечение даст результат – он будет безопасен для общества.
– Большинство маньяков психически нездоровы, но содержатся в колониях, а не в психоневрологических интернатах. Почему так происходит?
По той причине, которую я описала выше. Если речь идет об антисоциальном расстройстве со сниженной эмпатией – человек совершает преступление сознательно. В этом случае он должен нести уголовную ответственность. Преступник мог контролировать себя.
В кейсе, описанном психологом Бьюдженталем, педофил осознавал свои пристрастия, но искал возможности справиться с ними, не совершал преступлений. Он выбрал страдать, мучиться нереализованными желаниями.
Специалисты дискутируют о том, возможна ли терапия антисоциального расстройства. Пока эксперты сходятся в том, что только добровольное решение о терапии может дать плоды, но требует высокой мотивации.
До сих пор общество не придумало лучшего способа оградить себя от людей с антисоциальным расстройством, чем сажать их в тюрьмы. Можно работать с психозом, поддерживать состояние людей с шизофренией, но не с теми, кого принято называть психопатами.
Психиатры, работающие с серийными убийцами, описывают желание убивать или причинять боль как влечение, внутреннее напряжение, требующее разрядки. Как сильную зависимость, сильнее наркотической. Ради снятия напряжения человек идет убивать. Это первый этап.
На втором этапе происходит борьба мотивов между желанием убивать и страхом наказания, личность подчиняется охоте за жертвой. Влечение часто побеждает. Поэтому важно суровое наказание.
Хотя, если честно, большой вопрос, что страшнее: психиатрическая лечебница или тюрьма? У заключения есть срок, лечение же могут продлевать бесконечно. Только врач может принять решение, выписать человека или нет, опасен ли он для общества или нет. И это большая ответственность для специалиста – выписать пациента, совершившего преступление.
3. Эксперимент Профессора
– В реальности эксперимент Профессора не мог бы существовать по этическим соображениям. Но существует, к примеру, семейная терапия, в которую приходит пара, внутри которой каждый олицетворяет и обидчика, и жертву. Означает ли это, что возможно проработать травму, если попытаться понять своего обидчика и попытаться разглядеть в нем человека?
Да, терапия помогает прийти к прощению. Например, в экзистенциальном анализе говорится о том, что прощение важно для самого человека. Отпуская другого в его вине, он обретает покой.
Но при этом у человека должно быть право не прощать, если он не чувствует в себе готовности сделать это. Прощение против своей воли – это ретравматизация, повторное переживание состояния жертвы.
При этом прощать – не означает смириться со сделанным, не оправдание агрессора. Простить – значит отпустить чувство тяжести, освободиться от связи с другим человеком. Понимание может помочь, но оно не должно приводить к несправедливому отношению к себе. Насилие причиняет ущерб, отнимает что-то важное у человека в физическом или психическом смысле. Если простить означает забыть и сказать «ничего страшного», есть в этом некоторая несправедливость, правда? Ущерб должен быть признан, в идеальном варианте – возмещен.
Интервью предоставлено ООО «Окко».